相平 張然 劉建靜 李麗 劉軍(天津市血液中心，天津 300110)

近年來，隨著輸血醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，成分血用量呈 逐年上漲的趨勢，特別是單采血小板。 由于單采血小板具有純度高、白細胞殘留量低、同種免疫反應(yīng)少、臨床效果好等優(yōu)點[1]，廣泛應(yīng)用于臨床。 目前臨床所使用的單采血小板全部來自自愿無償獻血者，且單采血小板獻血者多數(shù)為固定獻血者[2-3]。 有研究表明[4]，捐獻單采血小板會引起獻血者鐵缺乏，且鐵缺乏率與捐獻機采的頻率有密切關(guān)系。 雖然獻血前會對獻血者的血紅蛋白(hemoglobin， Hb)進行檢測，但Hb不是反應(yīng)鐵缺乏的敏感指標，仍存在Hb 合格但鐵缺乏的獻血者[5]。 這些獻血者如不被及時發(fā)現(xiàn)而繼續(xù)獻血，將影響其身體健康，甚至發(fā)生缺鐵性貧血，導(dǎo)致獻血者流失[6]。 不過，也有學(xué)者研究指出反復(fù)捐獻單采血小板不會引起獻血者鐵缺乏[7]，Pehlic 等人[8]認為獻血者鐵蛋白在初始下降后，盡管持續(xù)獻血，血清鐵蛋白(serum ferritin， SF)水平仍可保持穩(wěn)定。 因此，長期固定捐獻單采血小板是否會引起獻血者儲存鐵含量降低以及相關(guān)的應(yīng)對措施，值得進一步研究和探討。 單采血小板獻血者的鐵營養(yǎng)狀況受到廣泛關(guān)注，現(xiàn)將國內(nèi)外的相關(guān)研究做一綜述。

1 影響單采血小板獻血者鐵營養(yǎng)狀況的原因

單采血小板是用血細胞分離機采集血液中的血小板成分，但此過程仍伴隨紅細胞的丟失。 單采血小板獻血者在捐獻過程中，每次會因為管路耗材內(nèi)殘留、血液檢測等原因，使獻血者丟失相當于80～100mL 全血[9]。 有研究表明[10]，1 次捐獻全血200～400 mL 大約可從獻血者體內(nèi)移除20～250 mg鐵。 Finch 等[11]的報道也證實，獻血會影響獻血者鐵儲備，每次獻472 mL 全血，男性損失大概236 mg 鐵，女性減少大概213 mg 鐵。 根據(jù)《獻血者健康檢查要求》(GB18467-2011)中規(guī)定單采血小板獻血間隔為≥2 周，每年捐獻次數(shù)≤24次。 如獻血者按照2 周的獻血間隔捐獻單采血小板，一年可以捐獻24 次，將損失約2 400 mL 全血，遠大于全血每年捐獻量[12]，存在鐵缺乏的風(fēng)險。 此外，有研究表明獻血者的自身行為和鐵代謝相關(guān)基因是影響首次獻血者鐵營養(yǎng)狀況的原因[13-14]。 有學(xué)者研究表明[15]，年齡、性別、Hb 的倒數(shù)和平均紅細胞血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration， MCHC)的倒數(shù)、紅細胞體積分布寬度變異系數(shù)(red cell volume distribution width-coefficient of variation， RDWCV)、獻血頻率與單采血小板獻血者缺鐵風(fēng)險相關(guān)，具有很高的預(yù)測缺鐵風(fēng)險的價值。 關(guān)注單采血小板獻血者鐵營養(yǎng)狀況，分析相關(guān)危險因素，及時發(fā)現(xiàn)鐵缺乏的獻血者并采取有效的關(guān)愛措施，既有利于保護獻血者身體健康，又有利于保障血液充足供應(yīng)。

2 鐵缺乏的危害

鐵是人體許多生理活動中不可缺少的元素，在呼吸作用、氧氣運輸、免疫調(diào)節(jié)和細胞分裂中發(fā)揮重要作用[16]。 鐵缺乏是指機體總鐵含量(total body iron，TBI)降低，鐵元素以血紅蛋白、肌紅蛋白及酶蛋白形式存在于紅細胞、肌肉及各種組織細胞內(nèi)，稱為功能鐵，以鐵蛋白和含鐵血黃素形式儲存于骨髓、肝脾等部位，稱為儲存鐵，鐵的吸收和利用率受鐵調(diào)素(hepcidin)的調(diào)節(jié)[17]。 鐵是組成Hb 的重要成分，人體大部分的鐵存在于紅細胞中，約占總鐵含量的70% ～80%[18]。 因此，當機體內(nèi)儲存鐵減少時，最先影響紅細胞的生成，進而導(dǎo)致貧血。 鐵缺乏進一步發(fā)展，會還導(dǎo)致機體易疲勞、運動耐受性受損、認知功能障礙、異食癖、不寧腿綜合征等，危害身體健康[19-20]。 鐵缺乏包括三個階段:第一階段為鐵減少期(iron depletion， ID)，此期間體內(nèi)儲存鐵減少或消失，但尚未影響紅細胞生成，血清鐵(serum iron， SI)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferrin saturation， TS)正常；第二階段為紅細胞生成缺鐵期(iron deficient erythropoiesis， IDE)，此期間紅細胞生成所需的鐵供應(yīng)不足，儲存鐵消失，SI 和TS 下降，但尚未出現(xiàn)明顯貧血；第三階段為缺鐵性貧血期(iron deficiency anemia， IDA)，此期間出現(xiàn)小細胞低色素性貧血[21]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)認為缺鐵性貧血是世界上最常見的營養(yǎng)缺乏癥，全球約30%的人出現(xiàn)鐵缺乏，約20%的人口患有缺鐵性貧血，尤其是兒童和育齡期、妊娠期女性更為常見[22-23]。 目前捐獻血小板前只檢測血常規(guī)，不檢測鐵代謝相關(guān)項目，處于IDA 期的捐獻者較容易篩查被排除，然而僅通過檢測Hb、紅細胞計數(shù)(red blood cell count， RBC)、紅細胞壓積(hematocrit， HCT)等血常規(guī)項目，不易發(fā)現(xiàn)處于ID 和IDE 兩期的獻血者，出現(xiàn)非貧血性鐵缺乏(iron deficiency without anemia，IDWA)[24]。 獻血者鐵缺乏狀態(tài)如果沒有及時發(fā)現(xiàn)，鐵元素得不到有效補充而繼續(xù)獻血，體內(nèi)的儲存鐵就會逐漸消耗，出現(xiàn)鐵的負平衡，發(fā)生IDWA 進而發(fā)展成缺鐵性貧血，獻血者會因此延期甚至放棄獻血，導(dǎo)致固定獻血者的流失。 因此，IDWA 需要及時診斷和治療。 2017 年美國血庫協(xié)會(American Association of Blood Banks， AABB)提出，對包括所有獻血者或缺鐵性高風(fēng)險獻血者(包括頻繁獻血者、青少年、育齡期女性等)進行鐵蛋白檢測，監(jiān)測、治理和預(yù)防獻血者鐵缺乏[25]。 我國《血站技術(shù)操作規(guī)程(2019 版)》也明確提出[26]“各血站應(yīng)當制定獻血者關(guān)愛策略，注意關(guān)注單采血小板固定獻血者以及相關(guān)重點人群的鐵蛋白代謝等有關(guān)指標?！?/p>

3 獻血者體內(nèi)鐵含量的檢測方法

國內(nèi)外許多研究開始關(guān)注獻血者鐵缺乏，但是由于對鐵缺乏的定義以及對鐵存儲的評價指標和標準不盡相同，各地獻血者的人群結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣也存在差異，因此獻血者鐵缺乏率也不盡相同。 美國心肺血液研究院(National Heart，Lung， and Blood Institute， NHLBI) 資助的RISE 研究(Retrovirus Epidemiology Donor Study-ⅡDonor Iron Status Evaluation) 結(jié)果顯示[27]，初次獻血者鐵缺乏發(fā)生率分別為女性24.7%和男性2.5%，而近2/3(66.1%)女性和近半數(shù)(48.7%)男性定期獻血者鐵缺乏，這還不包括Hb 低于獻血標準的獻血者。 Spencer 等[24]的研究發(fā)現(xiàn)處于低Hb 濃度的單采血小板獻血者鐵缺乏比例高達50%。 王靜[28]等人的研究中，100位單采血小板獻血者檢測出20 位鐵缺乏者，鐵缺乏比率為20%。 只有全面掌握我國獻血者鐵代謝的基線情況，才能制定和采取有的放矢的預(yù)防和管理措施。 目前我國國內(nèi)相關(guān)研究或因調(diào)查樣本較小，或因檢測方法缺乏標化，尚不足以具有獻血者鐵管理實踐的指導(dǎo)意義，需要進一步開展大規(guī)模獻血者鐵代謝現(xiàn)狀的調(diào)查[29]。

鐵缺乏的實驗室檢查指標有很多，主要有全血細胞分析，包括Hb、RBC、Hct、平均紅細胞容積(mean corpuscular volume， MCV)和MCHC 等；鐵代謝指標，如SI、SF、總鐵結(jié)合力(total iron binding capacity，TIBC)、未飽和鐵結(jié)合力(unsaturated iron binding capacity， UIBC)和TS、血清可溶性鐵蛋白受體(serum soluable transferrin receptor， sTFR)等；骨髓穿刺鐵染色，觀察紅系增生情況和含鐵血黃素，骨髓穿刺系有創(chuàng)檢查，不適合獻血者。 單純依靠獻血前的血常規(guī)檢測，不能有效反映獻血者體內(nèi)鐵營養(yǎng)狀態(tài)。 SI 和SF 被認為是評估機體鐵營養(yǎng)狀態(tài)最方便、最實用的指標[30]。 SI 可反映獻血者體內(nèi)游離鐵的含量。 SF 是人體內(nèi)最主要的儲鐵蛋白，其主要功能是貯存并調(diào)節(jié)血清鐵的水平，同時也能反映機體內(nèi)鐵儲存量和鐵營養(yǎng)狀態(tài)[31]。 WHO 發(fā)布的《血清鐵蛋白濃度用于評估人群鐵營養(yǎng)狀況和鐵缺乏》報告中指出，人體的鐵儲備主要以SF 形式存在，在無炎癥或感染的健康人群中，SF＜15 μg/L 被診斷為ID，且SF 濃度與體內(nèi)儲鐵總量正相關(guān)[32]。第九版《診斷學(xué)》中[33]將SF 的正常值界定為男性(15～200)μg/L，女性(12～150)μg/L。 目前國內(nèi)外關(guān)于獻血人群的鐵缺乏診斷尚無統(tǒng)一標準，需要大規(guī)模地對獻血人群進行調(diào)查研究。 缺鐵早期，體內(nèi)鐵儲存量降低，可導(dǎo)致SF 水平下降，此時Hb 可能還未出現(xiàn)降低，如果及時采取補鐵措施，可降低對身體的不利影響。 Chinigi 等人[34]的研究也支持SF 的篩查對于定期參與血小板捐獻的獻血者是必要的。 sTFR 表達于細胞膜表面，sTFR 的水平反映了細胞對鐵的需求，在評價機體缺鐵方面出現(xiàn)雖不及SF 變化早，但特異性較強，不受炎癥反應(yīng)的影響[31，35]。 此外，網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量(reticulocyte hemoglobin content， CHr)可作為篩查診斷早期鐵缺乏的一項新的靈敏特異指標，但由于不同人群CHr 診斷鐵缺乏的臨界值不一樣，尚沒有應(yīng)用到獻血者人群中[36-37]。

4 獻血者鐵缺乏的應(yīng)對措施

采供血機構(gòu)的職責(zé)一是為臨床提供安全、充足的血液供應(yīng)，二是保障獻血者身體健康。 目前普遍認為，長期固定獻血者存在鐵缺乏的風(fēng)險，采供血機構(gòu)有必要對獻血者鐵營養(yǎng)狀況進行監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)鐵缺乏并采取有效的措施[38]。預(yù)防獻血者鐵缺乏的措施主要有以下幾個方面。

4.1 開展鐵缺乏監(jiān)測相關(guān)項目 檢測鐵代謝的指標有很多，目前認為SI、SF 是最方便、最可靠的檢測項目[39]。 SF 可反映體內(nèi)儲存鐵的水平，而且檢測靈活方便，獻血者接受度高。 O'Meara 等[40]報道自2004 年開始瑞士Basel 輸血中心對每名獻血者均常規(guī)檢測SF，獻血者愿意接受該項檢測，并且依據(jù)SF 水平優(yōu)化獻血者管理，減少缺鐵性貧血的發(fā)生。Goldman 等人[41]的研究表明，在加拿大為全國獻血者實行SF 檢測和發(fā)放隨訪信件，費用約4 美元，血液中心能夠承擔(dān)相應(yīng)成本，具有可行性。 Adu 等[42]人的研究表明，約四分之一的獻血者在獻血后出現(xiàn)鐵缺乏，應(yīng)開展SF 和紅細胞指數(shù)預(yù)測功能的研究。 由此可見，血液機構(gòu)開展大規(guī)模SF 檢測是可行且必要的。 而且已有研究表明[43]，固定獻血者屬于低危獻血者，采供血機構(gòu)通過檢測SF、提供補鐵療法保留固定獻血者的成本遠低于招募新獻血者。 因此，采供血機構(gòu)開展鐵缺乏監(jiān)測，預(yù)防獻血者鐵缺乏，具有十分重要的意義和現(xiàn)實基礎(chǔ)。

4.2 缺鐵的健康宣教 通常人們認為，單采血小板采集的是血小板成分，對紅細胞影響較小，不會導(dǎo)致獻血者鐵缺乏。在奧地利[44]，只有8%的內(nèi)科和家庭醫(yī)生認為獻血是鐵缺乏的潛在原因，對獻血和鐵缺乏的認識不足。 越來越多的研究表明，獻血可能導(dǎo)致醫(yī)源性鐵缺乏[45]。 AABB 要求要加強對獻血后鐵缺乏宣傳教育材料的收集，包括補充鐵的好處，補鐵劑的種類和服用劑量等，對特定的捐獻亞組進行個體化的建議[25]。 Goldman 等[41]人的研究指出，獻血前所有獻血者均發(fā)給宣傳冊，告知獻血可能引發(fā)鐵缺乏及補鐵的必要性。獻血后只通知低水平SF 檢測結(jié)果的獻血者，不主動提供鐵劑，是否補鐵如何補鐵建議咨詢醫(yī)生，6 個月內(nèi)不主動招募其獻血，獻血者主動獻血也不拒絕，對于SF 正常的獻血者不通知結(jié)果。 結(jié)果未接到通知、原SF 正常的獻血者鐵代謝指標惡化，而接到通知、原SF 低的獻血者鐵代謝指標得以改善。隨著時代不斷發(fā)展，缺鐵健康宣教可以借助多種新媒體形式，并取得良好的效果。 Hasan 等[46]人對382 名因血紅蛋白低而推遲獻血的獻血者進行研究，對照組給予低血紅蛋白延遲的標準管理，包括短期咨詢和1 個月療程的口服鐵治療，干預(yù)組在標準管理之外使用移動應(yīng)用程序，為其提供貧血教育、鐵教育和富含鐵的食物列表等內(nèi)容，以簡明、生動的方式使獻血者了解到貧血的癥狀、鐵吸收的情況及注意事項等內(nèi)容，并可以根據(jù)用戶的習(xí)慣設(shè)置每日提醒服用鐵劑，直觀的記錄自己每天的鐵劑攝入量。 結(jié)果在7 個月的隨訪中，干預(yù)組男性和女性獻血者的平均Hb 分別增加10 g/L 和7 g/L，而對照組分別減少2 g/L 和4 g/L，干預(yù)組的獻血者回歸率為81.2%，高于對照組(66%)。 由此可見，對獻血者進行補鐵重要性的健康宣教，開展SF 檢測，并通知結(jié)果、提供建議，可以及早發(fā)現(xiàn)鐵儲存的下降情況，從而改善獻血者鐵營養(yǎng)狀況。

4.3 延長獻血間隔 單采血小板獻血者鐵的流失雖不及獻全血，但較短的間隔期不能使儲存鐵得到很好的恢復(fù)，長期積累容易導(dǎo)致獻血者鐵代謝出現(xiàn)負平衡。 有研究表明[9]，如按捐獻1 治療量單采血小板損失80～100 mL 全血計算，每次約損失40～50 mg 鐵，而僅通過日常飲食每日攝取1～15 mg鐵[21]，需要約27～50 d 補充。 王靜等人[28]的研究，將單采血小板的獻血間隔延長至最低30 d 與不延長組(最低獻血間隔14 d)比較，延長組的SI 升高，不延長組的SI 降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明單采血小板獻血者缺鐵比例隨著捐獻間隔的增加而減少。 鐘文娟[47]等人的研究也表明，血液中心應(yīng)適當減少定期采血小板者的招募次數(shù)，有必要增加SF 的檢測，以維持獻血者體內(nèi)鐵儲量。 Sweegers 等人[48]的研究用SF 的檢測引導(dǎo)獻血者獻血間隔，＞30 ng/mL 的捐獻者可以按照常規(guī)的捐獻時間獻血，否則將依據(jù)鐵缺乏的不同程度延長捐獻時間。 所以延長成分獻血間隔，減少捐獻頻率，可以降低鐵缺乏的程度。 但是，單純延長獻血間隔，并不會縮短獻血者儲存鐵恢復(fù)時間。 作為采供血機構(gòu)來講，如僅單純延長獻血間隔，勢必會造成血源減少，獻血總量下降，影響血液供應(yīng)和無償獻血的可持續(xù)發(fā)展，必須招募新獻血者，擴大獻血者群體才能彌補損失，保證血液供應(yīng)。

4.4 補充適量鐵劑 僅僅依靠食物攝入來補充定期獻血者體內(nèi)的鐵儲備是不夠的[49]，尤其是鐵缺乏比較嚴重的獻血者。 雖然開展鐵缺乏相關(guān)監(jiān)測及延長獻血間隔都可以使獻血者鐵蛋白水平有所提高，但在一定程度上會影響血液供應(yīng)，為了實現(xiàn)長期效益，需要采取更持久的措施，鼓勵獻血者提高鐵攝入量[50]。 國內(nèi)外許多學(xué)者開展關(guān)于獻血者鐵營養(yǎng)狀況和補鐵的研究。 1981 年Simon 等[51]人最早提出針對獻血者的補鐵療法，他們在研究獻血者鐵營養(yǎng)狀況后建議對獻血者開展補鐵研究項目，尤其是定期獻血者、育齡女性獻血者。 Mast 等[52]人對692 名定期獻血者進行研究，其中393名獻血者完成了實驗。 在單盲健康教育實驗中，發(fā)現(xiàn)通知SF 檢測結(jié)果組(n＝96，每次獻血后電話通知SF 檢測結(jié)果，若≥26 μg/L 則鼓勵獻血，若＜26 μg/L 則建議其延遲獻血或補充鐵劑)的鐵代謝指標優(yōu)于不通知SF 檢測結(jié)果組(n＝105，不通知SF 檢測結(jié)果，只鼓勵定期獻血)；在隨機雙盲安慰劑對照試驗中，雙盲補鐵組[每次獻血后口服含不同含量元素鐵的葡萄糖酸亞鐵1 片，元素鐵38 mg 組(n＝76)和元素鐵19 mg 組(n＝63)]的鐵代謝指標優(yōu)于安慰劑組(n＝53，每天口服1 片安慰劑)。 雙盲補鐵組的2 組鐵代謝指標明顯改善，且2 組間差異無顯著意義，通知SF 結(jié)果組雖有改善但不及2 個補鐵組，不通知SF 檢測結(jié)果組和服用安慰劑組的鐵代謝指標非但沒有改善反而惡化。 Nwagha 等人[53]的研究證實獻血后常規(guī)使用鐵補充劑是有益的，獻血者在獻血后每日服用富馬酸亞鐵，6 周后Hb、紅細胞指數(shù)和鐵儲存參數(shù)的恢復(fù)百分比在80%～100%之間，且副作用較少，具有良好的依從性，大多數(shù)參與者(88%)對堅持補鐵的好處有積極的認識。 監(jiān)測獻血者鐵營養(yǎng)狀況，并補充適量鐵劑，有助于改善或避免獻血者鐵缺乏帶來的危害。

補充鐵劑的類型和方式，受到越來越多的學(xué)者關(guān)注，常見的有非腸道吸收鐵劑和口服鐵劑[54]。 各種鐵配方在補充獻血者鐵儲備的有效性和耐受性方面已得到測試。 Macher等人[55]比較了缺鐵獻血者靜脈或口服補鐵前后與缺鐵相關(guān)癥狀的頻率和嚴重程度，在補鐵治療前和治療后8～12 周進行臨床癥狀評估，研究表明，口服和靜脈補鐵治療都能顯著改善癥狀，而補充鐵的類型和臨床結(jié)果之間沒有差異。 考慮到為獻血者制定補鐵策略應(yīng)盡量選擇容易、方便、便宜和并發(fā)癥最少的鐵劑補充方式，口服鐵劑具有獨特優(yōu)勢。 Karregat 等人[56]通過測量Hb 和SF 水平，為SF 低的獻血者提供不同劑量的鐵劑，證實鐵補充劑對獻血者鐵營養(yǎng)狀態(tài)和健康的影響。 目前研究中常用的口服鐵劑種類主要有硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、羧基麥芽糖鐵[57-59]等，均能改善獻血者鐵缺乏狀態(tài)。 但由于一些鐵劑具有較嚴重的胃腸道副作用及潛在風(fēng)險，如何為定期獻血者制定補鐵的最佳策略尚不完全清楚。 有研究表明，影響定期獻血者鐵缺乏的影響因素眾多，各地應(yīng)當監(jiān)測當?shù)囟ㄆ讷I血者的基線情況，依據(jù)獻血者鐵儲備和自身特點實施個性化鐵管理措施[60]。

5 結(jié)語

目前，單采血小板獻血者鐵缺乏研究結(jié)果并不統(tǒng)一，但單采血小板固定獻血者的鐵營養(yǎng)狀態(tài)，應(yīng)得到采供血機構(gòu)的廣泛重視。 預(yù)防獻血者鐵缺乏，保障獻血者身體健康，是每個采供血機構(gòu)的責(zé)任和義務(wù)，應(yīng)當為獻血者制定行之有效的篩查防控策略。 近年來，社會各界廣泛開展無償獻血的宣傳，人們無償獻血的意識也逐漸增強。 但是宣傳無償獻血的同時，在獻血者鐵營養(yǎng)狀況及相關(guān)的關(guān)愛措施方面有所欠缺。 國內(nèi)相關(guān)研究因調(diào)查例數(shù)較小或開展獻血者鐵代謝大規(guī)模研究的區(qū)域少[29]，尚未形成基于獻血者鐵營養(yǎng)狀況的管理實踐。

各地采供血機構(gòu)應(yīng)在全面掌握本地獻血者鐵營養(yǎng)基線狀況后，為獻血者制定科學(xué)合理的補鐵策略。 采供血機構(gòu)采取的措施可包括:1)利用新媒體形式，為獻血者提供宣傳教育材料，特別是關(guān)于貧血的癥狀、日常注意事項以及常見的富含鐵的食物推薦等；2)根據(jù)獻血者的鐵儲備狀況，針對獻血頻次和/或捐獻成分血類型做個性化定制；3)利用檢測來評估獻血者鐵儲備的狀態(tài)，如SF、sTFR 和紅細胞相關(guān)參數(shù)等指標；4)在充分考慮潛在風(fēng)險和鐵制劑可能的副作用的基礎(chǔ)上予以補鐵，制定個性化補鐵策略。 總之，采供血機構(gòu)應(yīng)結(jié)合多種因素，如成本、潛在的副作用、血庫醫(yī)生提供預(yù)防鐵缺乏教育的可行性等多方面考慮[55]，對單采血小板固定獻血者鐵營養(yǎng)狀況進行動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)鐵缺乏的獻血者，建立個性化獻血者管理措施，尋求可預(yù)測個性化獻血間隔和補鐵策略的計算模型[61]，給予獻血者科學(xué)合理的關(guān)愛措施，探索科學(xué)化、個性化的獻血者管理和招募策略，以獲得一種平衡方法，既能保持足夠的獻血量，又能保護獻血者身體健康。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。