蘇童燁 韋秀玲 刀愛(ài)華 羅雪玲 農(nóng)曉英

【摘要】目的：應(yīng)用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合戊酸雌二醇治療中、重度宮腔粘連分離術(shù)后宮腔恢復(fù)情況的影響，探討其臨床效果。方法：將2020年1月—2022年12月期間收錄的133例于百色市人民醫(yī)院治療的中、重度宮腔粘連，并進(jìn)行宮腔鏡下粘連松解術(shù)的患者作為研究樣本，采用隨機(jī)分組處理，將采用口服戊酸雌二醇治療的59例患者作為對(duì)照組，將采用術(shù)中宮腔內(nèi)注入宮安康3mL后，再口服戊酸雌二醇進(jìn)行聯(lián)合治療的74例患者作為實(shí)驗(yàn)組，兩組患者的治療周期均為3個(gè)月，比較治療后第1個(gè)月宮腔形態(tài)變化，第3、6個(gè)月月經(jīng)量變化以及子宮內(nèi)膜厚度。結(jié)果： 實(shí)驗(yàn)組治療后宮腔形態(tài)有效率相較于于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組月經(jīng)量增多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組子宮內(nèi)膜平均厚度多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論： 在中、重度宮腔粘連的患者中，選擇在宮腔鏡下粘連松解術(shù)治療的過(guò)程中，應(yīng)用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合戊酸雌二醇治療，其效果顯著，具有一定的推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】宮腔粘連；宮腔鏡；交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉；再粘連；戊酸雌二醇

Effect of crosslinked sodium hyaluronate combined with estradiol valerate on uterine recovery after separation of medium and heavy uterine adhesions

SU Tongye1， WEI Xiuling1，2， DAO Aihua1， LUO Xueling1， NONG Xiaoying1 1.Department of Gynecology， Southwest Hospital Affiliated to Youjiang Medical College for Nationalities and Baise Peoples Hospital， Baise， Guangxi 533000， China； 2.Graduate School of Youjiang Medical College for Nationalities， Baise， Guangxi 533000， China

【Abstract】Objective： To investigate the effect of crosslinked sodium hyaluronate combined with estradiol valerate on uterine recovery after separation of moderate and severe intrauterine adhesions. Method： A total of 133 patients with moderate to severe intrauterine adhesions treated in Baise Peoples Hospital from January 2020 to December 2022 who underwent hysteroscopic adhesion-release operation were selected as the study samples， and 59 patients treated with oral estradiol valerate were selected as the control group. After intraoperative intrauterine injection of Gongankang 3mL， 74 patients receiving combined treatment with estradiol valerate were treated as the experimental group. The treatment cycle of both groups was 3 months. The changes of uterine morphology in the first month， menstrual volume and endometrial thickness in the third and sixth months after treatment were compared. Results： The effective rate of uterine cavity morphology in the experimental group was statistically significant compared with that in the control group（P<0.05）. Menstrual volume in the experimental group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The average endometrial thickness of the experimental group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： in the treatment of moderate and severe intrauterine adhesions， cross-linked sodium hyaluronate combined with estradiol valerate is effective in the course of hysteroscopic adhesiolysis， has certain promotion value.

【Key Words】Intrauterine adhesion； Hysteroscopy； Cross-linked sodium hyaluronate； Re-adhesion； Estradiol valerate

宮腔粘連（英文簡(jiǎn)稱(chēng)IUA，全稱(chēng)intrauterine adhesions）是由于流產(chǎn)、宮腔反復(fù)操作史或感染導(dǎo)致的女性疾病，其在臨床中的表現(xiàn)，粘連的部位發(fā)及粘連的程度對(duì)癥狀有顯著的影響，閉經(jīng)、周期性下腹痛、繼發(fā)的月經(jīng)過(guò)少等是最為常見(jiàn)的臨床癥狀，在初期，基本上表現(xiàn)為月經(jīng)情況轉(zhuǎn)改，不能及時(shí)對(duì)癥治療，還會(huì)嚴(yán)重地影響患者的生育能力，會(huì)顯著增加不孕癥的發(fā)生率，對(duì)于輔助生殖植入的成功率也有顯著影響，患者出現(xiàn)反復(fù)流產(chǎn)和胎盤(pán)異常等風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)率也有顯著的增加，是造成女性不孕的主要原因之一[1]。據(jù)調(diào)查顯示，流產(chǎn)刮宮的患者中宮腔粘連發(fā)生率高達(dá)30%～40%[2]，而宮腔鏡手術(shù)是目前有效的治療手段，但手術(shù)后極易復(fù)發(fā)，尤其是重度患者復(fù)發(fā)率高達(dá)62.5%，往往需要重復(fù)手術(shù)治療[3]。

由于TCRA（宮腔鏡宮腔粘連切除手術(shù)）其本身就是一種有創(chuàng)的手術(shù)操作，通常在完成手術(shù)后，患者體內(nèi)的促炎因子水平通常處于在相對(duì)較高的水平、激素處于在較低的水平、子宮內(nèi)膜基本上都會(huì)有一定的損傷，導(dǎo)致粘連非常容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此，對(duì)術(shù)后采取對(duì)癥的輔助治療措施，對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料及分組

選取2020年1月—2022年12月期間收錄的133例于百色市人民醫(yī)院治療中、重度宮腔粘連并進(jìn)行宮腔鏡下粘連松解術(shù)的患者作為研究樣本，按照就診先后順序、不同的治療方法，將患者分為觀察組74例，對(duì)照組59例。本次研究要求向百色市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)提出申請(qǐng)后，通過(guò)審核后批準(zhǔn)才進(jìn)行。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本次研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[5]的規(guī)范，具體包括：①在患者的病史中，有過(guò)針對(duì)宮腔的手術(shù)操作；②患者有顯著的繼發(fā)不孕、月經(jīng)過(guò)少、繼發(fā)性閉經(jīng)等臨床癥狀；③患者在經(jīng)彩超檢查后，患者的子宮內(nèi)膜厚度在2～5mm之間，提示內(nèi)膜線呈顯著的不連續(xù)狀態(tài)；④患者經(jīng)宮腔鏡檢查后，提示患者有宮腔粘連癥狀。宮腔粘連分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)采用AFS（美國(guó)生育學(xué)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)[6]：主要是對(duì)3項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，包括宮腔的粘連類(lèi)型、范圍以及月經(jīng)情況，按評(píng)分劃分粘連程度：中度粘連（5～8分）、重度粘連（9～12分）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選的患者必須符合上述對(duì)于中、重度宮腔粘連的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②檢測(cè)患者的基礎(chǔ)體溫雙相、性激素六項(xiàng)，其檢測(cè)值必須在正常值的范圍內(nèi)；③患者必須沒(méi)有人工周期治療的各種相關(guān)禁忌癥；④閉經(jīng)的患者，對(duì)其檢測(cè)后，其人工周期測(cè)試為陰性（-）；⑤必須是自愿參加并且簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者還合并了與子宮內(nèi)膜相關(guān)的其他病變；②生殖系統(tǒng)畸形、或者存在著先天性缺陷；③患者有生殖系統(tǒng)結(jié)核的情況；④還患有心腦血管、造血系統(tǒng)、肝、腎等類(lèi)似的其他嚴(yán)重疾病；⑤有內(nèi)分泌疾?。虎藁颊叩捏w質(zhì)為過(guò)敏體質(zhì)，與本研究中應(yīng)用到的藥物過(guò)敏；⑦患者的依從性差，不能做到按醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)用藥，從而對(duì)療效的判定造成影響，或者不能提供完整的資料。

1.3 治療方法

1.3.1 TCRA術(shù)及圍術(shù)期處理 在術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行完善的相關(guān)輔助檢查：進(jìn)行化驗(yàn)檢查的主要是一些常規(guī)檢查，包括了陰道分泌物、乙肝抗體、梅毒試驗(yàn)、尿常規(guī)、血常規(guī)、艾滋病病毒（HIV）、丙肝抗體等，其他檢查包括心電圖、子宮彩超等。在排除了患者相關(guān)手術(shù)禁忌癥后，在患者的月經(jīng)干凈后的3～7d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)麻醉的方式基本上均采用全身麻醉（氣管插管）。手術(shù)位選取膀胱截石位，先進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾操作，采用宮頸擴(kuò)張器對(duì)患者的宮頸進(jìn)行逐步擴(kuò)張，用探針對(duì)患者的宮腔進(jìn)行探查，按患者子宮位置及深度（術(shù)前就測(cè)量好），同時(shí)進(jìn)行置入宮腔鏡檢查鏡膨?qū)m操作，通過(guò)檢查鏡觀察宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜顏色及范圍、宮腔粘連的部位的數(shù)據(jù)，判斷及評(píng)價(jià)粘連程度的同時(shí)，行宮腔鏡下粘連分離術(shù)。

1.3.2 對(duì)照組 在完成TCRA術(shù)后，所有的照組患者均只給予人工周期治療，即從在手術(shù)完成后的第2d開(kāi)始，給予對(duì)照患者以雌孕激素（戊酸雌二醇片）人工周期的治療方法，口服，2mg/次，2次/d，連續(xù)用藥21d。在最后的7d加服地屈孕酮片，口服，10mg/次，2次/d。如果是有月經(jīng)的患者，則在出血的第5d開(kāi)始下一周期用藥。

1.3.3 觀察組 觀察組的患者在手術(shù)過(guò)程中就注入透明質(zhì)酸鈉3mL，其后的治療方案與對(duì)照組相同。

1.4 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用《婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)》中的規(guī)范，作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]來(lái)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估：（1）評(píng)價(jià)宮腔形態(tài)恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：患者的宮腔形態(tài)無(wú)粘連、恢復(fù)正常，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口呈非常清晰的狀態(tài)，月經(jīng)與正常月經(jīng)周期、經(jīng)期相符；②有效：宮腔形態(tài)基本正常，宮腔粘連范圍較術(shù)前縮小，可顯示一側(cè)輸卵管開(kāi)口或部分雙側(cè)輸卵管開(kāi)口，月經(jīng)量有所增加；③無(wú)效：宮腔粘連與術(shù)前對(duì)比無(wú)明顯改善或加重，月經(jīng)量無(wú)改變。有效率=[（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。（2）子宮內(nèi)膜恢復(fù)情況：經(jīng)陰道B超檢查或?qū)m腔鏡檢查了解子宮內(nèi)膜厚度。（3）宮腔再粘連情況：根據(jù)AFS[6]總分進(jìn)行評(píng)估：無(wú)粘連：0分、輕度粘連：1～4分、中度粘連：5～8分、重度粘連：8～12分，宮腔再粘連率=[（輕度+中度+重度）/總例數(shù)]×100%。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 子宮內(nèi)膜厚度與宮腔形態(tài)恢復(fù)情況的比較

兩組患者治療后1個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度及宮腔形態(tài)恢復(fù)情況中，觀察組子宮內(nèi)膜厚度正常為53例；對(duì)照組正常者39例。兩組間子宮內(nèi)膜厚度比較有差異（P<0.05）。宮腔形態(tài)恢復(fù)情況的對(duì)比結(jié)果顯示，觀察組100%正常率，高于而對(duì)照組的96.61%，但差異不顯著（P>0.05），見(jiàn)表1。

3.2 治療6個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù)及子宮內(nèi)膜厚度的比較

兩組患者治療后6個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)及子宮內(nèi)膜厚度比較，見(jiàn)表2。

4 討論

在臨床中，通常采用TCRA術(shù)（宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)）來(lái)治療宮腔粘連，但這種手術(shù)方法僅能夠優(yōu)化患者的宮腔結(jié)構(gòu)形態(tài)，并不能有效的改善患者的子宮內(nèi)膜相關(guān)的功能，有報(bào)道顯示，在行TCRA術(shù)后，有相當(dāng)部分的患者會(huì)因再粘連或內(nèi)膜過(guò)薄的原因，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不孕的情況，因此，如何預(yù)防TCRA術(shù)后的再粘連，依然需要迫切解決是臨床治療難題。目前，在臨床中，預(yù)防再粘連的方案中，最為常用的是采用放置宮內(nèi)隔離裝置。本次研究，在133例的中重度IUA患者中，均行TCRA術(shù)治療，對(duì)照組在術(shù)后給予單純?nèi)斯ぶ芷谥委煟^察組在行TCRA術(shù)時(shí)增加透明質(zhì)酸鈉凝膠治療+人工周期治療。結(jié)果顯示，兩組患者都有著很好的療效，盆腔粘連狀況都得到了有效的改善。但觀察組患者在同時(shí)間點(diǎn)，其子宮內(nèi)膜厚度，其顯效率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明觀察組的綜合治療方案的臨床有效性，可以顯著改善并預(yù)防術(shù)后粘連的發(fā)生。

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