吳亞玲,羅天仙,袁 穎,徐永清,徐月仙 ,何曉清

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院 骨科,云南 昆明 650032)

股前外側(cè)皮瓣自1984年報(bào)道以來,因其對供區(qū)損傷小、不犧牲主干血管、組織切取量大等優(yōu)點(diǎn),成為成人創(chuàng)面修復(fù)、整形、組織器官再造等領(lǐng)域的重要方法[1,2]。在兒童疾患中,因擔(dān)心血管細(xì)小及兒童生理變化快等因素,股前外側(cè)皮瓣在兒童中的應(yīng)用相對遲緩。近年來隨著Perforator-to-perforator、Supermicrosurgery等技術(shù)的發(fā)展,兒童血管分離與吻合不再是難題[3]。股前外側(cè)皮瓣在兒童創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用逐漸增多,我們的臨床結(jié)果顯示其成活率與成人相當(dāng)[4,5]。然而,兒童疾患有其自身的病理生理特點(diǎn),股前外側(cè)皮瓣在兒童中的特點(diǎn)及其護(hù)理特點(diǎn)鮮有報(bào)道。為此,本文采用回顧分析醫(yī)院2008年1月-2021年12月期間,利用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)面的107例患兒。在游離皮瓣移植常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,評估患兒整體狀態(tài)和配合程度,進(jìn)行針對性護(hù)理,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入醫(yī)院2008年1月-2021年12月期間,利用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)面的107例患兒,年齡2～15歲,平均6.7歲。年齡2～15歲,平均6.7歲,其中5歲以下36例,6～9歲50例,10歲以上21例。創(chuàng)面位置:下肢67例,上肢37例,顏面部3例,見表1。

表1 患兒一般情況

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡16歲以下;(2)行股前外側(cè)皮瓣移植術(shù);(3)術(shù)后隨訪大于6個月;(4)無手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不愿接受游離皮瓣手術(shù)者;(2)術(shù)后隨訪小于6個月;(3)年齡大于16歲;(4)資料不完整者。

1.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

協(xié)助醫(yī)生完善術(shù)前檢查、備血等常規(guī)工作。檢查皮瓣供區(qū),要求皮膚完好,無明顯皮膚病。術(shù)前1天做好供區(qū)皮膚的清潔準(zhǔn)備,注意受區(qū)敷料滲血、滲液情況,如有問題及時更換。

創(chuàng)面術(shù)前要求無明顯感染,周圍無明顯紅腫,皮瓣受區(qū)血管無明顯炎癥,且搏動良好。皮瓣大小4×3 cm～21×10 cm。皮瓣移植均為Ⅱ期手術(shù),手術(shù)方法采用經(jīng)典的股前外側(cè)皮瓣切取方法[4]。

1.2.2 術(shù)前針對性護(hù)理

患兒對疼痛耐受差多有恐懼、焦慮的心理,常表現(xiàn)為對診治過程的反抗及逃避。這種心理年齡越小,表現(xiàn)越明顯。因此心理護(hù)理非常重要,需進(jìn)行針對性護(hù)理。皮瓣移植心理護(hù)理包括三方面:(1)環(huán)境方面:給患兒提供安靜、溫暖、溫馨的病房。避免或減少病房人員流動,盡可能提供單間。如為多人間,避免其他患者疼痛、換藥等不良刺激。(2)家庭方面:主動與患兒家長進(jìn)行溝通,說明病情及患兒需要的心理環(huán)境。向父母宣教營造正性心理環(huán)境的方法,避免對兒童心理的不良刺激。(3)護(hù)理方面:護(hù)士用兒童易于理解語言和方式交流,采用小禮物、游戲等多種方式鼓勵患兒配合診療。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 術(shù)后皮瓣護(hù)理

術(shù)后保持病房環(huán)境溫度為22～25℃之間,病房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙,限制探視。術(shù)后給予持續(xù)護(hù)架烤燈保溫保暖,患者絕對臥床4-7 d。所有皮瓣術(shù)后均部分外露,便于觀察皮瓣。體位以舒適體位為宜,四肢皮瓣需防止皮瓣受壓。

術(shù)后嚴(yán)密觀察患者皮瓣血運(yùn)情況,術(shù)后4 d內(nèi)每2 h觀察1次,術(shù)后5 d后每6 h觀察1次。觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度和毛細(xì)血管反應(yīng),并詳細(xì)記錄,防止動、靜脈危象的發(fā)生。動脈危象:皮瓣蒼白,溫度下降,皮瓣干癟,毛細(xì)血管反應(yīng)減慢或消失;靜脈危象:皮瓣青紫,溫度無明顯變化,皮瓣明顯腫脹,可伴張力性水泡,毛細(xì)血管反應(yīng)增快。一旦發(fā)現(xiàn)動、靜脈危象,即刻通知醫(yī)生,囑患兒禁食水,為可能的探查手術(shù)做準(zhǔn)備。

1.3.2 術(shù)后針對性護(hù)理

患兒術(shù)后哭鬧、患肢異?；顒印Q藥不配合是皮瓣危象發(fā)生的重要原因?；純阂蛐愿?、年齡、創(chuàng)傷等因素,導(dǎo)致其配合程度不同,需進(jìn)行針對性護(hù)理。根據(jù)患兒整體配合治療情況,可以分為三組:(1)不配合組:術(shù)后患兒不能主動控制體位、患肢制動、配合換藥。(2)部分配合組:術(shù)后能部分聽從醫(yī)囑,能主動控制體位、患肢制動,但不能配合換藥。(3)配合組:術(shù)后聽從醫(yī)護(hù)醫(yī)囑,能主動控制體位、患肢制動及配合換藥等。針對性護(hù)理方法:(1)不能配合組常見于年齡較小、創(chuàng)傷大、治療時間長的患兒。此組患兒依據(jù)具體特點(diǎn),選擇以下幾點(diǎn):(1)皮瓣受區(qū)制動,患肢制動,防止異常活動導(dǎo)致皮瓣血管扭轉(zhuǎn)、痙攣等;(2)協(xié)助體位控制,皮瓣周圍敷料保護(hù),體位支具保護(hù),防止異常體位導(dǎo)致皮瓣受壓和血管卡壓;(3)皮瓣延遲換藥,術(shù)后48 h是皮瓣危象高發(fā)期,換藥過程中不配合可能會導(dǎo)致血管危象發(fā)生。對于不能配合換藥的患兒,手術(shù)后密切觀察創(chuàng)緣,48 h后再換藥。(2)部分配合組常見于較小的學(xué)齡兒童,大多能主動控制體位和配合受區(qū)制動;但換藥時很難配合,且反抗意思較強(qiáng)。因此,常采取皮瓣延遲換藥的方法。術(shù)后密切觀察創(chuàng)緣,如無明顯感染,48h換藥;對于個別反抗強(qiáng)烈的患兒,可換藥推遲到72 h換藥。(3)完全配合的患兒,通常年齡較大,創(chuàng)傷較小,能完全配合治療。故其護(hù)理相對簡單,可參照成年人進(jìn)行。

2 結(jié)果

107例患兒共移植110塊股前外側(cè)皮瓣。術(shù)前采取針對性心理護(hù)理后,所有患兒均平穩(wěn)進(jìn)入和順利完成手術(shù)。術(shù)后按患兒配合進(jìn)行分組,不配合組17例,部分配合組62例,配合組28例,見表2。術(shù)后皮瓣危象5例(4.5%)。探查后部分壞死3例,完全壞死2例,余皮瓣均完全成活,成活率98.2%。術(shù)后并發(fā)癥:皮瓣邊緣壞死7例,局部感染6例,傷口裂開4例。

表2 各組配合情況

3 討論

股前外側(cè)皮瓣是目前臨床上最常用的游離皮瓣,是修復(fù)成人創(chuàng)面的重要手段[1-3]。由于擔(dān)心兒童血管細(xì)小、兒童病情變化快、圍手術(shù)期管理復(fù)雜等因素,部分學(xué)者對在兒童中開展游離皮瓣持謹(jǐn)慎態(tài)度,股前外側(cè)皮瓣曾經(jīng)在兒童中的很少應(yīng)用[4,5]。隨著穿支皮瓣的出現(xiàn)及相關(guān)技術(shù)普及,血管吻合不再是難題。我們團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果顯示,證實(shí)股前外側(cè)皮瓣在兒童應(yīng)用中是安全可靠的[6,7]。

股前外側(cè)皮瓣護(hù)理的報(bào)道很多,但兒童創(chuàng)面中的報(bào)道很少,且缺乏針對性。在早期的一線護(hù)理中我們發(fā)現(xiàn),兒童皮瓣護(hù)理不能簡單套用成人皮瓣護(hù)理方法。結(jié)合兒童股前外側(cè)皮瓣圍手術(shù)期特點(diǎn),我們提出了針對性護(hù)理方案。針對性護(hù)理方案分為術(shù)前、術(shù)后兩部分。術(shù)前重點(diǎn)關(guān)注心理護(hù)理,從環(huán)境、家庭和護(hù)理三方面著手,糾正患兒不良心理應(yīng)激,為皮瓣成活創(chuàng)造條件。術(shù)后針對性護(hù)理根據(jù)患兒配合程度將其分為不配合、部分配合和配合三組,并結(jié)合具體情況進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理。本組病例結(jié)果顯示,術(shù)后皮瓣危象發(fā)生率4.5%,皮瓣成活率98.2%,證實(shí)針對性護(hù)理獲得良好效果。本組107例患兒中,不配合和部分配合組共79例,2組患兒均采取延遲皮瓣換藥。而所有病例術(shù)后局部感染6例,發(fā)生率5.5%,證明延遲換藥既能減少血管危象發(fā)生,同時沒有增加感染發(fā)生率。既往個別文獻(xiàn)中報(bào)道,兒童皮瓣移植術(shù)后需要行冬眠療法。但本組病例中無一例需要采用冬眠療法。冬眠療法適用于患兒術(shù)后出現(xiàn)不可控制的異常活動[8],本組107例患兒均未出現(xiàn),可能與我們采取的針對性護(hù)理有關(guān)。

綜上所述,游離股前外側(cè)皮瓣是修復(fù)兒童四肢創(chuàng)面的可靠方法。在常規(guī)游離皮瓣護(hù)理基礎(chǔ)上,采用兒童皮瓣針對性護(hù)理能術(shù)前改善患兒心理狀態(tài);術(shù)后分組管理,能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)護(hù)理,保障皮瓣安全成活,提高療效。