人形圖護(hù)理模式在1例輸液港滴注貝伐珠單抗藥物外滲患者中的應(yīng)用

李舒婷 張婷

【關(guān)鍵詞】人形圖；輸液港；貝伐珠單抗；藥物外滲

中圖分類號：R473文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1004-4949（2023）05-0122-03

“人形圖”（humanoid figure）通過生動直觀的用圖說話，樹立“以人為本”的思維，使用生動的繪圖說明患者護(hù)理需求，以人文關(guān)懷貫穿于整個護(hù)理流程，通過與患者、家屬的交流，分析患者的病史和實(shí)際生理情況，不斷改善護(hù)理中的問題和不足之處，并取得患者信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，為患者制定符合個性化需求的護(hù)理方案[1]。人形圖護(hù)理模式不僅關(guān)注疾病本身，更重要的是關(guān)注人這個整體，可充分融合人文關(guān)懷，深入剖析患者自身問題，了解患者的個人需求，提升患者及家屬護(hù)理滿意度[2]。本研究選取我科室1例輸液港化療藥物外滲患者，運(yùn)用人形圖護(hù)理模式護(hù)理進(jìn)行護(hù)理并觀察其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

梁某某，58歲，男，2021年8月27日因“腹脹10天”入院，診斷：乙狀結(jié)腸癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)餐后腹脹，伴惡心，無嘔吐，無腹痛、腹瀉，無胸悶、胸痛、胸骨后燒灼感，無咽喉異物感，無反酸、噯氣，自行服用雷尼替丁、多潘立酮等藥物后無明顯好轉(zhuǎn)，遂至我院就診，自起病以來精神可，胃納差，睡眠可，大小便如常，近期消瘦明顯?；颊哂?月30日在介入室DSA引導(dǎo)下行輸液港植入術(shù)，術(shù)后1 d傷口皮膚瘀紅，有腫塊，術(shù)后2 d輸注貝伐珠單抗過程中出現(xiàn)藥物外滲，皮下腫脹明顯，累及整個乳房，周圍皮膚出現(xiàn)瘀斑，范圍：9 cm×10 cm，腫脹范圍：10 cm×11 cm，予人形圖護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，9月9日患者皮膚腫脹消失，血腫范圍縮小，瘀斑消退，患者焦慮減輕。化療方案：貝伐珠單抗+樂沙定+左亞葉酸鈣+氟尿嘧啶；既往史：高血壓、糖尿病；家族史：無。

2 人形圖護(hù)理模式

充分了解患者疾病及實(shí)際情況，包括基本信息：年齡、性別、治療過程、現(xiàn)階段治療方式、各項(xiàng)檢查指標(biāo)及護(hù)理中的問題，掌握患者的4種層次需求（患者的感受、患者的觀點(diǎn)、疾病對患者功能的影響、患者的期待）。收集病史后繪制人形圖，繪圖以患者為中心，在畫紙正中畫出患者的具體人像，包括面貌、表情、管道、傷口、疾病體征、使用儀器等，在圖像上方描述患者基礎(chǔ)信息，用時(shí)間軸描述疾病過程、家系圖[3]，在圖像周圍描述輔助檢查、護(hù)理問題及依據(jù)、護(hù)理措施、效果評價(jià)等，護(hù)理問題之間用箭頭進(jìn)行串聯(lián)[4]，便于進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題的關(guān)鍵點(diǎn)及根本原因，找到需要急迫解決的護(hù)理問題。

3 護(hù)理問題與對策

3.1 藥物外滲

3.1.1應(yīng)急處理 發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即停止輸液，報(bào)告護(hù)士長、主管醫(yī)生，直接連接注射器抽吸輸液港針頭，盡可能抽吸輸液管內(nèi)的液體，注意不要沖洗以避免注入更多的藥物，隨后移除針頭。

3.1.2局部處理 患者瘀斑范圍：9 cm×10 cm，腫脹范圍：10 cm ×11 cm，有輕微壓痛，疼痛評分為2分。①發(fā)現(xiàn)藥物外滲立即應(yīng)急處理，拔除無損傷針后濕敷50%硫酸鎂，夜間使用生理鹽水清洗，待干后遵醫(yī)囑外涂多磺酸粘多糖乳膏，避開穿刺口及傷口[5]；注意觀察周圍組織的腫脹大小、疏松度、皮膚顏色、疼痛等情況；對外滲區(qū)域拍照并記錄，以識別組織損傷的進(jìn)展或惡化；②第2天周圍腫脹較前消退，范圍為6 cm×7 cm，瘀斑顏色較前明顯，范圍無明顯變化；請介入科會診重新置入輸液港無損針[6]，回抽有血，推注順暢，予以滴注0.9%生理鹽水，滴注過程中，周圍皮膚腫脹較前明顯，立即停止滴注；于介入室行輸液港造影術(shù)[7]，輸液港通暢，未見對比劑外漏；為了緩解局部紅腫、疼痛等刺激，促進(jìn)瘀斑的消退及滲液吸收，使用透明水膠體敷料無張力粘貼，注意剪裁合適，避開穿刺口及傷口，日常可以透過敷料觀察瘀斑、紅腫的情況，發(fā)現(xiàn)敷料顏色變白，出現(xiàn)褶皺時(shí)重新更換；更換敷料時(shí)，輕輕拉起敷料一角，以0°或180°方向慢慢撕去敷貼，動作輕柔，避免繼發(fā)皮膚破損；③第4天輸液港周圍腫脹消失，瘀斑范圍縮小，為7 cm×9 cm，血腫范圍也縮小，為3 cm×4.5 cm，繼續(xù)予水膠體敷料覆蓋；第9天查看瘀斑消失，血腫范圍縮小，為2 cm×2 cm，質(zhì)地較前變軟；藥物外滲的及時(shí)處理，并積極尋找原因采取適當(dāng)?shù)拇胧┛梢杂行У母纳瓢Y狀；④預(yù)防措施：患者植入術(shù)后前3 d應(yīng)盡量避免使用輸液港，因植入術(shù)后輸液港注射座周圍組織會有不同程度的血腫或水腫[8]，患者傷口處有不同程度的疼痛，插針時(shí)不易固定注射座，使用輸液港過程中不易辨別疼痛的原因；應(yīng)根據(jù)患者的體型選取合適型號的輸液港針頭[9]，患者注射座地下脂肪薄，應(yīng)選取22 G的輸液港針頭，外露部位不宜過多，墊紗塊時(shí)選取厚度適當(dāng)?shù)募唹K，動作宜輕柔，勿牽拉輸液港針頭；指導(dǎo)患者盡量避免左側(cè)臥位，減輕輸液港側(cè)肢體受壓，避免右上肢垮重物、提重物、過度上舉、外展等，防止過度牽拉局部皮膚，導(dǎo)致注射座移位、翻轉(zhuǎn)、輸液港針頭脫離等。

3.2 焦慮 ①告知患者貝伐珠單抗發(fā)生外滲后經(jīng)妥善處理無不良預(yù)后，通過照片展示和講解的方式讓患者了解腫脹、瘀斑消退的過程，減輕其心理負(fù)擔(dān)；告知其通過評估輸液港無特殊異常，可以繼續(xù)使用，消除其緊張情緒，使其積極配合治療；②告知患者暫時(shí)無法使用輸液港進(jìn)行化療，為不耽誤治療，延遲出院，暫采用外周進(jìn)行化療，化療過程中醫(yī)護(hù)人員會充分評估血管情況、密切觀察，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)；經(jīng)過處理后再次評估輸液港的情況[10]，無異常以后化療可以繼續(xù)使用輸液港，消除其憂慮；③在患者化療過程中密切關(guān)注血管的情況、化療藥進(jìn)程的情況及患者的心理情況，告知患者化療藥物使用的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，特別是氟尿嘧啶持續(xù)泵入過程中避免過度活動穿刺肢體，穿刺部位勿受壓、濕水、受潮等，如有不適立即告知醫(yī)護(hù)人員，化療過程中穿我們改造后的適用于化療患者留置輸液港連接百特化療泵的病號服，更方便患者的生活及保護(hù)隱私，避免化療泵脫落及折管；④指導(dǎo)穿寬松的棉質(zhì)衣物，勿抓撓輸液港周圍皮膚，出現(xiàn)紅腫、熱、癢等告知醫(yī)護(hù)人員，鼓勵患者適通過當(dāng)?shù)姆潘伞⒖磿?、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力。

3.3 潛在并發(fā)癥（切口裂開） 貝伐珠單抗的主要作用是可以選擇性地與血管內(nèi)皮因子結(jié)合并且阻斷其生物活性，可以抑制新生血管生長，破壞現(xiàn)存血管，可以影響傷口愈合、切口裂開等并發(fā)癥[11]，貝伐珠單抗使用說明書提到重大手術(shù)后至少28 d之內(nèi)不應(yīng)該使用貝伐珠單抗治療，或者應(yīng)該等到手術(shù)傷口完全愈合之后才開始使用。該患者輸液港術(shù)后第2天開始使用貝伐珠單抗，切口縫合良好，但尚未愈合，需要密切關(guān)注切口有無感染、滲液及裂開等情況。

4 討論

輸液港是一種植入皮下的靜脈輸液裝置，可終身攜帶，具有安全性高、感染發(fā)生率低等特點(diǎn)。但如果使用不當(dāng)也會產(chǎn)生一些并發(fā)癥，藥物外滲是輸液港使用常見并發(fā)癥之一[12]，而化療藥物外滲被認(rèn)為是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥[13，14]，會影響管道的使用及治療，使患者產(chǎn)生焦慮的情緒。分析本案例中輸液港藥物外滲的原因有：①穿刺針頭淺，針頭沒有插入到儲液槽[15，16]，患者輸液港術(shù)后第2天，輸液港注射座埋藏部位較其他患者深，術(shù)后傷口部位處腫脹還沒消除，難以觸摸到注射座輪廓，穿刺輸液港針頭時(shí)難以控制針頭的深淺，導(dǎo)致輸液港針頭沒有完全插入儲液槽；②針頭相對過長，穿刺口處墊紗塊導(dǎo)致針頭部分脫出[17，18]，患者身材均等，皮下脂肪層較薄，使用20 G（0.9 mm×19 mm）巴德輸液港針頭穿刺，針頭未能全部植入皮膚層，外露部分以紗塊墊高持平再予以無菌敷料覆蓋，紗塊的厚度會影響針頭的移動，容易部分脫出；③患者日?；顒訉?dǎo)致針頭脫落[19]，患者輸液港注射座部位靠近腋窩，皮膚的牽拉，手臂活動時(shí)容易帶動輸液港注射座部位皮膚活動，反復(fù)的活動容易導(dǎo)致針頭脫離；④輸液港注射座和導(dǎo)管脫離，術(shù)中可能存在輸液港注射座和導(dǎo)管連結(jié)不牢固的問題，患者因活動導(dǎo)致脫離[20，21]。

在本案例中患者由于輸液港外滲導(dǎo)致皮膚腫脹、瘀斑形成，從而影響患者化療等治療進(jìn)程，患者的焦慮情緒較為嚴(yán)重，通過“人形圖”護(hù)理模式融入人文關(guān)懷[22]，繪制人形圖串聯(lián)不同護(hù)理問題進(jìn)行分析，找到最迫切解決的護(hù)理問題，給予恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施及健康指導(dǎo)，解決患者藥物外滲的問題。護(hù)理過程中加強(qiáng)溝通，了解患者的需求、性格及期待，有利于向患者舒適的方向調(diào)整護(hù)理內(nèi)容。

綜上所述，采用人形圖護(hù)理模式可以體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷理念，結(jié)合患者的個體差異，給予合適的護(hù)理措施，可以提高護(hù)理服務(wù)水平，提升護(hù)士對輸液港滴注貝伐珠單抗等特殊藥物外滲患者的護(hù)理效果，適合臨床應(yīng)用。

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編輯 張孟麗