日本介護保險失智癥評估及其對我國的啟示

王梓寒,周 英,譚文英

截至2021年底,我國60歲及以上人口為2.67億人,其中65歲以上人口超2.00億人,占全國總人口的14.2%[1],我國人口老齡化形勢嚴峻。同時,目前我國失智癥人群已超過1 500萬人,總人數(shù)位居世界第一[2]。2016年我國推行長期護理保險(以下簡稱“長護險”),失能評估是受益人的準入門檻,決定了長護險的保障范圍,起著“守門人”的作用[3]。2021年,國家醫(yī)保局和民政部[4]印發(fā)《長期護理失能等級評估標準(試行)》(以下簡稱《評估標準(試行)》),其中日常生活活動能力評估仍沿用Barthel指數(shù)。已有研究表明,Barthel指數(shù)存在著條目難度與失智人員的實際能力不匹配、條目之間的難度間距過小、冗余選項等問題[5]。日本的介護保險制度運行發(fā)展至今已有20多年,在評估方面積累了一定的經驗。目前國內關于日本介護保險評估工具的研究多以簡單的介紹和描述為主[6-8],對日本介護保險中的失智癥等級評估研究還有待深入。因此,本研究對日本介護保險的失智癥評估標準和評定邏輯進行分析,并與我國的《評估標準(試行)》進行比較,總結我國目前失能評估標準中存在的不足之處,旨在為我國探索建立長護險客觀科學的失能評估標準提供借鑒。

1 日本介護保險評估現(xiàn)狀

2000年日本正式啟動介護保險法案,保障對象包括65歲及以上老年人(第1號被保險人)和40～64歲的患病者(第2號被保險人)[9]。評估工具采用“要介護認定調查表”,其中基本調查項目74項,中間項目評估群5個,分別為身體機能或起居動作、生活能力、認知能力、精神行為癥狀及社會生活適應性,特別醫(yī)療指標群則由12個醫(yī)療指標構成,用以反映申請人的特別醫(yī)療需求[10]。日本介護保險分兩步判定申請人的失能失智等級,第1步是將“要介護認定調查表”信息輸入“一次判定”計算機評估系統(tǒng),由計算機判定護理等級;第2步由護理評估審查會委員根據特別事項記錄、老年殘障人士日常生活自理度(臥床度)、失智癥病人日常生活自理度(失智度)、認知功能/狀態(tài)穩(wěn)定性評估結果、主治醫(yī)師意見書等對“一次判定”評估結果進行更改,評估結果將參保人員分為8個級別,由低到高依次為自立、要支援1級或2級、要介護1～5級[11]。

2 日本介護保險失智癥等級判定的評估邏輯

2.1 “介護勞力和時間”的判定原則 日本介護保險評估等級的劃分并不是單純以申請人的身心障礙評估指標作為依據,而是根據“介護勞力和時間”的多少來判斷要介護等級[12]。在介護保險實施前,日本1995年—1997年在全國選定幾十家醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構、上門護理服務機構、日間服務中心等,采用“每分鐘護理強度研究法”開展實地調查。首先“每分鐘護理強度研究法”將護理內容用代碼表示,然后由專職調查員記錄各種機構護理人員連續(xù)48 h內為每位老年人提供的護理內容和時間[10]。在開發(fā)出目前的護理等級認定邏輯(即使用樹狀模型推算護理等級認定的標準時間,并以此作為判斷標準)之前,日本采用的方法是評估申請人每項日常生活動作的情況,并將這些調查項目的得分相加起來。其前提是依據總分數(shù)的多少與“介護勞力和時間”之間存在比例關系。但是,這種方法并沒有考慮到申請人各種身心狀況之間的相關性。事實上,老年人的身心狀況之間相互關聯(lián),不能憑借單一項目得分的多少來決定評估結果[12]。因此,日本介護保險開發(fā)了現(xiàn)行評估等級認定所使用的“樹形圖”,其評估邏輯是盡可能顯示申請人復雜的身心狀況與調查項目之間的相關性,并將其狀態(tài)如實反映在判定結果中。目前,日本所使用的是2007年繪制的進食、排泄、移動、保持個人衛(wèi)生、間接生活援助、精神行為癥狀、功能訓練相關行為、醫(yī)療相關行為構成的8種護理服務“樹形圖”[13]。

2.2 “要介護認定調查表”中的失智相關評估指標 “要介護認定調查表”中有55個一級指標評估申請人日常生活障礙程度,劃分為5個“中間項目指標群”,分別為身體機能或起居動作、生活能力、認知能力、精神神經行為癥狀及社會生活適應性?！爸虚g項目指標群”是以“每分鐘護理強度評估法”的3 400個樣本數(shù)據為基礎,用統(tǒng)計學手法將各項目與身心狀況之間的相關關系得分化[10]。其中,有關失智癥的評估指標達28項(如表1所示),主要分布在認知能力(9項)、精神行為癥狀(15項)和對社會生活的適應性(4項)這3個“中間項目指標群”。根據評估方法不同可將一級指標分為3類:“按能力評估的調查項目”“按有無及頻率評估的項目”“按援助方法評估的項目”[12]。通過結合這3個分類進行調查,根據“每分鐘護理強度研究法”數(shù)據的樹形圖計算申請人所需的介護勞力和時間。其中,精神行為癥狀的項目僅通過有無并不一定能判斷是否耗費介護勞力和時間,因此為了在二次判定中對介護勞力和時間進行合理評估,要在特別說明事項中記錄該行為的介護勞力、時間以及頻率。此外,護理人員沒有采取特別措施的也應將該內容記錄在特別說明事項中[12]。

表1 “要介護認定調查表”中的失智癥相關評估指標

2.3 運動能力尚未退化失智癥病人的介護時間追加 日本厚生勞動省根據以往全國審查數(shù)據分析后得出的結果,對于運動能力尚未退化的失智癥病人采取追加時間(介護勞力和時間)的形式表示[12-13]。針對在2007年度的要介護等級認定示范項目(第1次)的34 401個對象數(shù)據中,“失智癥病人日常生活自理度”為Ⅲ級、Ⅳ級或M級,且“老年殘障人士日常生活自理度”為自理、J或A,要介護認定等級的標準時間不超過70 min者的一次判定結果與護理認定審查會做出的判斷結果進行比較,從統(tǒng)計學上對重度的判斷結果進行計算。如果判定為較重度介護等級的可能性較高,則追加計算時間,使要介護等級認定上升1級或2級[12-13]。失智癥病人日常生活自理度等級劃分如表2所示。

表2 失智癥病人日常生活自理度

3 我國試點城市長護險評估標準現(xiàn)狀

2016至今,我國共有49個長護險試點城市,全國除西藏自治區(qū)、青海省、海南省、寧夏回族自治區(qū)4個地區(qū)外,其余省份均已開展試點工作。國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)的《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(簡稱《擴大試點意見》)提出試點階段以重度失能人員為長護險重點保障對象[14]。在國家沒有出臺全國統(tǒng)一的評估工具前,首批試點城市中大部分使用“日常生活活動能力評定量表”(Barthel指數(shù))作為評估工具。2021年8月,國家醫(yī)保局會同民政部印發(fā)《評估標準(試行)》,內容包括日常生活活動能力、認知能力和感知覺與溝通能力3個一級指標和17個二級指標,在失能等級劃分方面通過組合法分為0～5級共6個等級[15]。其中,0級為基本正常,1級為輕度失能,2級為中度失能,3～5級分別為重度失能Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級。

4 《長期護理失能等級評估標準(試行)》存在的問題

4.1 評估指標和等級劃分方法不夠客觀,易發(fā)生“道德?lián)p害”現(xiàn)象 《評估標準(試行)》中的評估指標多數(shù)是主觀問答題,評估結果的準確性和客觀性受到評估對象對評估指標理解差異和利益訴求的影響。研究表明,Barthel指數(shù)中的評估條目主觀性較強,評估對象為獲取更高的失能等級而隱瞞身體狀況的情形不在少數(shù)[16-17]。此外,《評估標準(試行)》雖然是復合型多維度評估工具,但是各個維度評分標準不統(tǒng)一,無法驗證評估工具的信效度;同時,《評估標準(試行)》采用組合法劃分失能等級,不能建立與驗證數(shù)據模型。保障失能失智人員及其家庭維持正常生活是國家長護險的實施目標,因此要確保參保人在遇到失能風險時能夠從該社會政策中獲得基本的生活保障權利。作為長護險受益人的納入標準,評估工具需隨著國家保障水平的變化和實際應用中的問題不斷更新調整。由于《評估標準(試行)》采用主觀組合的方法進行等級劃分,當試點城市的保障對象比例變化時,組合工具難以實現(xiàn)這樣的現(xiàn)實需求[18]。

4.2 Barthel指數(shù)不適用于運動能力尚未退化的失智癥病人 《評估標準(試行)》中的日常生活活動能力評估仍然沿用Barthel指數(shù)。Barthel指數(shù)最早用于康復治療機構的病人,它對于長期照護需求人群,如運動能力尚未退化的失智癥病人等的適用性缺乏理論支撐[3]。蔣曼等[19]對國內某一試點城市的1 955例長護險評估對象開展調查,比較并分析評估對象的精神智能等級與長護險評估等級間的差異。結果發(fā)現(xiàn),認知障礙被評為中度、重度的評估對象在實際長期護理評估等級被評為正常、輕度失能的人數(shù)占全部評估對象的比例為18.8%。丁琳等[20]將Rasch模型引入Barthel指數(shù)評估,以檢驗Barthel指數(shù)在失智癥病人自理能力評估中的適用性。結果顯示,Barthel指數(shù)整體難度與失智癥病人實際能力不匹配,有必要降低條目難度,調整條目間距。Wu等[5]對4 810例廣州市長護險申請人員的失智狀況和評估結論進行分析,結果顯示,Barthel指數(shù)存在狹窄閾值寬度、測量差距、冗余項目和項目偏差等問題,不適用于長護險中的失智癥病人評估,并建議構建全面的失能評估體系。

4.3 認知功能評估不夠全面,精神行為癥狀評估缺位 《評估標準(試行)》中認知領域條目較少,僅有4個評估條目,缺乏失智癥病人的精神行為癥狀評估。上海市老年照護統(tǒng)一需求評估標準(試行)2.0版中認知功能和精神狀態(tài)的評估條目有22項,所占比重在自理能力維度中達25%[18]。日本“要介護認定調查表”中有關失智癥的評估指標達28項,其中精神行為癥狀評估條目有15項[13]。精神行為癥狀是指失智癥病人的行為以及心理狀態(tài),如“徘徊”“反復言語/重復動作”“不適應集體”等[21]。研究表明,認知功能下降和精神行為癥狀是失智癥病人生活自理能力喪失的主要原因[22-23]。70%～90%的失智癥病人會出現(xiàn)至少一種精神行為癥狀[24]。因此,我國的長護險評估工具要在參考借鑒國外成熟評估工具的基礎上增設精神行為癥狀條目,并根據我國國情給予適當調整,開展失智癥人群預評估。

5 日本介護保險失智癥評估對我國的啟示

5.1 以護理時間作為失能人員身心狀況與失能等級之間的中介變量 目前,我國存在“失能程度論”的誤區(qū),即認為老年人身體狀況越差,則照護等級就應該越高[25]。日本介護保險的實踐表明,在衡量護理服務需求程度時,不應僅依據疾病的嚴重程度和自理能力,而應該依據介護勞力和時間[13]。因護理所需時間與疾病程度、自理能力并不完全成正比。如鼻飼喂養(yǎng)的老年人,其吃飯時間并不會比自己用勺子吃飯但患有腦卒中后遺癥的老年人要長,其所需的照護等級也并不一定更高。日本在老年人身心狀況評估與要介護等級判定之間選用標準護理時間作為中介變量[10-11]?？紤]到運動能力尚未退化的失智癥病人,日本在2003年修訂認定邏輯時引入“打鉤制度”?！按蜚^制度”的對象為運動能力尚未退化的失智癥病人,經護理認定審查會審查過往數(shù)據,依據要介護等級認定的標準時間所表示的需要護理狀態(tài)類型,識別類型較高的失智癥群體特征,并在具有這些特征的護理認定審查會資料上“打鉤”標記,根據打鉤數(shù)量將失智癥病人的要介護等級上升1級或2級[12]。要介護等級認定的審查判定是以標準護理時間為基準,判斷介護勞力和時間是否比一般情況長或短。然而,“打鉤制度”使得“一次判定”的標準時間失去效用。因此,從2009年開始日本將“打鉤制度”改為以失智癥介護時間追加計算的形式,從而統(tǒng)一要介護等級認定原則。隨著我國長護險制度的推進,可嘗試將護理時間作為失能人員身心狀況與失能等級之間的中介變量,以護理所需時間作為失能等級劃分的依據,而不是簡單地將身體狀態(tài)的測評分數(shù)加權后直接對應失能等級,有利于客觀、準確、公平地分配長期護理服務資源。

5.2 構建適合失智癥病人的日常生活活動能力評估量表 在長期照護領域,Barthel指數(shù)是國內外第一代失能評估量表[8]。實踐表明,Barthel指數(shù)的部分條目測量過于粗糙,對失智人員區(qū)分度低,個別條目如“平地行走”“床椅轉移”等需要進一步細分與優(yōu)化,才能更好表達失智老年人自理能力水平,并與護理服務更好銜接[20]。日本“要介護認定調查表”中對日常生活活動能力的評估主要為身體功能和起居動作群、生活能力群。身體功能和起居動作群中包括四肢關節(jié)癱瘓、攣縮等項目,由調查員讓調查對象作出實際行為動作或詢問其情況進行評估;生活能力群則包括移動、排泄、進食等16項調查項目,由調查員詢問護理人員是否有實施援助進行評估[13]。我國應借鑒日本的“要介護認定調查表”,細化日常生活功能的評估指標,將評估指標與護理服務相銜接,構建適合失智癥病人的日常生活活動能力評估量表。

5.3 將輕中度失智癥病人納入長護險的保障范圍 失智癥的病程長達8～10年,發(fā)病早期常被病人本人及家屬忽略。隨著疾病進展,失智癥病人的自理能力逐漸下降,需要護理人員的幫助,晚期失智癥病人則完全依賴他人照顧。目前我國尚未出臺針對失智癥長期照護的專項規(guī)劃[26-27]。日本介護保險的第2號被保險人中包括了初期失智癥(阿爾茨海默病、血管性失智癥等)。我國首批15個試點城市中有6個將失智人員納入保障范圍,而第二批試點中則沒有城市對失智人員保障進行探索[28]。日本“要介護認定調查表”74項評估指標中有28項用于評估失智癥病人。與日本介護保險相比,我國長護險《評估標準(試行)》對認知功能的評估指標只有4個,對精神行為癥狀的評估更是缺位。失智癥作為神經系統(tǒng)退行性疾病,若得不到及時的診斷和干預,病情會快速惡化,從而增加病人家庭和社會的經濟負擔。在長護險制度發(fā)展初期,試點城市優(yōu)先將重度失能人員作為保障對象有其必要性和緊迫性,但輕中度失智病人若長期不能得到有效的預防干預,失能程度將不斷加重,進而增加長期護理的服務壓力。因此,我國試點城市應逐步擴大失智人群的保障范圍,評估標準要增設一定比例的認知功能和精神行為癥狀篩查條目,一方面可以對早期失智癥病人提供干預措施,另一方面也有利于保障長護險基金使用的公平與效率。