高正玉,吳繼霞,王強,王昌耀

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 青島 266003 1 康復(fù)醫(yī)學(xué)科; 2 產(chǎn)科; 3 關(guān)節(jié)外科)

脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移是平衡足部肌肉力量、改善足背伸功能的重要手術(shù)方式,可以改善足部畸形和步行功能。脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)目的是通過矯正不平衡的力量,重建穩(wěn)定的跖行足[1]。脛骨后肌腱經(jīng)脛骨內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移由OBER[2]在1933年首次報道,隨后LEO[3]在1937年報道了脛骨后肌腱經(jīng)骨間膜轉(zhuǎn)移技術(shù)。脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)的手術(shù)時機根據(jù)原發(fā)疾病而定[4-5],轉(zhuǎn)移的路徑有經(jīng)骨間膜和經(jīng)脛骨前內(nèi)側(cè)兩種方式。本文對脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)的具體的手術(shù)方式進行詳述。

1 脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)的路徑

1.1 經(jīng)骨間膜轉(zhuǎn)移

脛骨后肌腱切取第一個切口在其足舟骨附著處,第二個切口位置男性為內(nèi)踝近側(cè)7.1 cm,女性為6.4 cm,獲取肌腱長度為11.1 cm,或是足長度的一半[6]。將脛骨后肌腱從第二切口抽出,不顯露骨間膜,可以減少脛神經(jīng)血管束損傷風險[7]。骨間膜窗口大小不當,會引起脛骨后肌腱卡壓[8]。骨間膜開窗大小為2.0～4.0 cm[9-10],為防止脛骨后肌腱粘連,可將脛骨后肌部分肌肉經(jīng)骨間膜窗口轉(zhuǎn)移。除了骨間膜開窗長度,寬度也很重要。關(guān)于骨間膜在不同水平的寬度,目前尚無研究。WAGENAAR等[11]認為骨間膜開窗的位置應(yīng)該偏向小腿的近端,因為小腿遠端脛腓骨間隙過于狹窄。這些研究只考慮了肌腱直徑,沒有考慮到轉(zhuǎn)移肌腱角度,角度越大,肌腱和骨間膜之間的摩擦越小,越有利于肌腱滑動。WAGNER等[12]測量脛骨后肌肌肉肌腱復(fù)合體在內(nèi)踝近側(cè)15.0 cm處的直徑是2.1 cm,假設(shè)脛骨后肌腱肌肉復(fù)合體的最大直徑為2.1 cm,轉(zhuǎn)移角度最小為25°(肌腱軸線與骨間膜平面的夾角),估計骨間膜開窗長度為5.0 cm。因此WAGNER等[12]建議經(jīng)脛骨前內(nèi)側(cè)技術(shù)的開窗大小為5.0 cm或肌腱直徑的2.5倍。

脛骨后肌腱穿過骨間膜后,在小腿前間室的走行路徑有不同的描述。SHANE等[10]和 SOARES[13]方法為第3個切口在小腿中、遠1/3交界處,脛骨前脊外側(cè)1.0 cm,分離并將脛骨前肌牽向內(nèi)側(cè)。WILLIAMS[14]方法為沿腓骨前緣,分離深筋膜,第三腓骨肌拉向內(nèi)側(cè)顯露骨間膜。而WATKINS等[15]方法為將深筋膜在脛骨前脊的外側(cè)打開,將脛骨前肌拉向外側(cè),此操作比較容易,且不干擾脛骨骨膜,脛前血管神經(jīng)束位于脛骨前肌的外側(cè)和深部,可以保護神經(jīng)血管束。脛骨前肌內(nèi)側(cè)途徑可以保護血管神經(jīng)束,但存在與脛骨骨膜粘連風險;而脛骨前肌外側(cè)途徑可減少肌腱粘連風險,但增加了脛前血管神經(jīng)損傷的風險;第三腓骨肌的外側(cè)距離腓淺神經(jīng)較近,存在神經(jīng)損傷風險。

經(jīng)骨間膜的優(yōu)點:具有更低的足內(nèi)翻復(fù)發(fā)率、更直的牽引力線,可以實現(xiàn)最大的效率[16]。此路徑缺點為有黏連的風險,尤其是骨間膜窗口狹窄的情況下。但沒有證據(jù)證明經(jīng)骨間膜路徑產(chǎn)生的黏連會導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動度下降,并且經(jīng)骨間膜較經(jīng)脛骨前內(nèi)側(cè)有更大的活動度。同時,經(jīng)骨間膜會增加血管、神經(jīng)損傷風險。因此應(yīng)熟悉相關(guān)解剖,同時脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)應(yīng)緊貼脛骨后緣,減少血管神經(jīng)損傷的風險。

1.2 經(jīng)脛骨前內(nèi)側(cè)路徑

經(jīng)脛骨前內(nèi)側(cè)路徑適用于骨間膜存在鈣化病人,多見于足部反復(fù)感染情況。經(jīng)脛骨前內(nèi)側(cè)路徑手術(shù)時,脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移點至少在踝關(guān)節(jié)上方3.0 cm處,使牽伸的力量盡可能垂直,其優(yōu)點為手術(shù)操作較簡單,力臂更長,增加了力學(xué)優(yōu)越性;缺點是其具有較高的足內(nèi)翻發(fā)生率,同時會導(dǎo)致足外側(cè)緣潰瘍;踝關(guān)節(jié)活動范圍小于經(jīng)骨間膜路徑[17]。腓骨肌力量是選擇脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)路徑的決定性因素,選擇經(jīng)脛骨前內(nèi)側(cè)路徑病人的腓骨肌力量應(yīng)≥4級,如腓骨肌力量≤3級,應(yīng)選擇經(jīng)骨間膜路徑。但SOARES[13]認為即便外翻肌力正常,也不能避免經(jīng)脛骨前內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移后發(fā)生足內(nèi)翻。因此在采取經(jīng)脛骨前內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移路徑時要慎重。

關(guān)于脛骨后肌腱部分轉(zhuǎn)移還是全部轉(zhuǎn)移,GREEN等[18]認為脛骨后肌腱部分轉(zhuǎn)移是較為理想方式,其理由是脛骨后肌腱切斷術(shù)可能會導(dǎo)致足外翻畸形,脛骨后肌腱的前移會導(dǎo)致跟行足畸形。脛骨后肌腱延長如果存在腓骨肌的痙攣,會導(dǎo)致足外翻畸形。部分脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移可以矯正可復(fù)性的后足內(nèi)翻;同時由于脛骨后肌跖屈力量保留,即便同時行跟腱延長,也不會產(chǎn)生跟行足畸形。

步態(tài)分析有助于脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移方式的選擇。脛骨后肌腱在擺動相興奮,經(jīng)典的轉(zhuǎn)移至前側(cè)的方法會獲得最好的效果;如果脛骨后肌在整個步態(tài)周期興奮,則選擇部分轉(zhuǎn)移。因為如果脛骨后肌痙攣,應(yīng)用將脛骨后肌腱經(jīng)骨間膜轉(zhuǎn)移至足背方法,可能會產(chǎn)生跟行足或跟行外翻足。

脛骨后肌腱可走行在皮下、伸肌支持帶的深層,后者可以改善外觀,避免弓弦樣外觀。WATKINS等[15]則認為不需要將肌腱置于伸趾總肌下面。肌腱離關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸越遠,可以產(chǎn)生的力量越大。結(jié)合病人術(shù)前評估和病人對術(shù)后功能恢復(fù)的期望,如果轉(zhuǎn)移肌腱經(jīng)過伸肌支持帶下方,力臂會減小并伴隨肌肉力量下降,但是增加了關(guān)節(jié)活動范圍[10]。因此,如果脛骨后肌肌力正常,伸肌支持帶下方轉(zhuǎn)移是很好的選擇。如果脛骨后肌力量較弱,皮下轉(zhuǎn)移可保持其力量。

2 脛骨后肌腱的固定方式

肌腱固定有3種方式:肌腱至肌腱、肌腱至骨、肌腱至骨膜。首先,肌腱易于向近端滑動,骨膜經(jīng)常被牽拉會松弛,使轉(zhuǎn)移的肌腱拉長,肌腱至骨的愈合方式較為理想[2]。肌腱到肌腱或肌腱到骨的愈合效果低于骨到骨的愈合[19]。因此,OBER[2]建議脛骨后肌腱止點切取時可帶一小的骨塊以增加愈合。肌腱固定至骨可以用擠壓螺釘、錨釘、抽出縫合固定。部分病人由于長期廢用,足部骨質(zhì)差,錨釘固定力差,擠壓螺釘是較好的選擇;抽出縫合存在對足底皮膚壓迫風險,尤其是對于感覺減退病人,如果病人骨質(zhì)較差,可以配合擠壓螺釘應(yīng)用。GOH等[20]對尸體標本的生物力學(xué)研究顯示,脛骨后肌腱的最佳固定點是沿第三跖骨軸線的外側(cè)楔骨,經(jīng)骨間膜將脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移至外側(cè)楔骨,最大可以產(chǎn)生22.4°背伸、3.8°旋前。

將脛骨后肌腱固定于骨性結(jié)構(gòu),前足和足趾下垂不能矯正。脛骨后肌腱固定于跗骨或跖骨骨隧道,可引起跖跗關(guān)節(jié)神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病。因此,對于骨質(zhì)差或者合并Charcot關(guān)節(jié)病病人,脛骨后肌腱縫合至肌腱的方法較為適合。根據(jù)足部肌肉力量不平衡情況,脛骨后肌腱可以縫合于脛骨前肌、第三腓骨肌、趾總伸肌。Bridle方法是將脛骨后肌腱縫合至脛骨前肌和腓骨長肌[21]。肌腱到肌腱縫合的優(yōu)點是操作簡單,不損傷跗骨,并且前足和足趾的下垂也被矯正[22]。MEDINA等[23]將半數(shù)股脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移至外踝近端的腓骨短肌,可簡化手術(shù)步驟。脛骨后肌腱部分轉(zhuǎn)移,如果將其中一半轉(zhuǎn)移至趾總伸肌腱,爪形趾發(fā)生率高[13]。為了避免此并發(fā)癥,SHANE等[10]建議將轉(zhuǎn)移肌腱同時縫合至骨膜,肌腱縫合部位在踝關(guān)節(jié)以遠5.0～7.0 cm處,以提高機械效應(yīng)。脛骨后肌腱縫合至肌腱的方法可以改善彌補脛骨后肌腱長度的不足,但肌腱存在一定的蠕變或者彈性,張力調(diào)整時應(yīng)更為謹慎。

3 脛骨后肌腱固定的張力調(diào)整

由Blix曲線可知,最大張力固定肌腱會產(chǎn)生腱固定效應(yīng);相反,最松弛位置固定是無效固定。因此,固定肌腱于最大張力和最松弛之間,會產(chǎn)生最有效的牽拉力。麻醉狀態(tài)下,肌肉張力會不同程度下降,此時的最大張力和最松弛位置是否等同于生理狀態(tài)下的最大張力和最松弛位置,目前尚不清楚。踝關(guān)節(jié)在肌腱固定時,應(yīng)在中立位,但要考慮到肌腱固定方式。SOARES[24]對95例麻風病足下垂病人采用轉(zhuǎn)移脛骨后肌腱到肌腱的固定方法,從術(shù)后到出院,背伸減少10°,且在隨訪結(jié)束時,另外5°～10°丟失,因此建議脛骨后肌腱在踝關(guān)節(jié)背伸20°時固定。由于脛骨后肌腱的滑動距離較小,所以需要精確確定踝關(guān)節(jié)有效活動范圍。如果轉(zhuǎn)移的肌腱長度太短,而此時又要固定于預(yù)定位置,只能產(chǎn)生腱固定效應(yīng)。在關(guān)節(jié)位置確定時,考慮到肌腱最適張力,可調(diào)整因素是肌腱切取長度。

4 脛骨后肌腱過短的處理

脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)中可能遇到肌腱過短、不能達到預(yù)定固定位置,第1個解決方法是開大骨間膜窗口;第2個方法是更換固定位置,如距骨頸;第3個方法是肌腱延長或腱固定至伸趾長肌腱[10]。增加肌肉近端分離會增加肌腱的長度,但肌力可能下降[6]。肌腱翻瓣可增加肌腱獲取長度約7.6 cm[25]。在臨床工作中,切取脛骨后肌腱時,緊貼足底側(cè)或攜帶部分止點處的骨膜,可以增加切取肌腱的長度。

5 脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移并發(fā)癥

有研究結(jié)果顯示,脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)后病人會發(fā)生扁平足[25]。為避免扁平足,TOOLAN等[26]建議將趾長屈肌腱轉(zhuǎn)移至舟骨。而YEAP等[27]認為脛骨后肌腱前移,不合并其他手術(shù),不會引起扁平足;相反,STURBOIS-NACHEF等[28]發(fā)現(xiàn)有發(fā)生高弓足的傾向。在顱腦損傷成人病人,脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)不會產(chǎn)生扁平足,究其原因,首先病人為成人,存在足內(nèi)在肌痙攣,同時存在跖側(cè)組織攣縮;其次,轉(zhuǎn)移至足背側(cè)的脛骨后肌腱的牽拉力也可以抬高足弓;第三是腓骨肌力量,幾乎所有的痙攣性馬蹄內(nèi)翻足病人,腓骨肌是癱瘓的[29]。因此,是否發(fā)生扁平足,取決于原發(fā)疾病及病人足踝部肌肉力量的分布。CHO等[30]研究認為,腓骨肌肌力≤3級,脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移至外側(cè)楔骨;若腓骨肌肌力≥4級,肌腱固定于中間楔骨。

脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)后可能會發(fā)生馬蹄內(nèi)翻足過度矯正、外翻畸形或者畸形矯正不足,導(dǎo)致馬蹄內(nèi)翻足的復(fù)發(fā)。其他術(shù)后的并發(fā)癥包括傷口感染、足背不完全感覺喪失、脛骨后肌腱松弛[30-32]。

6 脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)后功能的恢復(fù)

脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)后,病人的該肌肉由站立相轉(zhuǎn)變?yōu)閿[動相。PINZUR等[33]對9例腦癱病人中7例行肌電圖檢查,結(jié)果顯示,訓(xùn)練后病人脛骨后肌腱表現(xiàn)為主動的踝關(guān)節(jié)背伸肌。JRO等[34]研究認為,對腓總神經(jīng)損傷的病人,單純行脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移很少恢復(fù)完全主動踝關(guān)節(jié)背伸功能,需進行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。WATERS等[35]認為,在痙攣條件下,轉(zhuǎn)移后的脛骨后肌腱發(fā)生時相轉(zhuǎn)換的可能性不大。

如果術(shù)前痙攣的脛骨后肌只在擺動相活躍,則可在術(shù)后獲得最好的治療效果;如果脛骨后肌在站立相也活躍,則手術(shù)效果傾向于腱固定。對脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移后時相的轉(zhuǎn)換,需要進行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。脛骨后肌腱的滑動距離為2 cm,而脛骨前肌腱的滑動距離為3～5 cm,導(dǎo)致脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移恢復(fù)踝關(guān)節(jié)背伸功能有限,即使轉(zhuǎn)移的肌腱能夠主動背伸踝關(guān)節(jié)[36]。

有效的脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移的必要因素包括:轉(zhuǎn)移前脛骨后肌有合適的力量,獲取最長的肌腱長度,肌腱走行平行于足背,轉(zhuǎn)移肌腱走行于皮下組織,實現(xiàn)安全的腱骨固定,術(shù)后6周開始康復(fù)治療[37-38]。

綜上所述,脛骨后肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)是矯正馬蹄內(nèi)翻畸形有效的手術(shù)方式,根據(jù)原發(fā)疾病、肌肉力量分布,確定經(jīng)骨間膜還是經(jīng)脛骨前內(nèi)側(cè)、固定位置和方式、張力的調(diào)整,并且術(shù)后需要系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練,方能獲得良好的治療效果。