袁和銳郭鵬翔

(1.貴州醫(yī)科大學(xué),貴陽 550002;2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院,貴陽 550002)

乙肝病毒感染在全世界始終是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題,HBV 感染后可以導(dǎo)致多種肝疾病,包括各型肝炎、肝硬化以及終末期的肝細(xì)胞癌等[1]。目前估計(jì)約有2.57 億乙肝表面抗原攜帶者,但是HBV 在不同的區(qū)域國家的感染率不盡相同,在非洲和西太平洋地區(qū)呈現(xiàn)高水平(＞8%)的流行率,在歐洲和亞洲具有中間水平(2%～7%)的流行率,在美國具有低水平的流行率(＜2%),而中國地區(qū)乙肝表面抗原攜帶者比例估計(jì)為7.2%[2]。

病毒感染的危害極大,已經(jīng)成為多種疾病,尤其是許多癌癥的關(guān)鍵誘因[3],非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)是最常見的癌癥之一,占所有癌癥的4%～5%,彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤則是NHL 中最常見的病理類型,占30%～40%[4]。

目前對于DLBCL 的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,但已有研究證實(shí)了HBV 與DLBCL 之間存在密切的關(guān)系[5]。 然而,目前為止很少有文獻(xiàn)系統(tǒng)地研究DLBCL 合并乙肝病毒感染的臨床病理特征和不良預(yù)后因素,且由于HBV 感染在我國十分常見,因此了解其對接受治療的DLBCL 患者臨床病理特征及預(yù)后的影響具有重要意義,本文就HBV 可能導(dǎo)致DLBCL 發(fā)生的機(jī)制以及相關(guān)患者的臨床預(yù)后情況進(jìn)行綜述,以期為臨床診療帶來新的思路。

1 分子機(jī)制研究

1.1 基因突變的影響

研究發(fā)現(xiàn)不同種族地區(qū)存在著不同的基因突變譜,一些潛在的癌癥驅(qū)動(dòng)基因在中國DLBCL 患者中的突變頻率較高,基因組變化也可能受到患者年齡、DNA 修復(fù)基因的改變、不同病因的暴露、自身免疫/炎癥免疫反應(yīng)的影響。 基于隊(duì)列數(shù)據(jù)分析,一些基因在HBsAg(+)組中的突變顯著增加,有學(xué)者在HBsAg(+)組中首先確認(rèn)了14 個(gè)優(yōu)先突變基因,包括KLF2、TMSB4X等,其中11 個(gè)基因是活化誘導(dǎo)胞嘧啶脫氨酶 ( activation induced cytosine deaminase,AID)的潛在脫靶基因。 其次,DLBCL 中已知的突變靶點(diǎn),在HBsAg(+)腫瘤中發(fā)生突變的頻率較低。 綜上所述,這些數(shù)據(jù)顯示HBsAg(+)DLBCL 中存在一組獨(dú)特的突變基因,影響了涉及淋巴瘤發(fā)生的多個(gè)關(guān)鍵通路[6]。 AID 活性介導(dǎo)的異常體細(xì)胞高頻突變可能是導(dǎo)致HBsAg(+)型DLBCL中部分高突變基因發(fā)生突變的原因。

另外,通過轉(zhuǎn)錄組分析進(jìn)一步表明HBV 相關(guān)的基因表達(dá)信號是由BCL6、FOXO1 和ZFP36L1 調(diào)控的基因富集貢獻(xiàn)的。BCL6 是參與B 細(xì)胞淋巴瘤發(fā)生發(fā)展的已知原癌基因,編碼生發(fā)中心反應(yīng)所需的轉(zhuǎn)錄抑制因子[7-8]。 綜上所述,BCL6 基因改變在HBsAg(+)型DLBCLs 中顯著富集,提示BCL6 失調(diào)在HBV 相關(guān)DLBCL 發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵作用。

最近有研究表明,KLF2 編碼一個(gè)轉(zhuǎn)錄因子,對維持濾泡B 細(xì)胞的特性非常重要,在小鼠中的缺失可導(dǎo)致邊緣區(qū)B 細(xì)胞的擴(kuò)增[9]。 在脾邊緣區(qū)淋巴瘤中高度突變,但在DLBCL 中發(fā)現(xiàn)并不經(jīng)常突變,或以較低的頻率突變[10-13]。KLF2 可被信使RNA衰減激活蛋白ZFP36L1 直接調(diào)控,ZFP36L1 是邊緣區(qū)B 細(xì)胞區(qū)室發(fā)育和維持所必需的[14]。 然而,在脾邊緣區(qū)淋巴瘤或DLBCL 中,ZFP36L1 的顯著突變頻率尚未見報(bào)道。 這表明KLF2 和ZFP36L1 在淋巴瘤發(fā)生中存在功能上的聯(lián)系,這些分子的突變可能會影響一個(gè)共同的過程或通路。 另外也有學(xué)者指出,HBV 能通過NF-κB 途徑來促進(jìn)造血系統(tǒng)生長因子的生成、釋放與表達(dá),從而引起淋巴細(xì)胞的克隆性增殖[15]。

1.2 乙 肝 病 毒 X 蛋 白(hepatitis B virus X protein,HBX)在DLBCL 發(fā)生發(fā)展中的作用

HBV 可通過激活原癌基因和抑制抑癌基因等機(jī)制引起淋巴細(xì)胞惡性增殖,最終導(dǎo)致淋巴瘤的形成。 HBV 的X 蛋白是誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞克隆性增生的關(guān)鍵,具有反式激活作用,能激活多種調(diào)控基因,從而導(dǎo)致細(xì)胞周期改變、細(xì)胞凋亡、DNA 損傷修復(fù)和其他表型的變化[2,16]。 某項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)在48.9%的HBsAg(+)DLBCL 患者中可檢測到HBX 抗原,并且其可能通過參與myc信號通路介導(dǎo)淋巴瘤的發(fā)生,myc作為重要的轉(zhuǎn)錄因子之一,具有調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的功能,包括增殖、生長和凋亡[17-18]。myc蛋白在淋巴瘤患者中常因功能獲得性突變、基因擴(kuò)增或染色體易位、通路失調(diào)而表達(dá)失調(diào);myc基因重排在HBV(+)DLBCL 中的頻率明顯高于HBV(-)組。 研究發(fā)現(xiàn)HBX 抗原可與F-Box 蛋白Skp2 結(jié)合并抑制myc的泛素化和蛋白酶體降解[19]。 pre-S2 與pre-S1和SHBs 抗原結(jié)合形成Dane 顆粒包膜,Dane 顆粒包膜在HBV 病毒吸附宿主細(xì)胞中發(fā)揮重要作用,在B細(xì)胞淋巴瘤中,pre-S2 可能作為初始感染步驟特異性地附著在B 細(xì)胞上[17,20]。 有學(xué)者指出HBV 感染B 細(xì)胞后可以通過AID 與人體中載脂蛋白B mRNA編輯酶催化多肽(apolipoprotein B mRNA-editing enzyme catalytic polypeptide-like,APOBEC)家族共同作用來發(fā)揮效應(yīng),介導(dǎo)異常體細(xì)胞高頻突變,改變信號通路靶基因來達(dá)到致癌效應(yīng)[21]。 另外通過靶向測序可以觀察到HBsAg(+)DLBCL 基因組中突變率的增加和一組不同的突變靶點(diǎn),可以部分地由APOBEC 和激活誘導(dǎo)的胞苷脫氨酶的活性來解釋。綜上所述,HBV 感染與B 細(xì)胞惡性腫瘤之間存在相應(yīng)的聯(lián)系。

1.3 HBX 通過調(diào)控ATM/CHK2 信號通路產(chǎn)生化療藥物耐藥性

Zhao 等[3]指出X 蛋白可抑制DNA 損傷反應(yīng)蛋白CHK2 的激活,引發(fā)細(xì)胞周期中S 期的停止以達(dá)到減弱阻滯藥物的抑制作用,使DLBCL 細(xì)胞對化療藥物甲氨蝶呤、阿糖胞苷等產(chǎn)生耐受,而該作用是通過影響ATM/CHK2 信號通路實(shí)現(xiàn)的, 其中LncNBAT1/APOBEC3A是HBX 發(fā)揮作用的關(guān)鍵介質(zhì);LncNBAT1 的上調(diào)與下調(diào)可明顯改變DLBCL 細(xì)胞對化療藥物的敏感性,lncNBAT1 通過與下游信號分子STAT1 相耦聯(lián),抑制APOBEC3A的表達(dá),最終產(chǎn)生調(diào)控作用[22]。

2 臨床預(yù)后評估

2.1 基因突變對預(yù)后的影響

前文所述HBV 感染組myc基因重排的發(fā)生率高于無HBV 感染組,在某項(xiàng)研究中數(shù)據(jù)顯示,HBV感染組myc基因重排率為20.0%,高于無HBV 感染組的3.9%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;另外多因素分析顯示myc基因重排是DLBCL 患者獨(dú)立的不良預(yù)后因素[23]。 研究認(rèn)為HBV 感染可能顯著促進(jìn)myc基因重排,Aukema 等[24]研究了myc基因重排對DLBCL 患者預(yù)后的影響,結(jié)果表明,與無myc基因重排的患者相比,有myc基因重排的患者預(yù)后較差。另外,關(guān)于BCL2 基因重排對DLBCL 患者預(yù)后的影響也進(jìn)行了相關(guān)性的研究,但兩者的關(guān)系仍存在較大爭議。 Tibiletti 等[25]報(bào)道DLBCL 患者中BCL2 基因重排的比例為20%～30%,而其他不同研究關(guān)于BCL2 基因重排對DLBCL 患者生存時(shí)間的影響存在著不同結(jié)果;另外多因素分析顯示BCL2 基因重排不是DLBCL 患者獨(dú)立的不良預(yù)后因素[23,26]。 綜上所述,HBV 感染的DLBCL 患者中普遍存在myc和BCL2 基因重排,但基因重排同患者預(yù)后的相關(guān)性尚需大規(guī)模多中心臨床研究來驗(yàn)證。

2.2 臨床指標(biāo)的比較

經(jīng)分析比較發(fā)現(xiàn)HBsAg 陽性組患者發(fā)病年齡中位數(shù)明顯小于HBsAg 陰性組,主要表現(xiàn)為年齡超過60 歲的患者較少;陽性組脾受累多見,且其臨床分期較晚(Ⅲ～Ⅳ期),但患者腸道淋巴受累不明顯。感染組患者2 年和5 年的OS 和PFS 較差,明顯低于無感染組的患者。 此外,兩組在性別、IPI 評分、LDH 水平、Ki-67、bcl-2 和bcl-6 的表達(dá)、放化療治療的有效率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27-33]。 但是有部分學(xué)者通過分析指出,兩組患者中LDH 水平高低具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,陽性組患者較容易出現(xiàn)高水平LDH,且與其預(yù)后不佳有關(guān)。 針對這一結(jié)果出現(xiàn)的原因可能與樣本量較小有關(guān),需增加樣本數(shù)再次驗(yàn)證。

2.3 炎癥指標(biāo)的比較

在其他研究中,炎癥指標(biāo)對于分析腫瘤的發(fā)生發(fā)展起著越來越重要的作用。 通常在腫瘤的形成過程中,往往伴隨著炎癥的發(fā)生,且一般于腫瘤形成初期就已存在。 因此,一些反映炎癥的指標(biāo)參數(shù)很可能與腫瘤的預(yù)后相關(guān),其中被證實(shí)的包括中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)和淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值(LMR)等[34-35]。 在入組的患者數(shù)據(jù)研究中顯示,與NLR 較低的患者相比,治療前NLR 較高的患者總生存期(overall survival,OS)和無進(jìn)展生存期(progression-free survival,PFS)較差。 多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析進(jìn)一步顯示,高NLR 是不良OS 和PFS 的獨(dú)立預(yù)測因素。 還有研究發(fā)現(xiàn)高NLR 可能與Ann Arbor 分期晚、B 癥狀發(fā)生率高、骨髓受累多、LDH 升高存在相關(guān)性,因此治療前NLR 是判斷DLBCL 患者預(yù)后的重要臨床指標(biāo)[36-37]。 另外既往有研究發(fā)現(xiàn)外周血LMR 是可靠的預(yù)后標(biāo)志物,多項(xiàng)研究結(jié)果顯示,與高LMR 的DLBCL 患者相比,低LMR 的DLBCL 患者的OS 和PFS 顯著降低。 此外,LMR 與臨床病理特征分析發(fā)現(xiàn),低LMR 與更高的LDH、IPI 評分和腫瘤分期相關(guān),LDH 提示淋巴瘤負(fù)荷,高IPI 評分和晚期腫瘤分期與不良預(yù)后相關(guān)[38-41]。 綜上所述,低LMR 可能是DLBCL 患者的不良預(yù)后因素,LMR 降低對DLBCL 患者表現(xiàn)出不利影響,因此可幫助臨床醫(yī)生對患者進(jìn)行分層,選擇個(gè)體化的治療策略。

3 小結(jié)與展望

HBV 是影響人類健康的重大危害之一,而DLBCL 是NHL 中最常見的一種類型,HBV 可能通過HBX 蛋白調(diào)控信號通路,從而引起下游信號分子的錯(cuò)誤表達(dá),又或者通過直接感染淋巴細(xì)胞等方式,導(dǎo)致淋巴細(xì)胞克隆性增生,最終發(fā)生發(fā)展成為淋巴瘤。 對于HBV 感染的DLBCL 患者,其臨床指標(biāo)及預(yù)后情況均可提示HBV 感染所帶來的巨大風(fēng)險(xiǎn);而對于反應(yīng)炎癥指標(biāo)的參數(shù),由于這些指標(biāo)的非特異性,因此尚未列入臨床指南,故在后續(xù)研究中可進(jìn)行深入探討。 綜上所述,盡管HBV 和DLBCL 的相關(guān)性研究已有部分進(jìn)展,但有限的研究所取得的結(jié)果也不盡相同,這可能與總體樣本量較小、患者個(gè)體差異表達(dá)以及醫(yī)療技術(shù)水平提高致HBV 檢出率增加相關(guān)。 因此在后續(xù)研究中需要深入研究DLBCL 的致病機(jī)制,尋找新的治療靶點(diǎn)以及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥所產(chǎn)生的嚴(yán)重后果,從而制定合理且正確的治療方案。