膜解剖引導下腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合回腸末端預造瘺術(shù)在低位直腸癌患者中的應用研究

王吉勝　劉強　陳紅兵

[ 關(guān)鍵詞] 膜解剖；腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；回腸末端造瘺術(shù)；低位直腸癌

[中圖分類號] R735.37 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2023）08-0007-04

低位直腸癌早期癥狀并不明顯，但隨著病情的發(fā)展患者將會出現(xiàn)排便異常、血便、貧血等癥狀，如不采取及時有效的干預措施，病變細胞會擴散至其他組織和臟器，進而加重病情[1]。目前，國內(nèi)主要采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)進行低位直腸癌的臨床治療，雖成功率較高，但對原有組織生物學情況了解程度不足，使手術(shù)預后較差，且會對患者術(shù)后排便造成不良影響，為此有學者提出針對低位直腸癌實施膜解剖引導下腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合回腸末端造瘺術(shù)的治療方案[2]。而國內(nèi)目前關(guān)于膜解剖引導下腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合回腸末端造瘺術(shù)不同位置進行回腸末端造瘺療效存在較大爭議。鑒于此，本研究選擇甘肅省武威腫瘤醫(yī)院（我院）2021 年12 月至2022 年5 月收治的92 例低位直腸癌患者展開研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2021年12月至2022 年5 月我院收治的低位直腸癌患者92 例，按隨機數(shù)表法分為研究組與對照組，每組各46 例，其中對照組男27 例，女19 例，年齡34 ～ 62 歲，平均（48.00±4.50）歲，腫瘤下方距肛緣平均距離（4.50±0.40）cm。研究組男29 例，女17 例，年齡33 ～ 60 歲，平均（46.50±4.00）歲，腫瘤下方距肛緣平均距離為（4.40±0.50）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。研究經(jīng)由我院醫(yī)學倫理委員會批準，批準文號（2021- 倫理審查-08）。

1.2納入及排除標準

納入標準：①符合低位直腸癌的診斷標準[3] 及臨床手術(shù)指征；②腫瘤部位較低，距齒狀線<5 cm；③伴有下腹部疼痛、腸梗阻或胃腸消化功能障礙等癥狀；④患者及家屬知曉并簽訂知情同意書。排除標準：①存在圍手術(shù)期凝血障礙、低位直腸癌局部浸潤、腫瘤遠處轉(zhuǎn)移或其他器質(zhì)性病變；②合并肝腎功能障礙或其他嚴重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；③不配合研究者。

1.3方法

兩組術(shù)前均保持適量鍛煉及高蛋白、高纖維進食，術(shù)前3 d 清潔灌腸，前1d禁食，做好胃腸減壓。術(shù)后待人工肛門開始排氣，即可進流食，根據(jù)通氣排便情況更改飲食性質(zhì)。此外，術(shù)后患者應采用側(cè)臥位休息，以避免傷口和造瘺口感染。

兩組均采用左下腹部膜解剖引導腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，采用氣管插管全身麻醉，取頭低腳高改良截石位，術(shù)野消毒鋪巾，氣腹壓力為12 ～ 15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。遵循TME 原則，膜解剖引導下尋找層面游離。①使用電鉤或超聲刀進行腹腔內(nèi)腹膜、筋膜、腹膜后間隙結(jié)締組織的切割和分離；②腸系膜下血管處理：骶骨岬部和腸系膜下血管根部的中間，用電刀或超聲刀切開右側(cè)腹膜，此處側(cè)腹膜張力較小，易于找到筋膜間隙，分離鉗向上提拉右側(cè)腹膜，沿腹主動脈安全向上進行分離至韌性組織阻擋不能繼續(xù)向上游離為止，即為腸系膜下動脈的根部，距腹主動脈0.5 ～ 1 cm 夾閉離斷，繼續(xù)向左擴大游離，顯露并保護左側(cè)輸尿管，于根部夾閉離斷腸系膜下靜脈，徹底清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)即第三站淋巴結(jié)，避免損傷上腹下神經(jīng)叢，以免男性患者出現(xiàn)射精功能障礙；③骶前隧道式游離：繼續(xù)沿筋膜間隙，在直腸后臟壁層之間逐漸游離，可以做到無血的白色游離。在分離過程中，可見左右側(cè)的下腹神經(jīng)，左右側(cè)的輸尿管和生殖血管。避免損傷壁層筋膜，可較好地保護下腹神經(jīng)，輸尿管和生殖血管。勿損傷骶前的靜脈叢，充分進行直腸骶前隧道式分離；④直腸前方游離：離開直腸0.5 ～ 1 cm 打開直腸前腹膜反折，在鄧氏筋膜間隙向下游離；⑤側(cè)方游離：用電刀或超聲刀分離側(cè)腹膜，在下方下神經(jīng)走形的內(nèi)側(cè)游離側(cè)方腹膜，在精囊腺尾部，內(nèi)側(cè)弧形內(nèi)拐沿Holy 界面由后向前分離，以防損傷盆神經(jīng)叢。沿直腸前筋膜間隙游離直腸前壁和膀胱至腫瘤下方約5 cm 處離斷直腸；⑥在腫瘤上部10 cm 處切除腸管，并從下腹正中偏左做切口，予以取出切除腸管。生理鹽水沖洗肛門，置入吻合器釘座，重新消化道，吻合腸管斷端，檢查無漏氣后放置盆腔引流。

對照組取右下腹部做切口行回腸末端造瘺：距回盲部20 cm 處標記回腸，于右下腹麥氏點做2 ～ 4 cm圓形切口，逐層切開皮下組織及腹膜進入腹腔，經(jīng)切口提出標記回腸至腹腔外，支撐管穿過回腸系膜；間斷縫合腸壁肌層和皮膚固定，橢圓切除對系膜腸壁2 cm，外翻腸黏膜露出腸腔，貼造口袋。

研究組取左下腹部切口行回腸末端造瘺術(shù)：游離部分回腸，調(diào)節(jié)好腸張力。經(jīng)下腹正中切口提出距回盲部30 cm 處末端回腸，經(jīng)切口提出標記回腸至腹腔外，支撐管穿過回腸系膜；縫合修整切口以適應造瘺口，腸壁肌層固定與皮膚，橢圓切除對系膜腸壁2 cm，外翻腸黏膜露出腸腔，固定，貼造口袋。

1.4觀察指標

①手術(shù)指標：記錄兩組手術(shù)指標參數(shù)，主要包括手術(shù)時間、術(shù)中失出量、術(shù)后引流量等；②術(shù)后胃腸功能恢復及住院時間情況：主要包括腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、恢復排便時間及住院時間；③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察對比兩組術(shù)后1 個月內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括吻合口瘺、切口感染、造口周圍感染、造口處出血發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ²檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用（x± s）表示，采用t 檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)指標比較

研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復情況及住院時間比較

研究組腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、肛門恢復排氣時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表2。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），見表3。

3討論

近年來，我國直腸癌發(fā)病率逐年上升，尤以低位直腸癌最為突出。其病因復雜，多由直腸組織細胞發(fā)生惡性變，尤其是當合并慢性潰瘍性直腸炎時，直腸進入炎性息肉階段，最終在肛緣附近的低位直腸形成腫瘤[4]。目前，國內(nèi)主要以手術(shù)方式進行低位直腸癌的治療，但因傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷性大且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床上已逐漸采用以腹腔鏡直腸癌根治術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)治療低位直腸癌[5]。

現(xiàn)代醫(yī)學認為[6-7]，腹腔鏡的輔助為直腸癌根治手術(shù)提供了良好的視野條件，不僅能降低術(shù)中創(chuàng)傷，也有利于提高手術(shù)精確度。因此，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)被認為是治療低位直腸癌的良好選擇。但池畔[8] 的研究表明，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)操作復雜，手術(shù)時間較長，且對患者組織器官孤立的形態(tài)結(jié)構(gòu)關(guān)注度不足，極大地影響遠期預后；為此，池畔提出針對低位直腸癌在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的基礎上輔助膜解剖引導，并在原有切口上做吻合口聯(lián)合行回腸末端造瘺術(shù)。膜解剖結(jié)構(gòu)是基于器官系統(tǒng)從胚胎發(fā)育開始與附近組織之間形成的結(jié)構(gòu)關(guān)系，結(jié)合腫瘤生物學，從原有病變組織及附屬結(jié)構(gòu)功能出發(fā)進行的整體臨床解讀性治療，將其用于引導腹腔鏡下的直腸癌根治手術(shù)，能夠使手術(shù)效果在膜解剖理念下，通過腹腔鏡的高清視野得到進一步的提高[9-10]。袁喜紅等[11] 也在后續(xù)的研究中強調(diào)，原有切口處的膜解剖引導下腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合回腸末端造瘺術(shù)容易使吻合口周圍腸管發(fā)生瘢痕反應進而失去彈性，造成排便障礙，同時由于其內(nèi)部對應乙狀結(jié)腸造口，更適合挖出肛門后腸造口，對于大多數(shù)患者而言，不符合其保肛要求，同時受到患者體質(zhì)的影響，原有切口造瘺還會造成吻合口遠端腸管血運較差，術(shù)后吻合口的愈合及腸道功能恢復等都會受到影響?；诖?，張凡勇等[12] 提出在膜解剖引導下的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的基礎上聯(lián)用右下腹部切口回腸末端造瘺術(shù)的設想。通過右下腹部切口回腸末端造瘺術(shù)可以實現(xiàn)腸內(nèi)容物的二次流轉(zhuǎn)，保證吻合口在無灌注、無壓力的環(huán)境中得到迅速恢復，同時右下腹部切口回腸末端造瘺術(shù)還能最大程度地提高保肛率，促進術(shù)后腸道恢復，并降低并發(fā)癥的發(fā)生風險，體現(xiàn)了微創(chuàng)中的微創(chuàng)[13-14]。

而左下腹切口進行回腸預造口臨床無相關(guān)報道，有研究應用氣管插管自閉式造口取得了良好的效果[15]。本研究嘗試在左下腹部切口預造瘺發(fā)現(xiàn)，該部位造瘺可避免在右下腹部另外做切口，加重損傷及出血，延長手術(shù)總時長。本研究結(jié)果也證實對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量多于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），其引流量多考慮為右下腹做切口后腹壁臟層切口周圍組織水腫，滲液所致。吻合口瘺是直腸癌術(shù)后最嚴重最危險的并發(fā)癥，本研究中兩組均無吻合口瘺的發(fā)生，說明兩組不同部位造瘺術(shù)式應用安全。兩組造口出血、造口感染及切口感染單項并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但研究組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)多于對照組，考慮在左下腹部取標本的切口造瘺，流出糞便易污染切口，也易致瘺口周圍瘙癢，發(fā)生濕疹造成切口紅腫滲液、滲血，經(jīng)抗感染治療，加強護理及換藥，感染均得到良好的控制。

在兩組胃腸功能恢復上，對照組腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、肛門恢復排氣時間均長于研究組?？紤]為對照組造瘺口距離與斷端吻合距離較研究組長，腸內(nèi)容物經(jīng)歷二次流轉(zhuǎn)時間較長，造瘺口與斷端吻合距離腸管內(nèi)壓力更低，加之對照組預造口段腸管更接近近端，其分節(jié)運動能力更強，故腸鳴音恢復時間、首次排氣時間及肛門恢復排便時間要長于研究組。證實了在膜解剖結(jié)構(gòu)的應用下腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)，腹腔手術(shù)視野，在輔行預防性造口也有效防止了吻合口瘺的發(fā)生[16]。

綜上，在低位直腸癌的臨床治療中，膜解剖引導下的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合右下腹部切口回腸末端造瘺術(shù)治療方案效果顯著，能最大程度改善病變部位的受損程度，進一步促進病情恢復，預后良好，安全性較高，值得臨床應用。