邊 婭, 韓麗萍, 張曉娜, 潘威威, 王 靜

1 病例介紹

患兒,男,4歲,因“發(fā)現(xiàn)再生障礙性貧血病史1年余,全血細(xì)胞減少1 d”于2021年8月20日收治入牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院?；純?020年7月23日發(fā)現(xiàn)三系血細(xì)胞減少,主要表現(xiàn)為中度貧血、重度血小板減少、粒細(xì)胞缺乏。于外院就診,行骨髓穿刺提示再生障礙性貧血,住院期間給予靜注人免疫球蛋白及甲潑尼龍琥珀酸鈉輸注,院外予以環(huán)孢素軟膠囊及司坦唑醇片口服治療。2020年10月患兒出現(xiàn)視物模糊,行眼部超聲提示患兒雙側(cè)玻璃體混濁,存在積血可能,予以對(duì)癥治療,未見明顯好轉(zhuǎn)。定期監(jiān)測(cè)患兒血常規(guī),仍反復(fù)出現(xiàn)血小板及血紅蛋白低下,多次住院給予輸注去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液及血小板治療?；純撼掷m(xù)口服環(huán)孢素(25 mg/次,2次/d)6個(gè)月后,調(diào)整劑量為50 mg/次,2次/d,加用五酯軟膠囊口服治療?；純河?021年8月20日在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院門診復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)3×109/L,血紅蛋白51.0 g/L,血小板計(jì)數(shù)15×109/L,均降低,遂入院治療。患兒系第2胎第2產(chǎn),足月順產(chǎn),出生后無(wú)窒息。其父母及姐姐身體健康。否認(rèn)家族遺傳病、血液病及家族成員類似患者。入院體格檢查:身高105 cm,體重19 kg。神志清,精神狀態(tài)可,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,瞼結(jié)膜及口唇蒼白,口腔黏膜及舌等未見異常。全身皮膚未見瘀點(diǎn)、瘀斑及異常色素沉著。雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕性啰音。心音有力,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟,肝脾肋下未觸及腫大。四肢活動(dòng)自如,指(趾)甲呈縱形隆起,肌力及肌張力正常。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)3×109/L,血紅蛋白51.0 g/L,血小板計(jì)數(shù)15×109/L。凝血常規(guī)、心肌酶、肝功能、腎功能及輸血前檢查均基本正常。征得家長(zhǎng)知情同意,進(jìn)一步完善骨髓象、骨髓免疫分型、染色體核型分析及骨髓活檢病理檢查、基因檢測(cè)相關(guān)輔助檢查。分別采集患兒及其父母靜脈血2 ml行全外顯子組測(cè)序,結(jié)果顯示,患兒TINF2基因存在(NM_012461:exon 6:c.845G>A:p.R282H)雜合錯(cuò)義變異,為其自身突變產(chǎn)生。G顯帶技術(shù)染色體分析16個(gè)核型,均為正常男性核型,核型46,XY[16],未見異常克隆。骨髓流式細(xì)胞免疫分型-細(xì)胞類型特定檢測(cè)結(jié)果示,成熟淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞61.90%,T細(xì)胞占淋巴細(xì)胞85.00%,CD4/CD8=1.25,未見明顯異常細(xì)胞。自然殺傷細(xì)胞(natural killer,NK)占淋巴細(xì)胞比例不高,未見明顯異常表達(dá)。成熟B細(xì)胞占有核細(xì)胞5.95%,未見明顯單克隆細(xì)胞。未見CD34+CD117+髓系原始細(xì)胞。粒細(xì)胞占有核細(xì)胞25.80%,以成熟階段為主。成熟單核細(xì)胞占有核細(xì)胞6.00%。有核紅細(xì)胞占有核細(xì)胞3.00%。復(fù)查骨髓病理檢查(見圖1),造血組織容量10vol%(造血組織10%,脂肪組織90%),呈骨髓增生極度低下,考慮為再生障礙性貧血病理改變。結(jié)合患兒臨床癥狀、體征及輔助檢查,考慮先天性角化不良(dyskeratosis congenita,DC)可能。入院期間給予輸注去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液1 U;輻照單采血小板1 U治療量;酚磺乙胺注射液250 mg/d,1次/d;維生素C注射液1.5 g/次,1次/d?？诜Х人崞?.1 g/次,3次/d;環(huán)孢素50 mg/次,2次/d;司坦唑醇片0.5 mg/次,1次/d;五酯軟膠囊0.6 g/次,3次/d。出院后繼續(xù)口服環(huán)孢素、司坦唑醇片及五酯軟膠囊?；純憾ㄆ趶?fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白在70.0 g/L左右,血小板計(jì)數(shù)在20×109/L左右,患兒雙眼視力進(jìn)行性下降,右側(cè)較為明顯,眼部超聲提示雙眼玻璃體混濁,玻璃體積血,右眼內(nèi)條帶樣回聲,考慮視網(wǎng)膜部分脫離。出院后3個(gè)月患兒逐步出現(xiàn)指(趾)甲萎縮、皮膚色素異常沉著以及口腔黏膜白斑。見圖2。

鏡下見造血組織粒、紅系增生低下;兩系以中、晚階段細(xì)胞為主,散在分布;全片偶見巨核細(xì)胞。個(gè)別淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞可見

??黑色箭頭所示指(趾)甲萎縮、甲胬肉外觀(共16個(gè));??皮膚色素異常沉著;?黑色箭頭所示舌左側(cè)可見黏膜白斑

2 討論

2.1DC是一種臨床罕見病,發(fā)病率為百萬(wàn)分之一,男女比例13∶1,兒童及成人均可發(fā)病。Zinsser在1910年首次報(bào)道該病,隨后由Engman以及Cole分別在1926年和1930年對(duì)該病進(jìn)一步闡述,所以DC又被稱為Zinsser-Engman-Cole綜合征[1]。DC是由于端粒紊亂導(dǎo)致的先天性中胚層及外胚層發(fā)育不良的一種遺傳性骨髓衰竭綜合征。DC在遺傳學(xué)存在著很大異質(zhì)性,遺傳方式包括X連鎖隱性遺傳、常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳及自發(fā)突變等多種類型[2]。目前研究報(bào)道DC突變相關(guān)基因至少有16個(gè),包括DKC1、TERC、TERT、NOP10、NHP2、TINF2、WRAP53(TCAB1)、CTC1、RTEL1、ACD、PARN(C16orf57)、NAF1、POT1、STN1、PRA1及ZCCHC8。這些基因編碼的蛋白質(zhì)負(fù)責(zé)維持端粒的功能和穩(wěn)定,但目前仍有30%患者無(wú)明確的相關(guān)致病基因[3]。本例患兒通過近700個(gè)血液和免疫系統(tǒng)遺傳性疾病基因測(cè)序結(jié)果顯示:14號(hào)染色體24709841位點(diǎn)處為雜合錯(cuò)義突變(TINF2:NM_012461:exon 6:c.845G>A:p.R282H),該變異為其自身突變產(chǎn)生,余TERC、TERT、NOP10等10多種基因未見異常,其雙親該位點(diǎn)未見異常。經(jīng)國(guó)際上千人數(shù)據(jù)庫(kù)查詢,有相關(guān)致病性報(bào)道[4]。本例患兒基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)TINF2突變。TINF2是DC患者的突變基因,位于人類染色體14q12。TINF2通過影響端粒蛋白復(fù)合物的亞基,導(dǎo)致端粒極度縮短[5]。目前發(fā)現(xiàn)的DC患者中,癥狀嚴(yán)重者可檢測(cè)到TINF2基因突變,最常見位點(diǎn)R282H,常出現(xiàn)Hoyeraal-Hreidarrson綜合征或者Revesz綜合征,為DC癥狀較重的2種亞型[6]。Hoyeraal-Hreidarrson綜合征常伴有小腦發(fā)育不良,骨髓衰竭出現(xiàn)較早。Revesz綜合征見于有雙側(cè)視網(wǎng)膜滲出性病變的較小年齡患兒,且往往伴有端?？s短。有報(bào)道Revesz綜合征的發(fā)病機(jī)制與TINF2基因突變有關(guān)[7]。本例患兒目前不能排除出現(xiàn)Revesz綜合征可能,應(yīng)進(jìn)一步隨診是否出現(xiàn)其他并發(fā)癥。本例患兒有骨髓抑制、視力下降及TINF2基因突變,既往有相關(guān)致病性報(bào)道[8]?；仡櫼酝鶊?bào)道及本例患兒特點(diǎn),TINF2基因突變致DC患兒臨床癥狀可能較重,預(yù)后相對(duì)較差,應(yīng)早期干預(yù),預(yù)防疾病的進(jìn)一步進(jìn)展。

2.2DC患者臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性。由于患者數(shù)量較少,大多數(shù)臨床特征是基于案例報(bào)道總結(jié)所得。該病可累及多個(gè)系統(tǒng),常累及增殖較快的細(xì)胞或者是更新較快的組織,以皮膚黏膜表現(xiàn)最為明顯。因此,DC典型臨床三聯(lián)征為口腔黏膜白斑、皮膚網(wǎng)狀色素沉著、指(趾)甲營(yíng)養(yǎng)不良。該病主要的死亡原因包括骨髓衰竭、肺纖維化、惡性腫瘤等[9]。大多數(shù)患者在10歲以前發(fā)病,并且病情嚴(yán)重,在很小年齡即可發(fā)生嚴(yán)重的骨髓衰竭綜合征。大多數(shù)DC患者首先出現(xiàn)典型臨床三聯(lián)征,然而文獻(xiàn)報(bào)道也有部分患者在典型臨床三聯(lián)征出現(xiàn)前發(fā)生骨髓抑制,極少部分DC患者僅出現(xiàn)再生障礙性貧血,而無(wú)典型臨床表現(xiàn)[10],這就可能導(dǎo)致最初診斷為再生障礙性貧血。本例患兒2次骨髓穿刺結(jié)果提示再生障礙性貧血,無(wú)DC典型臨床表現(xiàn),但通過隨訪發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)了DC典型的臨床三聯(lián)征。目前已經(jīng)明確再生障礙性貧血與端粒缺陷疾病相關(guān),部分學(xué)者提出將再生障礙性貧血作為端粒缺陷疾病的單獨(dú)病癥納入診斷范圍[11]。這就提示臨床醫(yī)師若診斷患兒出現(xiàn)再生障礙性貧血,尤其是較小年齡的患兒,應(yīng)考慮患兒有DC的可能。對(duì)于懷疑DC的患者或者骨髓衰竭患者排除其他病因后都應(yīng)積極進(jìn)行端粒長(zhǎng)度檢測(cè)或者基因檢測(cè)進(jìn)行診斷,避免誤診、漏診。

2.3目前DC尚無(wú)特異性根治措施,主要根據(jù)臨床表現(xiàn)采取對(duì)癥治療。對(duì)于DC伴骨髓衰竭患者,異基因造血干細(xì)胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)是首選的治療方法[12]。具備條件者,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行移植。目前已有可改善移植前期和移植后帶來(lái)的毒性方案,但移植并不能改變患者其他系統(tǒng)的癥狀及易患惡性疾病的傾向,需進(jìn)一步優(yōu)化allo-HSCT的治療策略。此外,可采用對(duì)癥治療的方式,主要包括低劑量雄性激素和輸血治療。對(duì)于有口腔黏膜白斑者,注意保持口腔清潔,防止繼發(fā)感染,必要時(shí)切除(取)活檢或外科手術(shù)治療。合并腫瘤的患者應(yīng)優(yōu)化放化療方案以提高DC患者的生存率。目前臨床上尚未開展基因治療,未來(lái)基因治療應(yīng)致力于糾正端粒酶缺陷、恢復(fù)端粒長(zhǎng)度,提供有效的治療方案。有研究提出患有再生障礙性貧血的DC患者對(duì)免疫抑制治療無(wú)反應(yīng)。因此,對(duì)于再生障礙性貧血的DC患者,在條件允許的情況下,應(yīng)將allo-HSCT作為首選治療方案,根據(jù)患兒其他臨床表現(xiàn)給予針對(duì)治療[13]。本例患兒病初診斷為再生障礙性貧血,給予免疫抑制劑及對(duì)癥治療,治療效果不佳。診斷明確為DC后建議行allo-HSCT治療,但家屬考慮配型困難以及經(jīng)濟(jì)條件有限,拒絕行allo-HSCT。

2.4由于DC患者罕見,其基因型、表型以及并發(fā)癥都十分復(fù)雜,對(duì)于不伴軀體異常的再生障礙性貧血,應(yīng)考慮DC的可能。診斷DC需結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查綜合診斷,結(jié)合端粒長(zhǎng)度以及基因檢測(cè)可盡快確定診斷,進(jìn)行針對(duì)性治療。DC患者目前缺乏特異性的治療措施,未來(lái)亟需解決的問題包括確立全面的評(píng)估診斷方法,建立有效的數(shù)據(jù)貢獻(xiàn)平臺(tái),加深對(duì)DC機(jī)制的研究,制定特異性的治療措施,尤其是針對(duì)端粒本身的治療方法。