李珺，劉婕婷

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，甘肅蘭州 730030

腰椎后入路手術(shù)是脊柱外科常用的手術(shù)入路之一，手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)持續(xù)刺激外周感受器，導(dǎo)致患者疼痛，手術(shù)過程中牽拉神經(jīng)根也可引起中樞性疼痛[1]。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是一種新型神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)[2]。馬丹旭等[3]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下T5椎體橫突水平進(jìn)行單次ESPB 可為胸腹部手術(shù)患者提供安全有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。下胸椎水平進(jìn)行ESPB，對腰骶部脊柱手術(shù)有良好的鎮(zhèn)痛作用，且手術(shù)過程中血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）泵按壓及補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯減少[4-8]。右美托咪定配伍局部麻醉藥，在上、下肢及腹橫肌平面阻滯中，可增強(qiáng)局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間[9]。本研究擬探討不同濃度右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在后入路腰椎手術(shù)中的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年4 月于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院行腰椎手術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因腰椎病變或骨折需行手術(shù)治療；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③年齡18～70 歲；④體質(zhì)量指數(shù)20～27kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺點(diǎn)感染者；②出凝血功能異常者；③對局部麻醉藥物過敏者；④有嚴(yán)重的心臟和肺部疾病，肝、腎功能不全或精神疾病者；⑤長期服用鎮(zhèn)痛藥物者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①圍手術(shù)期出現(xiàn)手術(shù)或麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥或意外；②不能配合進(jìn)行視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分。本研究共招募97 例患者，剔除17 例后最終80 例患者納入研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為ESPB 組（E組）、ESPB 聯(lián)合右美托咪定高劑量組（EHD 組）、ESPB 聯(lián)合右美托咪定低劑量組（ELD 組）和對照組（C 組），每組各20 例。本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2020A-043），并在中國臨床試驗(yàn)注冊中心（ChiCTR2000038037）注冊，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉操作與術(shù)中管理

1.2.1 術(shù)前評估、準(zhǔn)備 術(shù)前1d，于麻醉門診評估有無手術(shù)、麻醉禁忌，術(shù)前8h 禁食，6h 禁飲。入室后，開放靜脈通道，面罩吸氧3L/min，持續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度、麻醉深度。

1.2.2 神經(jīng)阻滯 E 組、EHD 組和ELD 組患者在全身麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下T12～L1節(jié)段雙側(cè)ESPB。具體操作：患者取俯臥位，體表標(biāo)記阻滯對應(yīng)的腰椎節(jié)段，使用超聲高頻線陣探頭正中矢狀位掃描定位椎體棘突，探頭外移3～5cm 至對應(yīng)椎體橫突和關(guān)節(jié)突，在橫突根部和關(guān)節(jié)突形成的凹槽平面進(jìn)針，觸及橫突骨質(zhì)。E 組患者在T12～L1節(jié)段兩側(cè)各注射 0.375%羅哌卡因（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051520，生產(chǎn)單位：浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：10ml∶89.4mg）20ml；EHD 組患者在T12～L1節(jié)段兩側(cè)各注射0.375%羅哌卡因+1.5μg/kg右美托咪定（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183219，生產(chǎn)單位：揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2ml∶0.2mg）混合液20ml；ELD 組患者在T12～L1節(jié)段兩側(cè)各注射0.375%羅哌卡因+1μg/kg 右美托咪定混合液20ml。若未出現(xiàn)局部麻醉藥中毒等異常反應(yīng)則開始麻醉誘導(dǎo)；C 組患者不進(jìn)行神經(jīng)阻滯，直接開始麻醉誘導(dǎo)。

1.2.3 麻醉誘導(dǎo) 預(yù)給氧后，全身麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射丙泊酚（注冊證號：H20171277，生產(chǎn)單位：Oorden Pharma S.P.A，規(guī)格：20ml∶200mg）2～3mg/kg、舒芬太尼（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1ml：50μg）0.3～0.5μg/kg、阿曲庫銨（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183042，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：5ml∶10mg）0.2mg/kg。瑞芬太尼（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1mg）術(shù)中0.2μg/（kg·min）鎮(zhèn)痛維持。當(dāng)患者的血流動力學(xué)參數(shù)超過基線的20%時，靜脈注射舒芬太尼0.2μg/kg。

所有患者手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，改良Aldrete 評分≥9 分送回病房。手術(shù)結(jié)束時，患者連接電子輸液泵進(jìn)行PCIA，舒芬太尼100μg+昂丹司瓊（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10970065，生產(chǎn)單位：齊魯制藥有限公司，規(guī)格：2ml∶4mg）16mg+生理鹽水稀釋至100m1，背景劑量2ml/h，自控追加劑量2m1，鎖定時間為15min。術(shù)后48h 內(nèi)VAS 評分≥5 分時給予氟比洛芬酯（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041508，生產(chǎn)單位：北京泰德制藥股份有限公司，規(guī)格：5ml∶50mg）50mg 補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者的一般資料，包括姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)方式等。記錄術(shù)中阿片類藥物和肌松藥使用量。記錄各組患者術(shù)后2h、4h、8h、12h、24h、48h 的靜息及活動的VAS 評分。記錄術(shù)后48h 內(nèi)PCIA 按壓次數(shù)、補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛次數(shù)及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組間比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t法；不同時間點(diǎn)VAS 評分采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差分析；正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk 法；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者的一般資料比較

四組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 四組患者的一般資料比較

2.2 四組患者的阿片類藥物及肌松藥用量比較

四組患者的舒芬太尼和肌松藥用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；四組患者的瑞芬太尼用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且用量C 組>E 組>ELD組>EHD 組（P＜0.05），見表2。

表2 四組患者的阿片類藥物及肌松藥用量比較（）

表2 四組患者的阿片類藥物及肌松藥用量比較（）

注：與EHD 組比較，*P＜0.05；與ELD 組比較，#P＜0.05；與E 組比較，△P＜0.05

2.3 四組患者術(shù)后48h 內(nèi)靜息與活動的VAS 評分比較

術(shù)后2h、4h、8h、12h、24h 及48h，EHD 組、ELD組及E 組患者靜息和活動的VAS 評分均顯著低于C組（P＜0.05），EHD 組患者靜息和活動的VAS 評分顯著低于ELD 組和E 組（P＜0.05），見圖1、圖2。

圖1 四組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)的靜息VAS 評分

圖2 四組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)的活動VAS 評分

2.4 四組患者的PCIA 按壓次數(shù)、氟比洛芬酯用量、術(shù)后不良反應(yīng)及住院時間比較

EHD 組、ELD 組及E 組患者的PCIA 按壓次數(shù)和氟比洛芬酯用量均顯著少于C 組（P＜0.05）。四組患者的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 四組患者的PCIA 按壓次數(shù)、氟比洛芬酯用量、術(shù)后不良反應(yīng)及住院時間比較

3 討論

ESPB 是將局部麻醉藥注射到豎脊肌和脊柱橫突之間的平面發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。研究顯示，在腰椎融合手術(shù)中使用ESPB 可明顯減少阿片類藥物用量并提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]。羅哌卡因?yàn)殚L效酰胺類局部麻醉藥，將其用于ESPB 的濃度并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)研究使用濃度為0.25%～0.50%，用量20～30ml，均可達(dá)到有效的阻滯要求[11]。本研究選取0.375%羅哌卡因進(jìn)行雙側(cè)ESPB，每側(cè)20ml。但有研究表明，單獨(dú)使用羅哌卡因阻滯作用時間短，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間有限[12]。亦有研究表明，在骨科椎間孔鏡手術(shù)中，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行ESPB 可在術(shù)中和術(shù)后給患者帶來良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，減少圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥用量，并維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，提高患者滿意度[13]。故本研究加用α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪定。

結(jié)果顯示，術(shù)后48h 內(nèi)，無論是靜息狀態(tài)還是活動狀態(tài)，EHD 組患者的VAS 評分均明顯低于其他三組。羅哌卡因聯(lián)合高劑量右美托咪定用于腰椎后入路手術(shù)可有效控制術(shù)后48h 內(nèi)的疼痛，增強(qiáng)ESPB的鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間。研究顯示，羅哌卡因中加入右美托咪定可以濃度依賴的方式延長大鼠的感覺和運(yùn)動阻滯時間。原因可能是右美托咪定激活脊髓中的α2腎上腺素受體，抑制交感神經(jīng)活動[14]。圍手術(shù)期減少阿片類藥物用量的目的是減少藥物對患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)及加快患者術(shù)后恢復(fù)。研究表明，ESPB 不僅可減少腰椎手術(shù)后阿片類藥物用量，且對患者的血流動力學(xué)沒有影響[4,15]。在單節(jié)段或多節(jié)段腰椎手術(shù)中，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可在患者術(shù)后24h 內(nèi)提供有效鎮(zhèn)痛，同時減少阿片類藥物的消耗[16]。在本研究中，ESPB 各組的瑞芬太尼用量均少于C 組，與既往研究結(jié)果相似。

一項(xiàng)前瞻性研究評估右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因ESPB 在乳腺手術(shù)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)1μg/kg 右美托咪定聯(lián)合0.33%羅哌卡因進(jìn)行ESPB，其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨(dú)使用羅哌卡因，且無明顯心動過緩和低血壓[17]。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥可降低腰椎后入路手術(shù)患者術(shù)后48h 內(nèi)靜息與活動的VAS 評分，且EHD 組的鎮(zhèn)痛效果更好。

右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因ESBP 可有效緩解腰椎后入路手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物用量及PCIA 按壓次數(shù)，高劑量右美托咪定的效果更佳。