不同溫度腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)在痛性糖尿病周圍神經(jīng)病中的應(yīng)用*

王 玥,張 欣,張 哲,李宗錫,陳珍珍,賈彤彤,章美玲 ,陳 輝

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院疼痛科,上海 200434

糖尿病已是一個(gè)世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。痛性糖尿病周圍神經(jīng)病(DPN)是糖尿病的主要并發(fā)癥之一,主要表現(xiàn)為下肢自發(fā)性、對(duì)稱性、進(jìn)展性疼痛,通常被描述為襪套樣或手套樣分布的灼燒或刺痛感[2],伴或不伴有麻木[3-4],夜間發(fā)作或加重,多發(fā)生于50歲以上人群,發(fā)生率可高達(dá)83%[5]。肢體的疼痛、感覺(jué)異常令患者坐臥不安,導(dǎo)致患者焦慮甚至抑郁,在降低患者生命質(zhì)量方面僅次于截肢[6]。痛性DPN的癥狀目前臨床上以藥物治療為主,雖然取得一定療效,但病情容易反復(fù)發(fā)作。研究報(bào)道,腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)在治療交感神經(jīng)相關(guān)疾病中具有一定療效[7]。和化學(xué)毀損方法相比較,該法可取得更滿意的效果,顯著減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者滿意度。本研究旨在探討不同的熱凝溫度應(yīng)用于腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療痛性DPN的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年5月至2021年9月本院收治的下肢DPN患者40例,其中男17例,女23例,年齡39～95歲,病程6個(gè)月至5年。入選標(biāo)準(zhǔn)：確診為痛性DPN;經(jīng)正規(guī)藥物治療2周后數(shù)字疼痛評(píng)分(NRS)仍≥4分、疼痛影響夜間睡眠;同意接受腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前2周內(nèi)所測(cè)空腹血糖≥11.1 mmol/L;6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)下肢血管腔內(nèi)介入手術(shù);止血功能障礙;合并惡性腫瘤或有惡性腫瘤病史;既往被診斷為精神疾病;心臟起搏器或自動(dòng)復(fù)律除顫器植入;不耐受俯臥位,全身或穿刺點(diǎn)周圍感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為低溫組與高溫組,每組20例。低溫組男7例、女13例,平均年齡(69.5±12.53)歲;高溫組男10例、女10例,平均年齡(69.10±12.17)歲。兩組患者年齡、性別構(gòu)成等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過(guò)上海市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且本研究所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者均接受CT引導(dǎo)下L2水平單側(cè)腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)(雙側(cè)癥狀者,先治療病變較重側(cè))?；颊吒┡P于CT檢查床上,腹下墊薄枕,CT掃描L2椎體中段至L3椎體中段區(qū)域,選擇L2椎體下終板平面、椎體前側(cè)方為目標(biāo)靶點(diǎn),在CT影像上定位皮膚進(jìn)針點(diǎn)及穿刺角度和深度。常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后,在CT引導(dǎo)下,用長(zhǎng)15 cm、工作端10 mm的射頻針按預(yù)計(jì)路徑緩慢進(jìn)針到達(dá)設(shè)計(jì)靶點(diǎn)。CT掃描確認(rèn)針尖位置,確保神經(jīng)根、血管、腎臟等無(wú)損傷,回抽無(wú)血后,進(jìn)行測(cè)試。(1)感覺(jué)測(cè)試,參數(shù)設(shè)置：頻率50 Hz,調(diào)整電壓,以不誘發(fā)向下放射性疼痛,或僅表現(xiàn)為局部脹感為宜,若電壓<0.5 V即誘發(fā)同側(cè)腹股溝區(qū)域脹痛不適,提示針尖距離同側(cè)生殖股神經(jīng)較近,需重新調(diào)整針尖位置。(2)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試,參數(shù)設(shè)置：頻率2 Hz,電壓1.0～1.5 V,患者無(wú)下肢肌肉顫搐,則通過(guò)電測(cè)試。測(cè)試后經(jīng)射頻針每點(diǎn)注入1%利多卡因(上海禾豐制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20023777)1.5 mL,30 s后進(jìn)行相應(yīng)溫度的射頻熱凝治療：低溫組射頻溫度設(shè)定為65 ℃,高溫組為80 ℃,時(shí)間均為180 s。操作過(guò)程中反復(fù)詢問(wèn)患者感受,確保無(wú)明顯不適。手術(shù)結(jié)束拔出穿刺針,局部外貼敷貼,送返病房。囑患者術(shù)后平臥休息2 h,無(wú)不適后可下床活動(dòng)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者治療前均評(píng)估記錄數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS)評(píng)分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分[8]和踝臂指數(shù)(ABI)。ABI采用BP-203RPEⅢ動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀(歐姆龍)進(jìn)行檢測(cè)。評(píng)估治療后第2天ABI,治療后1、3、6個(gè)月PSQI,以及治療后第2天及治療后1、3、6個(gè)月NRS評(píng)分。于治療后6個(gè)月,采用北美脊柱外科患者滿意度指數(shù)[9]評(píng)估患者滿意度,具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(A)結(jié)果和預(yù)期相符合;(B)比預(yù)期稍差,但是為了得到相同的治療結(jié)果,愿意再次接受相同的治療;(C)治療有所幫助,但是不愿意為了得到相同的結(jié)果,接受相同的治療;(D)目前和治療前相同或更糟糕。滿意度=(A+B)/(A+B+C+D)×100%。記錄隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較 兩組治療后第2天及1、3、6個(gè)月的NRS評(píng)分與治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但兩組治療前后同時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較分)

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)PSQI評(píng)分比較 兩組治療后1、3、6個(gè)月的PSQI評(píng)分與治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但兩組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)PSQI評(píng)分比較分)

2.3兩組ABI比較 治療后第2天低溫組和高溫組的ABI(0.70±0.12、0.73±0.13)均較本組治療前(0.64±0.12、0.66±0.13)明顯升高(P<0.05),但治療前后同時(shí)間點(diǎn)兩組間ABI比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4兩組患者滿意度比較 治療后6個(gè)月,低溫組患者滿意度為65.0%,高溫組患者滿意度為60.0%,兩組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 低溫組與高溫組各出現(xiàn)1例生殖股神經(jīng)損傷,其中低溫組患者癥狀恢復(fù)時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月,高溫組為術(shù)后3個(gè)月。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無(wú)出血、感染等其他并發(fā)癥。

3 討 論

痛性DPN以下肢漸進(jìn)性疼痛伴麻木等為主要癥狀,嚴(yán)重者還會(huì)表現(xiàn)為痛溫覺(jué)減退或喪失[10],并且因其生活質(zhì)量較低、醫(yī)療費(fèi)用和社會(huì)負(fù)擔(dān)較高而越來(lái)越受到社會(huì)的關(guān)注[11]。目前,在臨床上尚無(wú)徹底的根治方法,已將其列入慢病管理范疇,多從營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、鎮(zhèn)痛等方面著手,以控制病情為目的[12]。臨床上通常采用多學(xué)科診療模式對(duì)其進(jìn)行治療管理,而目前疼痛科在這個(gè)慢病管理的過(guò)程中也起到越來(lái)越重要的作用。

交感神經(jīng)功能亢進(jìn)與許多疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān),其中就包括痛性DPN變[13-14]。CT引導(dǎo)下腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)在實(shí)施過(guò)程中,通過(guò)CT輔助穿刺和精準(zhǔn)定位,與無(wú)水乙醇相比,熱凝范圍安全可控。與化學(xué)腰交感神經(jīng)調(diào)節(jié)相比,射頻熱凝治療可取得滿意效果,顯著減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者滿意度。

對(duì)于患者治療效果的評(píng)價(jià)通常采用NRS、PSQI評(píng)分和ABI等指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,兩組射頻熱凝治療前的NRS評(píng)分、PSQI評(píng)分及ABI指數(shù)相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。溫度75～85 ℃、時(shí)間120～180 s是目前國(guó)內(nèi)外大部分持續(xù)射頻熱凝術(shù)所采用的參數(shù)[15],而設(shè)定不同溫度對(duì)持續(xù)射頻熱凝治療效果的影響鮮有報(bào)道。目前,臨床研究關(guān)于不同溫度對(duì)持續(xù)射頻熱凝治療神經(jīng)病理性疼痛的效果尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。本研究術(shù)中溫度分別設(shè)為65 ℃和80 ℃ 維持180 s,發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后NRS評(píng)分和PSQI評(píng)分均明顯較術(shù)前降低、ABI較術(shù)前明顯升高(P<0.05),但兩組之間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療術(shù)中采用維持溫度65 ℃和80 ℃治療痛性DPN均可獲得較滿意的效果。而術(shù)中應(yīng)用不同維持溫度在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的鎮(zhèn)痛療效無(wú)明顯差異,表明射頻熱凝治療術(shù)的鎮(zhèn)痛效果并無(wú)溫度依賴性,術(shù)中維持溫度65 ℃即可達(dá)到臨床治療目的。已有研究報(bào)道,持續(xù)射頻熱凝術(shù)中采用75～85 ℃治療神經(jīng)病理性疼痛,術(shù)后存在相關(guān)的并發(fā)癥,如生殖股神經(jīng)受損[16]。本研究?jī)山M病例治療期間也分別出現(xiàn)了1例生殖股神經(jīng)受損表現(xiàn),其中低溫組患者癥狀恢復(fù)時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月,高溫組患者癥狀恢復(fù)時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月。持續(xù)射頻熱凝治療中高溫并未取得更好的近期及遠(yuǎn)期效果,反而增加了術(shù)中神經(jīng)組織損傷后的恢復(fù)時(shí)間。

綜上所述,腰交感神經(jīng)節(jié)持續(xù)射頻熱凝治療痛性DPN安全有效,可顯著改善患者疼痛和睡眠質(zhì)量,提高患者滿意度;選擇65℃的治療溫度即可獲得良好鎮(zhèn)痛效果,可進(jìn)一步降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但是,本研究?jī)H對(duì)術(shù)中不同溫度對(duì)持續(xù)射頻熱凝治療的近期療效進(jìn)行觀察,尚未觀察患者術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛復(fù)發(fā)情況,且樣本量較少,仍需進(jìn)一步研究探索。