丁曉娟 程明珍 張益嘉 張勇

【摘 要】 微創(chuàng)針刀鏡屬于微創(chuàng)經(jīng)筋診療技術(shù)，目前臨床主要用于治療各種關(guān)節(jié)類疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、膝骨關(guān)節(jié)炎、凍結(jié)肩、股骨頭壞死、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等，療效顯著。相比小針刀，微創(chuàng)針刀鏡具有可視化的優(yōu)勢(shì)，可行灌洗治療；相對(duì)于西醫(yī)關(guān)節(jié)鏡，僅有1個(gè)手術(shù)入路，創(chuàng)口更小，利于后期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)類疾??；微創(chuàng)針刀鏡；臨床應(yīng)用；研究進(jìn)展；綜述

微創(chuàng)針刀鏡屬于微創(chuàng)經(jīng)筋診療技術(shù)，主要作用是在可視條件下清除關(guān)節(jié)內(nèi)外的致病因子，從源頭上阻斷局部超敏反應(yīng)進(jìn)程，疏通經(jīng)筋血脈，松解組織粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)外正常生理環(huán)境。經(jīng)筋微創(chuàng)診療技術(shù)以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“九針十二原”等篇章為基礎(chǔ)，結(jié)合近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的“內(nèi)窺鏡”技術(shù)，以“經(jīng)筋刀”“針刀鏡”“燔針”為工具，在可視、微創(chuàng)條件下，通過(guò)清除組織間炎性因子和經(jīng)筋走行的“橫絡(luò)”，消除痰瘀互結(jié)的病理產(chǎn)物，從而有效疏通經(jīng)絡(luò)，阻斷滑膜炎性增生，進(jìn)而有效保護(hù)關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱、肌肉、骨及軟骨組織免受損害。微創(chuàng)針刀鏡目前在臨床多應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）、凍結(jié)肩、股骨頭壞死、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)類疾病。既可幫助明確疾病診斷，又可對(duì)關(guān)節(jié)腔直接沖洗，通過(guò)清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)免疫復(fù)合物和炎癥因子，抑制關(guān)節(jié)局部免疫反應(yīng)和炎性反應(yīng)，延緩骨質(zhì)破壞；且與外科關(guān)節(jié)鏡相比，微創(chuàng)針刀鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)便、療效迅速、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 輔助藥物治療RA

RA以關(guān)節(jié)滑膜充血水腫增厚，以及大量血管翳形成為主要病理改變，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形，破壞關(guān)節(jié)功能［1］，可累及呼吸、血液等全身多個(gè)系統(tǒng)。首選治療方案以非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、生物制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物為主［2］，但部分患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛等癥狀仍無(wú)法在較短時(shí)間內(nèi)迅速改善。臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用微創(chuàng)針刀鏡輔助非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素等藥物治療RA，對(duì)受累關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)腔灌洗及滑膜鈍性剝離治療，患者在晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、醫(yī)生評(píng)價(jià)、患者評(píng)價(jià)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等方面均得到明顯改善［3-4］。微創(chuàng)針刀鏡治療RA主要通過(guò)松解關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部粘連組織，減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，修復(fù)關(guān)節(jié)面；通過(guò)反復(fù)灌洗關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)滑膜及軟骨表面的致炎因子，抑制關(guān)節(jié)局部免疫復(fù)合物引起的免疫應(yīng)答，減輕局部炎癥反應(yīng)，控制疾病進(jìn)展，緩解癥狀［5］。此外，通過(guò)關(guān)節(jié)內(nèi)的局部治療可以調(diào)控全身免疫反應(yīng)，降低各種炎癥因子進(jìn)入體液循環(huán)。

1.1 輔助藥物治療難治性RA 難治性RA是指接受指南推薦的正規(guī)治療超過(guò)半年后，病情仍無(wú)法得到有效緩解，或反復(fù)發(fā)作，或?qū)е玛P(guān)節(jié)功能破壞［6］。袁毅等［7］研究發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)針刀鏡輔助常規(guī)藥物（甲氨蝶呤 + 來(lái)氟米特 + 塞來(lái)昔布）治療難治性膝關(guān)節(jié)RA，可以顯著改善患者的關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、Lysholm評(píng)分、VAS評(píng)分。杜德鑫［8］研究發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)針刀鏡治療難治性膝關(guān)節(jié)RA，能有效改善ESR、CRP，縮短晨僵時(shí)間，減少關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及關(guān)節(jié)疼痛數(shù)。王月明等［9-10］研究發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)針刀鏡治療難治性膝關(guān)節(jié)RA，與常規(guī)手術(shù)相比，可以顯著改善關(guān)節(jié)炎癥、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。

1.2 輔助藥物治療早期RA 針對(duì)早期RA患者，如果不能及早控制關(guān)節(jié)滑膜炎，容易進(jìn)一步形成血管翳，破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，可在數(shù)年后發(fā)生無(wú)法逆轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)損毀［11-12］。在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，行微創(chuàng)針刀鏡滑膜切除術(shù)，切除炎性增生的滑膜，具有創(chuàng)傷小，且能快速有效地改善癥狀的特點(diǎn)，更有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。在RA的進(jìn)展中，增生的滑膜及大量的致炎因子是導(dǎo)致骨質(zhì)破壞的重要病理產(chǎn)物，可歸中醫(yī)學(xué)有形“痰瘀”之邪，病理機(jī)制為痰瘀互結(jié)、痹阻經(jīng)脈筋骨關(guān)節(jié)，而微創(chuàng)針刀鏡能有效緩解“痰瘀”之邪，改善局部微環(huán)境，抑制局部炎癥反應(yīng)和骨質(zhì)破壞［13-16］。

1.3 輔助藥物治療老年RA 老年RA是指患者發(fā)病時(shí)年齡超過(guò)60歲。由于老年患者身體機(jī)能下降，以及其他基礎(chǔ)疾病的影響，臨床治療更為復(fù)雜［17］。王舒婷等［18］研究發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)針刀鏡輔助常規(guī)藥物（甲氨蝶呤+美洛昔康）治療老年RA，與常規(guī)藥物對(duì)照組比較，患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、疼痛程度、健康評(píng)估問(wèn)卷評(píng)分，以及生活質(zhì)量顯著改善。趙剛建等［19］研究發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)針刀鏡輔助常規(guī)藥物（甲氨蝶呤 + 羥氯喹）治療老年RA，總有效率（96.7%）明顯高于常規(guī)藥物治療組（66.7%）。老年RA大多以藥物保守治療為主，雖然具有一定的療效，但是對(duì)于老年患者藥效會(huì)有所降低，并且使用過(guò)程中的禁忌癥較多，而采用微創(chuàng)針刀鏡治療，可以直接作用于患處，具有見(jiàn)效快、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，更有助于老年患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［20-21］。

1.4 輔助藥物治療血清學(xué)陰性RA 臨床中約有30%血清學(xué)陰性RA容易漏診，導(dǎo)致治療不及時(shí)而造成關(guān)節(jié)不可逆損傷［22］。微創(chuàng)針刀鏡具有重要的診斷檢查功能，關(guān)節(jié)內(nèi)血管翳是RA的特征性病理表現(xiàn)，是早期RA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，微創(chuàng)針刀鏡可以在視野下直接觀察到RA患者關(guān)節(jié)內(nèi)是否具有滑膜增生、血管翳及纖維素滲出等病理性變化，對(duì)RA的早期診斷、血清學(xué)陰性RA等臨床診斷不明確的病例具有重要臨床診斷價(jià)值［23］。

２ 輔助藥物治療AS

AS主要累及中軸關(guān)節(jié)，導(dǎo)致椎體竹節(jié)樣改變，骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)間隙變窄甚至融合，也可累及外周關(guān)節(jié)，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)病變或跟腱炎表現(xiàn)，其中髖關(guān)節(jié)受累是AS致殘的主要因素之一［24］。微創(chuàng)針刀鏡是微型刀械在視野下，對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變組織實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)疏解，通過(guò)微透析、灌洗，可以清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜組織，改善腔內(nèi)炎性環(huán)境，修整髖臼、股骨頭部分壞死組織及增生骨贅，促進(jìn)軟骨骨面病變處修復(fù)，從而延緩骨質(zhì)破壞［25］。李曉昊等［26］研究發(fā)現(xiàn)，將微創(chuàng)針刀鏡與間充質(zhì)干細(xì)胞的定植相結(jié)合治療AS髖關(guān)節(jié)病變，可以將干細(xì)胞精確、簡(jiǎn)便、安全地引導(dǎo)至目標(biāo)區(qū)域，顯著降低患者Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)、Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)、CRP、白細(xì)胞介素-12、腫瘤壞死因子-α水平，提升髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分，迅速緩解患者的臨床癥狀，其療效明顯優(yōu)于靜脈滴注間充質(zhì)干細(xì)胞治療。

3 輔助藥物治療KOA

KOA在中老年人群中發(fā)病率較高，是骨關(guān)節(jié)退行性病變，部分患者病程持續(xù)進(jìn)展可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)畸形［27］。陳志煌等［28］采用微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合常規(guī)藥物（鹽酸氨基葡萄糖 + 美洛昔康）治療KOA患者80例，能有效改善患者癥狀，總有效率為91.25%。李卓才［29］研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA，能有效改善膝關(guān)節(jié)功能。微創(chuàng)針刀鏡治療KOA具有可視化、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)［30］。

4 輔助手法治療凍結(jié)肩

凍結(jié)肩是一種原發(fā)性肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)范圍減小的自限性疾病，又被稱作粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，大部分患者需要1～2年時(shí)間癥狀才能逐漸自行緩解［31］。利用微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合中醫(yī)手法松解治療凍結(jié)肩，能顯著提高臨床療效，改善肩關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，延緩病情進(jìn)展［32］。

5 輔助中藥治療股骨頭壞死

股骨頭缺血導(dǎo)致骨細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞壞死，病變中后期由于股骨頭壞死塌陷，髖關(guān)節(jié)功能障礙而喪失活動(dòng)能力［33］。王培輝［34］研究發(fā)現(xiàn)，采用針刀鏡聯(lián)合中藥保髖治療股骨頭壞死，給予局部關(guān)節(jié)疏通、松解及灌洗，可顯著改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提高日常生活能力。

6 輔助藥物治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

微創(chuàng)針刀鏡可以在視野下直接觀察到關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否存在痛風(fēng)石，可作為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的直接診斷依據(jù)，因此，對(duì)于血尿酸正常、發(fā)作部位不典型、容易漏診的痛風(fēng)患者具有重要的診斷價(jià)值，可以有效緩解急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，降低關(guān)節(jié)疼痛程度［35-37］。杜德鑫［38］研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合常規(guī)藥物（非布司他 + 碳酸氫鈉）治療難治性膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，能顯著降低尿酸、ESR、CRP、VAS評(píng)分，有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。

７ 微創(chuàng)針刀鏡的治療優(yōu)勢(shì)

中醫(yī)傳統(tǒng)外治法也有較好的療效，但均具有不同程度的局限性，如針對(duì)RA患者單用蜂針或聯(lián)合蜂針能顯著提高臨床療效，但部分患者對(duì)于蜂毒性不能耐受［39］。中藥封包不能在短時(shí)間內(nèi)迅速起效，往往需堅(jiān)持3～5個(gè)月，療效才更為顯著［40］。其他如推拿、拔罐、針灸、敷貼等中醫(yī)傳統(tǒng)外治法，也均存在起效較慢的局限性。

相比小針刀，微創(chuàng)針刀鏡具有可視化優(yōu)勢(shì)，可行灌洗治療。相對(duì)于西醫(yī)關(guān)節(jié)鏡，微創(chuàng)針刀鏡僅有1個(gè)手術(shù)入路，創(chuàng)口更小，利于后期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。尤其是對(duì)于RA，微創(chuàng)針刀鏡在可視條件下對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血管翳、增生的滑膜等炎性物質(zhì)進(jìn)行剝離、沖洗，松解關(guān)節(jié)，術(shù)后可迅速、顯著地緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，并能改善全身炎癥反應(yīng)。西醫(yī)外科經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行滑膜切除術(shù)治療RA，手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷可能導(dǎo)致韌帶損傷的發(fā)生或出現(xiàn)滑膜反應(yīng)性增生等現(xiàn)象，而微創(chuàng)針刀鏡具有更好的安全性及有效性［41］。

８ 小 結(jié)

微創(chuàng)針刀鏡以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“九針十二原”、《靈樞·五癃津液別》等篇章為基礎(chǔ)，適用于大部分關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等，還有軟組織腫痛。微創(chuàng)針刀鏡既可對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、滑囊、軟骨等進(jìn)行直接觀察和清理，也可清除肥厚的黃韌帶、突出的髓核組織及增生組織，還可對(duì)無(wú)腔隙和特殊腔軟組織進(jìn)行處理，如肩、背、頸部、肘管、腕管、四肢軟組織等，也可進(jìn)行全身多部位的可視介入治療。通過(guò)微創(chuàng)針刀鏡進(jìn)行局部灌洗、疏通、剝離、置藥等治療后，大多數(shù)患者癥狀可在短時(shí)間內(nèi)緩解，相當(dāng)于中醫(yī)理論中導(dǎo)致RA發(fā)病的“邪實(shí)之標(biāo)”，可迅速緩解疾病癥狀并縮短病程。總之，微創(chuàng)針刀鏡對(duì)RA以及其他關(guān)節(jié)類疾病，具有優(yōu)良的診療價(jià)值；且與外科關(guān)節(jié)鏡相比，微創(chuàng)針刀鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)便、療效迅速、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

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收稿日期：2022-10-31；修回日期：2022-12-19

基金項(xiàng)目：湖北省衛(wèi)計(jì)委面上項(xiàng)目（WJ2018H0079）

作者單位：1.中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，湖北 武漢 430070；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065

通信作者：張勇