肌筋膜理論指導下的針刺股四頭肌治療膝骨關節(jié)炎寒濕痹阻證43例臨床觀察

葉子豐 楊惠 匡浩銘 匡建軍 仇湘中 戎寬

【摘 要】目的：觀察肌筋膜理論指導下的針刺治法對膝骨關節(jié)炎寒濕痹阻證的臨床療效。方法：將86例膝骨關節(jié)炎寒濕痹阻證患者按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組43例。對照組給予足三里、內(nèi)膝眼、鶴頂、懸鐘、陰陵泉、陽陵泉、犢鼻、血海、梁丘等穴位常規(guī)針刺治療，治療組給予股四頭肌針刺治療。2組均隔日治療1次，每周3次，療程4周。觀察2組臨床療效，以及治療前后視覺模擬評分法（VAS）評分、麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分、膝關節(jié)功能評分量表（Lysholm）評分、中醫(yī)證候量化表評分，并監(jiān)測不良反應。結(jié)果：治療組痊愈7例，顯效17例，好轉(zhuǎn)14例，無效5例，總有效率為88.37%；對照組痊愈4例，顯效13例，好轉(zhuǎn)17例，無效9例，總有效率為79.07%。2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后，2組VAS評分、WOMAC評分、中醫(yī)證候評分較治療前均降低，Lysholm評分較治療前升高（P < 0.05）；且治療組VAS評分、WOMAC評分水平均低于對照組（P < 0.05），Lysholm評分高于對照組（P < 0.05）。治療后，2組中醫(yī)證候單項積分較前均降低（P < 0.05）；且治療組在改善疼痛重著、畏寒怕冷、關節(jié)僵硬、肢體腫脹癥狀方面優(yōu)于對照組（P < 0.05）。２組均未出現(xiàn)明顯不良反應。結(jié)論：針刺股四頭肌可有效緩解膝骨關節(jié)炎寒濕痹阻證患者疼痛癥狀，改善患者活動障礙、精神狀況，且療效較常規(guī)針灸治療更佳。

【關鍵詞】 膝骨關節(jié)炎；肌筋膜理論；針刺；股四頭?。缓疂癖宰枳C

【ABSTRACT】Objective：To observe the curative effect of acupuncture and moxibustion treatment under the guidance of Myofascial Theory on knee osteoarthritis with cold-dampness-obstruction syndrome.Methods：Eighty-six patients of knee osteoarthritis with cold-dampness-obstruction syndrome were randomly divided into a treatment group and a control group，with 43 cases in each group.Patients in the control group were treated with routine acupuncture at Zusanli（ST 36），Neixiyan（EX-LE4），Heding（EX-LE2），Xuanzhong（GB 39），Yinlingquan（SP 9），Yanglingquan（GB 34），Dubi（ST 35），Xuehai（SP 10），and Liangqiu（ST 34）.The treatment group received acupuncture at quadriceps femoris muscle.Both groups were treated once every other day，three times a week，for a course of 4 weeks.Observe the clinical efficacy of two groups，as well as VAS，WOMAC score，Lysholm score，and?TCM Syndrome Quantification Scale scores（TCMSQSS）before and after treatment，and monitor adverse reactions.Results：In the treatment group，7 cases were cured，17 cases?were significantly improved，14 cases were?improved，and 5 cases were ineffective.The total effective rate was 88.37%.In the control group，4 cases were cured，13 cases were significantly improved，17 cases were improved，and 9 cases were ineffective.The total effective rate was 79.07%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，the VAS，WOMAC score，and TCMSQSS of both groups decreased compared to before treatment，while the Lysholm score increased compared to before treatment（P < 0.05）;and the VAS score and WOMAC score levels in the treatment group were lower than those in the control group（P < 0.05），while the Lysholm score was higher than that in the control group（P < 0.05）.After treatment，the TCM single point scores in both groups decreased compared to before（P < 0.05）;and the treatment group was superior to the control group in improving symptoms of severe pain，fear of cold，joint stiffness，and limb swelling（P < 0.05）.No significant adverse reactions were observed in both groups.Conclusion：Acupuncture of quadriceps femoris muscle can effectively relieve the pain symptoms of patients with knee osteoarthritis of cold-dampness-obstruction syndrome，improve their activity disorder and mental status，and the effect is better than that of conventional acupuncture and moxibustion.

【Keywords】 knee osteoarthritis;Myofascial Theory;acupuncture;quadriceps femoris muscle;cold-dampness-obstruction syndrome

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見于中老年人的骨關節(jié)退行性病變，臨床多表現(xiàn)為膝關節(jié)腫脹、僵硬、疼痛，活動受限，最終導致關節(jié)活動進行性喪失，目前尚無根治手段［1-2］。西醫(yī)學治療KOA具有一定的療效，但不良反應明顯［3］，而手術治療因其帶來的不可逆性與術后恢復等問題使部分患者難以接受［4］。仇湘中［5］認為，“三辨六治”為骨病辨證的核心，臨床治療強調(diào)筋骨并重，認為KOA的發(fā)病與外感寒濕之邪密不可分；故可通過緩解局部肌肉痙攣，恢復膝關節(jié)肌群平衡狀態(tài)，有效恢復血液循環(huán)，從而改善膝關節(jié)疼痛等癥狀。本研究主要探討針刺股四頭肌對KOA寒濕痹阻證患者的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年4月至2021年11月在湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院骨科門診就診的KOA患者86例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組43例。治療組男23例，女20例；年齡42～65歲，平均（41.37±9.27）歲；病程1～15年，平均（4.25±1.64）年。對照組男23例，女20例；年齡40～63歲，平均（40.54±10.12）歲；病程1～16年，平均（4.36±1.69）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖南省中醫(yī)藥研究院倫理委員會批準（批準號〔202104〕07號）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 按照美國骨科醫(yī)學會2013年第2版《膝骨關節(jié)炎循證醫(yī)學指南》［6］制定的KOA診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)證型標準 按照2019年中華中醫(yī)藥學會骨傷科分會發(fā)布的《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南》［7］中的KOA寒濕痹阻證診斷標準：膝關節(jié)疼痛重著，遇寒加重，得溫痛減，關節(jié)僵硬，活動不利，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。

1.3 納入標準 ①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②年齡15～65歲，性別不限；③近3個月未接受其他治療；④疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分［8］3～8分；⑤知曉本次試驗目的，自愿加入，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①合并其他內(nèi)科疾病并仍需服藥治療者；②具有神經(jīng)系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者，精神病患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④既往行膝關節(jié)手術者；⑤伴腫瘤、結(jié)核或嚴重感染疾病者，青光眼患者；⑥依從性低者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 常規(guī)針刺治療 對照組給予常規(guī)針刺治療。取穴［9］：足三里、內(nèi)膝眼、鶴頂、懸鐘、陰陵泉、陽陵泉、犢鼻、血海、梁丘。針具：選取0.30 mm×50 mm一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，華佗牌針灸針）。操作［10］：患者取仰臥位，膝部下方墊一棉墊使之稍抬高，乙醇常規(guī)消毒后行針刺治療。犢鼻采取內(nèi)上方斜刺，內(nèi)膝眼采取外上方斜刺，剩余穴位皆采取直刺，鶴頂、血海、梁丘均進針15～25 mm，其余穴位進針25～35 mm。進針后行提插捻轉(zhuǎn)等常規(guī)針刺操作，患者自訴局部有酸脹感則提示得氣，得氣后留針20 min。隔日治療1次，每周3次，4周為1個療程。

2.1.2 針刺股四頭肌治療 治療組給予針刺股四頭肌治療。針具：選取0.25 mm×75 mm一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，華佗牌針灸針）。操作［10］：①針刺股外側(cè)肌。囑患者仰臥位，屈膝，髖關節(jié)略外旋，針灸師從股骨大轉(zhuǎn)子沿大腿外側(cè)，在髂脛束前后可觸及股外側(cè)肌。囑患者伸肌抗阻時，固定痛點在股骨干后，進針斜刺，提插捻轉(zhuǎn)后出針。②針刺股內(nèi)側(cè)肌。囑患者仰臥位，屈膝，稍內(nèi)旋髖關節(jié)，從髂前上棘觸及縫匠肌，然后其深部沿大腿內(nèi)側(cè)可觸及股內(nèi)側(cè)肌，針灸師從股骨向上提起股內(nèi)側(cè)肌，固定痛點后斜刺進針，提插捻轉(zhuǎn)后出針。③針刺股直肌。囑患者仰臥，針灸師在髂前上棘下方，闊筋膜張肌與縫匠肌之間可觸及股直肌纖維，囑患者伸膝，可觸及緊繃肌帶中的痛點，固定后針尖向下，斜刺進針，提插捻轉(zhuǎn)1～3次后出針。④針刺股中間肌。患者仰臥位，髖關節(jié)外旋，針灸師從髕骨上端向髂前上棘觸診，從內(nèi)側(cè)或外側(cè)推開正中的股直肌向深部觸診，囑患者稍伸膝對抗，可觸及緊繃肌帶中的痛點，固定后針尖向下，斜刺進針，提插捻轉(zhuǎn)1～3次后出針。隔日治療1次，每周3次，1個療程4周。針刺操作由至少擁有3年臨床經(jīng)驗的針灸師完成，在接受本研究針刺治療操作標準化培訓后進行本次試驗的針刺操作。

2.2 觀察指標 觀察２組患者治療前后疼痛VAS評分、麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分、膝關節(jié)功能評分量表（Lysholm）評分。采用VAS評分［8］評估患者疼痛程度，總分10分，分數(shù)越高提示疼痛越嚴重。采用WOMAC評分［11］評估膝關節(jié)炎嚴重程度及療效，包括疼痛、僵硬、關節(jié)功能評分，共96分，分數(shù)越高表示活動障礙越嚴重。采用Lysholm評分［12］對患者膝關節(jié)功能進行評價，其中包括膝關節(jié)疼痛（25分）、不安定度（25分）、閉鎖感（15分）、腫脹度（10分）、樓梯攀爬（10分）、跛行（5分）、蹲姿（5分）、穩(wěn)定度（5分），共8項，總計100分，若評分≥85分提示膝關節(jié)功能正常，66～84分提示膝關節(jié)功能尚可，< 66分提示膝關節(jié)功能差。

2.3 中醫(yī)療效指標 按照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［13］中醫(yī)證候量化表，根據(jù)癥狀嚴重程度、發(fā)生頻率，分為輕、中、重3級，分別記為1，2，3分。各項評分之和為中醫(yī)癥狀評分，總分為30分，分數(shù)越高表明癥狀越嚴重。

2.4 療效評定標準 按照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［13］制定的標準。痊愈：患者膝關節(jié)疼痛消失，關節(jié)活動正常。顯效：患者膝關節(jié)疼痛基本消失，活動基本正常，WOMAC評分減少≥70%。好轉(zhuǎn)：患者膝關節(jié)疼痛明顯減輕，活動基本正常，WOMAC評分減少30%～ < 70%。無效：患者膝關節(jié)疼痛無明顯改善甚至加重，活動明顯受限，WOMAC評分無變化或減少< 30%。

2.5 安全性評價 觀察患者治療過程中的不良反應并詳細記錄，統(tǒng)計不良反應發(fā)生率。

2.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為88.37%，對照組總有效率為79.07%。2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后VAS評分、Lysholm評分比較 治療后，2組VAS評分較治療前均降低，Lysholm評分均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療組VAS評分降低程度優(yōu)于對照組（P < 0.05），治療組Lysholm評分升高程度優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表2。

3.3 2組患者治療前后WOMAC評分比較 治療后，2組WOMAC指數(shù)疼痛、僵硬、功能評分與總分較治療前均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；且治療組均低于對照組（P < 0.01）。見表3。

3.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候單項積分比較 治療后，2組患者中醫(yī)證單項積分較治療前均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；且治療組在改善疼痛重著、畏寒怕冷、關節(jié)僵硬、肢體腫脹方面優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表4。

3.5 不良反應 2組均未出現(xiàn)明顯不良反應。

4 討 論

KOA屬中醫(yī)學“痹病”“膝痹”范疇。仇湘中認為，筋絡、筋膜、關節(jié)軟骨等軟組織均屬于“筋”的范疇，基于“筋骨失衡，以筋為先”理論，提出三辨六治，其中“治筋”是治療KOA的重要指導思想?！端貑枴吩唬骸跋フ撸钪顚⑵Ｒ??！闭f明筋病時會導致膝關節(jié)僵硬、活動不利等膝關節(jié)炎為主癥的疾病。仇湘中認為，痹病多因外感寒濕之邪，寒為陰邪，易傷陽氣，氣血郁滯致瘀則痛；濕邪阻滯氣機，氣血運行不暢不通則痛；且兩者易侵襲經(jīng)絡關節(jié)，留滯于肌肉孔竅之中，筋脈拘急則關節(jié)活動不利；肌肉萎軟無力則關節(jié)疼痛，遷延不愈。因此仇湘中認為，寒濕痹阻導致筋骨肌肉不得濡養(yǎng)，出現(xiàn)肌肉萎軟無力的癥狀與KOA發(fā)病時股四頭肌損傷松弛無力相似。股四頭肌是下肢最大最強壯的肌肉，通過髕韌帶與髕骨連接在髕骨結(jié)節(jié)上，形成伸膝結(jié)構(gòu)。當股四頭肌松弛、萎縮、肌力下降后，膝關節(jié)活動的緩沖能力也將受到破壞，關節(jié)腔內(nèi)關節(jié)軟骨受到的壓力增加，當壓力負荷超過代償范圍時，就會導致關節(jié)軟骨退變、損傷，病發(fā)KOA［14］。故可通過治筋重塑股四頭肌健康。

筋包括肌內(nèi)膜、肌束膜以及肌肉外膜等在肌肉末端形成的致密結(jié)締組織，及其組成的肌腱筋膜結(jié)構(gòu)。本研究通過針刺股四頭肌肌筋膜滅活觸發(fā)點改善膝關節(jié)局部血液循環(huán)，并且對筋膜、肌肉等骨骼附著處的神經(jīng)末梢及周圍炎性結(jié)締組織起到松解作用，使肌肉恢復原有彈性的同時消除疼痛、改善癥狀［15］。股四頭肌在膝關節(jié)的穩(wěn)定性中發(fā)揮著重要作用，膝關節(jié)的穩(wěn)定主要由髕骨與股骨髁的幾何形態(tài)、韌帶、關節(jié)囊的靜力性平衡與股四頭肌的動力平衡共同維系。若股四頭肌萎縮，則維持膝關節(jié)的動力性平衡將會被打破［16］?，F(xiàn)有研究表明，當股四頭肌出現(xiàn)萎縮、肌力下降達到40%，就會在下蹲時出現(xiàn)膝關節(jié)不穩(wěn)。而KOA患者的膝關節(jié)穩(wěn)定性與股四頭肌肌力呈正向線性關系［17］。目前，KOA發(fā)病機制尚不明確，而軟骨損傷是其發(fā)病的高危因素?，F(xiàn)代研究證實，股四頭肌肌力下降時將導致膝關節(jié)周圍肌腱的剛度、彈性等生物力學性能降低，使膠原排列紊亂，導致關節(jié)應力長期處于紊亂狀態(tài)，加快膝關節(jié)軟骨的磨損，從而誘發(fā)KOA的發(fā)?。?8-19］。

本研究通過比較針刺股四頭肌治療與常規(guī)針刺治療KOA的臨床療效，探討在“肌筋膜理論”指導下針刺治療KOA更安全有效的方法。研究結(jié)果顯示，與對照組比較，治療組患者治療后VAS評分、WOMAC評分更低，而Lysholm評分更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），證明針刺股四頭肌對膝關節(jié)疼痛、活動受限等癥狀有明顯的改善作用，并且療效比常規(guī)針刺更佳。治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。從中醫(yī)學角度出發(fā)，針刺股四頭肌群改善KOA寒濕痹阻證相關癥狀的理論依據(jù)尚未明確，本研究中寒濕痹阻證患者主要指征明顯改善，說明KOA寒濕痹阻證可能與肌肉神經(jīng)損傷有關。

在神經(jīng)分布上，膝前部為4～5支股中間皮神經(jīng)分布，膝后部為股后皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)分布，膝內(nèi)側(cè)為股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)分支等分布。支配的肌肉神經(jīng)肌支也廣泛附著于膝關節(jié)，例如膝關節(jié)的伸肌股四頭肌由股神經(jīng)支配，而股神經(jīng)發(fā)出后可分為皮支與肌支，皮支分布在大腿、膝關節(jié)之前；而肌支所支配的股四頭肌與縫匠肌皆附著于膝關節(jié)上［20］。因此，KOA可通過影響神經(jīng)誘發(fā)屈膝無力、活動困難、膝關節(jié)疼痛重著等癥狀［21］。通過針刺股四頭肌，有效緩解患者疼痛等相關癥狀，可從整體改善患者疾病，符合中醫(yī)整體觀思維。相對于傳統(tǒng)針刺療法，本方法對疼痛重著、關節(jié)僵硬、肢體腫脹等癥狀更有優(yōu)勢的作用機制，可能是肌肉得到充分松解，從而更有效地改善患者疼痛癥狀；以及當患者肌肉舒適度得到提升時，患者關節(jié)僵硬與肢體腫脹能得到明顯緩解。對畏寒怕冷的改善可能與針刺股四頭肌群可促使機體分泌相關因子，改善患者整體癥狀有關。而頭身困重癥狀2組差異無統(tǒng)計學意義（P ﹥ 0.05），意味著中醫(yī)的這些癥狀可能與神經(jīng)、肌肉功能甚至內(nèi)分泌有關，具體機制有待進一步研究。

綜上所述，本研究結(jié)果證明，針刺股四頭肌可有效緩解KOA寒濕痹阻證患者疼痛癥狀，改善患者活動障礙、精神狀況，值得臨床推廣。但本次研究樣本量較少、主觀成分相對較高，下一步將擴大觀察樣本量、采取更客觀的臨床評價指標，減少主觀評判，開展多中心的臨床研究，明確其作用機制，為臨床診療提供具體的思路及依據(jù)，進一步驗證針刺股四頭肌治療LDH的臨床療效。

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收稿日期：2022-11-18；修回日期：2022-12-26

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家仇湘中傳承工作室建設項目（國中醫(yī)藥人教〔2016〕42號）；湖南省中醫(yī)藥管理局青年課題（202107）

作者單位：1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006；3.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006

通信作者：戎寬