王星欣 梁倩 倪曉薇 董晨 顧志峰 李立人

【摘 要】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)于育齡期女性，被廣泛報(bào)道存在性功能障礙，患病率高，機(jī)制復(fù)雜，成為不可忽視的問(wèn)題。目前臨床可用光學(xué)體積描記法、陰道pH值測(cè)定、女性生殖道溫度測(cè)定，以及多普勒超聲等客觀手段評(píng)價(jià)女性性功能障礙臨床治療效果，主觀評(píng)價(jià)法可采用訪談?lì)愘|(zhì)性研究和自評(píng)量表等。影響因素包括社會(huì)人口學(xué)因素、心理狀態(tài)及自我感知因素、疾病相關(guān)因素。目前認(rèn)知行為療法及激素調(diào)節(jié)等措施可以改善患者性功能障礙。然而現(xiàn)階段相關(guān)研究并不透徹，尚缺乏進(jìn)一步隊(duì)列研究、基礎(chǔ)研究及臨床干預(yù)手段的探索。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；女性；性功能障礙；評(píng)價(jià)；研究進(jìn)展；綜述

性功能障礙（female sexual dysfunction，F(xiàn)SD）是一種由性欲、性喚起、性高潮或性疼痛等引起的性痛苦或人際關(guān)系困難的性問(wèn)題［1］，已經(jīng)報(bào)道存在于炎癥性腸?。?］、糖尿?。?］、慢性腎?。?］等多種慢性病中，并且導(dǎo)致生理、心理和社會(huì)功能等多個(gè)維度損壞。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種累及多器官多系統(tǒng)的慢性自身免疫性疾病，因病程遷延、反復(fù)發(fā)作，可產(chǎn)生多種生理心理問(wèn)題［5］。SLE男女比例近1∶10［6-7］，尤其以育齡期女性為主，性生活作為該人群生活質(zhì)量的重要組成部分，被廣泛報(bào)道存在FSD［8-9］，與情感問(wèn)題和疾病壓力密切相關(guān)［10-12］，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低［13］。SLE患者性興趣和性頻率下降導(dǎo)致伴侶關(guān)系維系困難，嚴(yán)重影響了患者的生理、心理和認(rèn)知功能［10］。因此，F(xiàn)SD對(duì)SLE女性患者的影響迫切需要關(guān)注。基于此，本文就SLE女性患者的FSD診斷、影響因素、干預(yù)措施等相關(guān)研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1 FSD定義、診斷及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.1 FSD定義和診斷 2019年，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)將女性FSD定義為以個(gè)人痛苦為特征的各種疾?。河?、沖動(dòng)、性高潮或疼痛［13］。美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版將FSD分為以下幾種類型［14］：①女性性興趣或性喚起障礙；②女性性高潮障礙；③生殖器-盆腔疼痛或插入障礙；④物質(zhì)或藥物引起的FSD；⑤其他能夠特定/未特定分類的FSD。

1.2 FSD發(fā)生機(jī)制 正常女性性功能需滿足三大生理因素：①正常的激素水平；②無(wú)損的自主或軀體神經(jīng)；③完好的動(dòng)脈流入或灌注壓力［15］。影響女性FSD的激素主要有雌激素和雄激素［16］。在女性陰道組織中，雌激素對(duì)陰道血管壁平滑肌有調(diào)節(jié)作用，其降低會(huì)影響性生活中的性欲、陰道潤(rùn)滑、性交疼痛和性高潮。此外雄激素中的睪酮在性生活中的性欲、性喚起和性高潮也起著重要作用，這與其參與調(diào)節(jié)促性腺激素的分泌有關(guān)。隨著年齡的增加，女性雄激素分泌降低，陰道血流灌注減少，引起女性FSD。此外，參與女性性功能的神經(jīng)調(diào)節(jié)主要有非腎上腺素能/非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)、腎上腺素能神經(jīng)及遞質(zhì)和多巴胺，分別影響FSD中的陰道潤(rùn)滑、性喚起和性欲［17］。而外生殖器和陰道的血流動(dòng)力學(xué)特征在女性性功能中主要影響外周喚醒和潤(rùn)滑，當(dāng)陰蒂和陰道血管損傷，導(dǎo)致陰蒂組織灌注不足、潤(rùn)滑減少、陰道充血和興奮欠缺，影響性喚起、陰道潤(rùn)滑、性高潮和性滿足，進(jìn)一步發(fā)展為性交困難，引起女性FSD［18］。研究發(fā)現(xiàn)，其他風(fēng)濕病如干燥綜合征患者的FSD，與疾病所引起的女性生殖器萎縮和陰道干燥有關(guān)［19］。但是，SLE患者發(fā)生FSD的深層機(jī)制至今尚不明確，越來(lái)越多的證據(jù)證實(shí)女性FSD患病率高，危害嚴(yán)重，與慢性病史相關(guān)，且機(jī)制復(fù)雜，迫切需要得到重視。

1.3 FSD評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 目前，臨床上對(duì)女性性功能的評(píng)估及篩查主要分為客觀評(píng)價(jià)法和主觀評(píng)價(jià)法。

客觀評(píng)價(jià)法常采用光學(xué)體積描記法、陰道pH值測(cè)定、女性生殖道溫度測(cè)定，以及多普勒超聲等用于對(duì)臨床治療效果的評(píng)價(jià)［20］。但其測(cè)量易受人為和環(huán)境因素的影響，不能全面、多維度評(píng)估FSD，且不具備健康人群的普適性。

主觀評(píng)價(jià)法常采用訪談?lì)愘|(zhì)性研究和FSD自評(píng)量表，目前臨床上以女性性功能指數(shù)量表（FSFI）和女性性痛苦量表（FSDS）為主，因?yàn)楹?jiǎn)單、易操作和人群普適性，被廣泛應(yīng)用于患病人群和健康人群的比較?，F(xiàn)就FSD自評(píng)量表介紹如下。

1.3.1 FSFI量表 FSFI量表是2000年由ROSEN等［21］制定的評(píng)估女性近4周的性生活感受的專業(yè)性量表。該量表包含19個(gè)條目，6個(gè)維度：性欲、性喚起、陰道潤(rùn)滑、性高潮、性生活滿意度，及性交疼痛。每題0～5分，總分共計(jì)2～36分。FISI得分越低，提示性功能越差。由于全球各國(guó)文化差異較大，各國(guó)FSD判定標(biāo)準(zhǔn)不一，目前大多文獻(xiàn)以FSFI≤26.55分判定為FSD［22］。FISI各維度在中國(guó)SLE女性患者中具有良好內(nèi)部一致性（Cronbach's α = 0.757～0.865）［23］。

1.3.2 FSDS量表 FSDS量表是2002年由DEROGATIS等［7］制定的評(píng)估女性因性問(wèn)題造成的個(gè)人痛苦的心理測(cè)量工具。2008年在FSDS量表基礎(chǔ)上增加第13個(gè)條目，以更好地衡量女性在低性欲中的困擾，該修訂版女性性痛苦量表（FSDS-R）總分0～52分，得分≥11分時(shí)判定為有性痛苦。FSDS-R在中國(guó)年輕女性中具有良好內(nèi)部一致性（Cronbach's α = 0.963 9）［8］。

2 女性SLE患者的FSD現(xiàn)狀

目前，國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，女性SLE患者中FSD患病率遠(yuǎn)高于正常人群。發(fā)病率在歐洲人群中占比45.9%～63.7%［8，12，24］，亞洲人群中占比52.5%～76.2%［23，25-26］，高于正常人群的25%～63%［27］。西班牙的一項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示，45歲以下SLE患者FSD發(fā)生率45.90%，遠(yuǎn)高于健康對(duì)照組的28.85%，且FISI總分和各維度得分均低于健康對(duì)照組［8］。另一項(xiàng)來(lái)自墨西哥的病例對(duì)照研究表明，SLE女性患者的性生活少于對(duì)照組，在性欲和性高潮維度的表現(xiàn)更差［24］。此外，伊朗和印度兩國(guó)均報(bào)道性欲、性喚起、陰道潤(rùn)滑3個(gè)維度均明顯受損［23，26］。2021年一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，女性SLE患者的FSD發(fā)生率是健康群體的2倍，其中性欲、性喚起、性生活滿意度和性交疼痛4個(gè)維度明顯受損，以性交疼痛最為明顯［28］。

國(guó)內(nèi)FSD研究較晚，SLE患者生活質(zhì)量的研究鮮少提及性生活質(zhì)量，這可能與患者或醫(yī)護(hù)人員羞于提及、重視不夠有關(guān)。2011年一項(xiàng)低活動(dòng)度SLE女性病例對(duì)照研究中，SLE患者和年齡相匹配健康人群的FSD患病率分別為52.5%和47.1%，影響性喚起、陰道潤(rùn)滑和性交疼痛維度［29］。另外，2016年的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查中，發(fā)生率更是高達(dá)76.2%，主要影響性欲減退和性喚起困難［23］。顯而易見，性生活問(wèn)題是SLE女性常見問(wèn)題，給SLE女性患者造成了嚴(yán)重生理、心理和情感上的不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

3 女性SLE患者FSD的影響因素

SLE患者的性功能受多種因素影響，包括社會(huì)人口學(xué)因素、心理狀態(tài)及自我感知因素、疾病相關(guān)因素。

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素 SLE患者多為育齡期女性，正常的性生活在婚姻生活中尤為重要。2009年一篇報(bào)道中提到，在新診斷SLE已婚女性中，約50%的患者在5年內(nèi)離婚［30］。SLE疾病和服用激素藥物導(dǎo)致的身體形象改變，使她們?cè)诨橐鲫P(guān)系中顯得尤為不自信，無(wú)法建立良好的伴侶親密關(guān)系。另外，有研究結(jié)果顯示，女性SLE患者的婚姻滿意度與性功能顯著相關(guān)［26］，這反映擁有好的婚姻關(guān)系，常預(yù)示著更好的性功能。然而，MATTSSON等［31］研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)SLE患者的家人對(duì)SLE了解并不多，不能提供較好的婚姻和家庭支持。由此可見，SLE患者亟需良好的家庭氛圍、親密的伴侶關(guān)系及高質(zhì)量的性生活，以降低FSD的發(fā)生，改善患者的生理心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

不同的年齡階段，對(duì)于性生活的需求和滿意度有所差異，對(duì)FSD和性痛苦的感受有所不同。來(lái)自美國(guó)的研究報(bào)道，健康人群中女性FSD和性痛苦的發(fā)病率隨年齡變化而變化，18～44歲約占10%，45～64歲達(dá)到峰值約占15%，65～85歲時(shí)再次下降，僅占9%［13，32］。這可能與女性年齡增大，雌激素分泌水平下降，引起陰道上皮萎縮和干燥，從而性交疼痛和性欲下降有關(guān)［33］。雌激素在女性的性生理，包括生殖組織敏感性、彈性、分泌物、pH值和微生物菌群的維持中發(fā)揮著關(guān)鍵作用［13］。這在國(guó)內(nèi)外SLE性功能研究中得到證實(shí)［10，22，34］。此外，伊朗一篇文獻(xiàn)提到，擁有子女的數(shù)量、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病診斷年齡和教育水平都與SLE患者FSD相關(guān)［22］。但目前研究文獻(xiàn)數(shù)目較少，需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 心理狀態(tài)及自我感知因素 SLE女性FSD與自身焦慮抑郁密切相關(guān)。性功能體驗(yàn)與機(jī)體的生理狀況、心理狀態(tài)息息相關(guān)。但在SLE患者中，漫長(zhǎng)的診療周期及不良預(yù)后都會(huì)引起情感障礙。國(guó)內(nèi)外很多研究發(fā)現(xiàn)，女性SLE患者確診后常常擔(dān)心預(yù)后不良和生活質(zhì)量，容易引起焦慮抑郁［25］，這些心理因素可降低性欲和性交頻率，嚴(yán)重時(shí)造成FSD［22，35］。

身體形象通常定義為一個(gè)人對(duì)自己外貌、機(jī)體功能狀態(tài)等的感知和想法，SLE發(fā)病較早，常處于身體形象和性認(rèn)同發(fā)展的重要時(shí)期。發(fā)病起始階段，SLE特有的臨床表現(xiàn)如皮疹、蝶形紅斑和脫發(fā)等，以及使用激素或免疫抑制劑造成的身體形象改變，都會(huì)造成女性患者精神壓力，使她們?cè)谛陨钪腥狈ψ孕?，繼而降低個(gè)人自尊、性興趣和性頻率，致使伴侶關(guān)系維系困難［10］。

疾病認(rèn)知包括對(duì)疾病的情緒和認(rèn)知反應(yīng)［36］。荷蘭DALEBOUDT等［12］使用簡(jiǎn)易疾病認(rèn)知問(wèn)卷（B-IPQ）測(cè)量SLE患者疾病認(rèn)知和性功能的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)這一人群疾病認(rèn)知較低，認(rèn)為SLE對(duì)其性功能有負(fù)面影響，回歸分析中情緒占比11.3%，為最佳預(yù)測(cè)因子，影響主要包括較低的性自尊和身體自尊（38.4%）、身體自尊（46.1%）、吸引力（25.8%）。

3.3 疾病相關(guān)因素 SLE患者FSD與疾病活動(dòng)密切相關(guān)。2011年臺(tái)灣TSENG等［29］研究報(bào)道，SLE患者FSFI得分與疾病持續(xù)活動(dòng)或急性發(fā)作呈負(fù)相關(guān)。這與國(guó)外的研究結(jié)果相一致，提示SLE急性加重時(shí)會(huì)對(duì)性功能造成損傷［22，34］。然而，埃及的一項(xiàng)病例對(duì)照研究未發(fā)現(xiàn)疾病活動(dòng)對(duì)性功能造成損失［37］。國(guó)內(nèi)研究證實(shí)，女性SLE患者FSFI各維度得分均與疾病活動(dòng)相關(guān)，主要影響FSD中的性欲、性喚起、陰道潤(rùn)滑、性高潮和性交疼痛各維度［23］。此外，SLE患者合并高血壓、糖尿病或冠狀動(dòng)脈粥樣硬死性心臟病等血管疾病與FSD呈負(fù)相關(guān)，這與炎癥性活動(dòng)導(dǎo)致的內(nèi)皮和血管損傷有關(guān)，影響性高潮、陰道潤(rùn)滑和性交疼痛3個(gè)維度［35］。

SLE主要治療藥物包括激素及免疫抑制劑等，都可能影響性腺功能，性腺激素分泌不足會(huì)導(dǎo)致陰道潤(rùn)滑不足，增加了性交困難，進(jìn)一步導(dǎo)致FSD，其機(jī)制與月經(jīng)紊亂因素相似。據(jù)報(bào)道，糖皮質(zhì)激素會(huì)對(duì)性功能和性生活滿意度產(chǎn)生負(fù)面影響，通過(guò)對(duì)性激素的抑制作用抑制下丘腦-垂體軸，導(dǎo)致性腺功能減退、睪酮水平降低，而睪酮在FSD中起著至關(guān)重要的作用［38］。另外，部分研究也曾提到，免疫抑制劑和精神藥物使用也會(huì)對(duì)女性SLE患者FSD造成影響［8］。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，性激素中的催乳素與許多自身免疫性疾病的進(jìn)展和復(fù)發(fā)相關(guān)。育齡期SLE女性在圍妊娠期時(shí)處于高催乳素狀態(tài)，容易導(dǎo)致疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)［39］。而高度疾病活動(dòng)狀態(tài)可通過(guò)干擾下丘腦-垂體軸，進(jìn)一步引起性腺功能障礙，導(dǎo)致短暫或永久性腺功能衰竭［40］。

此外，年輕SLE女性群體在臨床上多有月經(jīng)周期紊亂現(xiàn)象，也與FSD相關(guān)［22，26，29］，這可能與患者自身免疫或藥物使用導(dǎo)致的卵巢衰竭有關(guān)，卵巢性腺激素分泌不足往往會(huì)導(dǎo)致陰道潤(rùn)滑不足，增加了性交困難［41］，并且長(zhǎng)期月經(jīng)量減少會(huì)導(dǎo)致性腺功能衰竭，降低性欲［42］。另外，MORALES等［8］研究報(bào)道，有強(qiáng)迫癥、偏執(zhí)、人際關(guān)系敏感、精神質(zhì)等精神異常的患者，性欲、性喚起、性高潮和性滿意度明顯受損，而精神類藥物的使用與性功能受損程度無(wú)明顯相關(guān)性。

4 女性SLE患者FSD的治療及干預(yù)措施

目前，國(guó)外研究已經(jīng)證實(shí)，睪酮激素可有效治療女性FSD，通過(guò)調(diào)節(jié)陰蒂血流量，改善性欲望、性喚醒、陰道潤(rùn)滑、性交痛等維度，提高女性性生活質(zhì)量［43］，但此治療方法尚未使用在SLE女性患者中。國(guó)外一項(xiàng)對(duì)照研究表明，補(bǔ)充低劑量脫氧表雄酮（每日20～30 mg）12個(gè)月后，可明顯改善糖皮質(zhì)激素治療的女性SLE患者FSD的陰道干燥和性交困難，耐受性好、不良反應(yīng)少，可提高性生活滿意度和性生活質(zhì)量［44］，但性激素在SLE女性患者中使用的安全性仍有待考證。

非藥物治療手段已證實(shí)可有效改善SLE患者的FSD。最新研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法可明顯改善女性FSD中性欲和性喚醒兩個(gè)維度［45］。而先前國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，SLE女性FSD主要涉及性欲和性喚起，今后有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證認(rèn)知行為療法在女性SLE患者中的應(yīng)用。此外，DA SILVA等［46］研究中提到，女性SLE患者如果能夠接受持續(xù)的醫(yī)療護(hù)理，會(huì)使她們獲得足夠的安全感，可明顯改善癥狀，提高性生活質(zhì)量。目前，SLE患者的FSD治療尚未得到醫(yī)護(hù)人員的重視。但現(xiàn)有的研究已經(jīng)表明，女性SLE患者普遍存在FSD，已嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暋?/p>

5 小 結(jié)

綜上所述，F(xiàn)SD在女性SLE患者中的患病率高、危害大，影響因素復(fù)雜。目前，國(guó)內(nèi)外研究缺乏進(jìn)一步隊(duì)列研究及基礎(chǔ)研究，以探究深層發(fā)病機(jī)制和影響因素。未來(lái)，有待臨床研究者構(gòu)建多學(xué)科診療護(hù)理方案，協(xié)調(diào)家庭尤其是伴侶為SLE患者提供充足的支持，改善FSD，提高生活質(zhì)量。

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收稿日期：2022-10-26；修回日期：2022-12-01

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（82071838）；南通大學(xué)附屬醫(yī)院聯(lián)合創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目（TFCT-A02）

作者單位：1.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南通 226001；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004；3.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001

通信作者：李立人