陳 悅 韓 雪 胡亞茹 陳亞茹 李 娜 許 澈 王劍鋒

高度近視并發(fā)性白內障(HMC)是引起高度近視患者視力下降的主要原因之一。白內障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體(IOL)植入術具有治療白內障和矯正高度近視雙重作用。IOL度數計算的準確性,是術后獲得理想屈光狀態(tài)的重要環(huán)節(jié)之一,其主要取決于相關生物學參數測量的準確性,并且高度近視患者出現(xiàn)測量誤差的概率更大[1]。

許多患者在術前進行生物學測量時已使用藥物散瞳。復方托吡卡胺散瞳劑使睫狀肌松弛,懸韌帶張力增加,晶狀體變薄。而高度近視患者常伴有懸韌帶松弛,是否會對生物學參數測量和 IOL 度數計算產生影響目前國內外鮮有報道。本研究旨在探討HMC患者睫狀肌麻痹前后使用IOL Master-700測量眼球生物學參數及IOL度數的差異,并探討其與年齡相關性白內障(ARC)患者的差別以指導臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組本研究選取2020年10月至2022年5月在蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院行白內障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術的軸性HMC患者(A組)85例85眼及ARC患者(B組)48例48眼。納入標準:(1)符合白內障診斷標準;(2)A組患者眼軸長度(AL)≥26 mm,B組患者22 mm≤AL<26 mm;(3)行白內障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術;(4)術中后囊膜完整,IOL植入囊袋內;(5)所有患者均知情同意。排除標準:(1)眼表及內眼手術史;(2)合并其他眼部疾病;(3)合并糖尿病等其他全身疾病史;(4)精神病患者等不能配合隨訪的患者;(5)圍手術期并發(fā)癥患者;(6)臨床資料不完整者。

1.2 檢查方法及觀察指標(1)所有入組患者未散瞳時行IOL Master-700測量,記錄相關數據,包括AL、平均角膜曲率(Km)、前房深度(ACD)、晶狀體厚度(LT)、白到白距離(WTW)及中央角膜厚度(CCT)。選擇常數為118.8ZCB00 IOL,利用第三代IOL計算公式SRK/T、第四代IOL計算公式Haigis及最新一代IOL計算公式Barrett Universal II計算得出IOL度數,用正視的IOL屈光度為計算值。(2)復方托吡卡胺(參天制藥)滴眼液散瞳3次,每次間隔5 min,第3次散瞳30 min后再次進行測量,獲得數據。每次測量均由同一位熟練操作的技師完成,并重復測量5次取其平均值。

1.3 統(tǒng)計學方法采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行分析,計數資料以例(%)表示,組內及組間比較采用卡方檢驗和Fisher精確檢驗,計量資料采用均數±標準差表示,組間比較符合正態(tài)分布且方差齊性采用獨立樣本t檢驗,組內及組間比較均采用配對樣本t檢驗。檢驗水準:α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較A組患者年齡顯著低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患者性別及眼別差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者內睫狀肌麻痹前后各參數的變化A組患者睫狀肌麻痹前后 AL、Km、WTW及三種公式計算IOL度數差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05);A組患者睫狀肌麻痹前后ACD、LT、CCT差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。B組患者睫狀肌麻痹前后 AL、Km及三種公式計算IOL度數差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05);B組患者睫狀肌麻痹前后ACD、LT、CCT、WTW差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)(表2、表3)。

表2 A組患者睫狀肌麻痹前后眼部生物學參數及IOL度數的比較

表3 B組患者睫狀肌麻痹前后眼部生物學參數及IOL度數的比較

2.3 兩組患者間睫狀肌麻痹前后各參數差值比較兩組患者間睫狀肌麻痹后與麻痹前各參數差值見表4。兩組患者間睫狀肌麻痹前后AL、Km、WTW、ACD、LT、CCT及三種公式計算IOL度數的差值差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

表4 A組及B組患者睫狀肌麻痹前后眼部生物學參數及IOL度數差值的比較

2.4 兩組患者內三種公式計算睫狀肌麻痹前后IOL度數變化≥0.5 D的人數比較A組患者SRK/T與Haigis、SRK/T與Barrett Universal II公式相比,睫狀肌麻痹前后IOL度數變化≥0.5 D的人數差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05);而Haigis與Barrett Universal II公式相比,睫狀肌麻痹前后IOL度數變化≥0.5 D的人數差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組患者三種公式兩兩比較結果顯示,睫狀肌麻痹前后IOL度數變化≥0.5 D的人數差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表5)。

表5 兩組患者內三種公式計算睫狀肌麻痹前后IOL度數變化≥0.5 D的人數比較 [例(%)]

2.5 兩組患者間三種公式計算睫狀肌麻痹前后IOL度數變化≥0.5 D的人數比較兩組患者間SRK/T、Haigis、Barrett Universal II計算睫狀肌麻痹前后IOL度數變化≥0.5 D的人數差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表6)。

3 討論

AL的測量誤差傳統(tǒng)上被認為是IOL度數計算中最關鍵的一步,占總預測誤差的50%以上。1 mm的AL測量誤差會引起2.80 D的屈光誤差[2]。然而,大量的研究表明睫狀肌麻痹不會引起較大的AL改變[3-4]。本研究結果顯示,睫狀肌麻痹前后兩組患者內AL差異均無統(tǒng)計學意義。但Wang等[5]在對學齡期兒童使用Lenstar測量時發(fā)現(xiàn),睫狀肌麻痹前后AL測量值的差值為(0.01±0.02) mm (P<0.001),但這僅會引起0.028 D的屈光誤差,在臨床可接受的誤差范圍。

術前1.00 D的K值測量誤差則會導致術后0.80～1.00 D的屈光誤差[6]。本研究結果顯示,睫狀肌麻痹前后兩組患者內及兩組患者間Km值差異均無統(tǒng)計學意義,說明Km值的測量誤差與睫狀肌麻痹無相關性。之前的大量研究也證實了此觀點。但Heatley等[7]研究發(fā)現(xiàn),K2和Km值有顯著的統(tǒng)計學變化,但他們認為這種改變可能是由于測量前使用麻醉劑引起角膜干燥的緣故,并不具有實際意義。

隨著IOL計算公式的更新?lián)Q代,計算IOL度數的最大誤差源于預測術后ACD的方法。ACD每改變1 mm會產生約1.34 D的屈光誤差[8]。有學者[9]發(fā)現(xiàn)睫狀肌麻痹后ACD和LT有明顯變化。本研究結果顯示,不同AL患者睫狀肌麻痹前后ACD及LT均有顯著變化,差異均有統(tǒng)計學意義。復方托吡卡胺滴眼液使睫狀肌松弛,引起懸韌帶張力增加,LT變薄,同時前部玻璃體后移,后房壓力減小,整個虹膜晶狀體隔后移,前房加深。

AL為角膜前表面至黃斑中心凹的垂直距離[10]。因此,CCT測量的準確性可能會間接影響AL的測量結果。既往研究[11-12]表明,ARC患者睫狀肌麻痹后較麻痹前CCT增厚了3 μm(P=0.001),這與本研究結果相同?？紤]可能機制為復方托吡卡胺滴眼液直接與角膜上皮接觸,破壞了淚膜上皮細胞間的緊密連接,引起角膜組織水腫[13]。其次,患者散瞳劑滴眼后常處于閉眼狀態(tài),會使得角膜上皮缺氧而產生乳酸增多,引起角膜輕度水腫[14]。但這并未明顯影響AL的測量。

WTW是Barrett Universal II公式計算IOL度數的重要參數[15],因此,術前準確的WTW測量極為重要。關于睫狀肌麻痹是否影響WTW存在爭議。既往研究顯示,睫狀肌麻痹前后WTW值均顯著增加[16-17]。但Wang等[5]得出了相反的結果。本研究結果顯示,A組、B組患者睫狀肌麻痹后WTW均增加,僅B組患者差異有統(tǒng)計學意義。IOL Master主要是使用圖像分析系統(tǒng)根據虹膜和鞏膜的明暗差距形成擬合圓來測量WTW。睫狀肌麻痹伴虹膜向周邊匯聚,可能使虹膜與鞏膜的差異更加明顯。檢測的邊緣更靠近虹膜和鞏膜界面,這將使麻痹后的WTW測量值大于麻痹前[2]。而高度近視患者常伴有虹膜疏松,括約肌較正常眼收縮能力差,瞳孔不能完全散大,因此A組患者麻痹前后WTW差異并不顯著。

大量的研究表明睫狀肌麻痹將會影響部分眼部生物學參數的測量。不同的IOL計算公式,包括不同的眼部生物學參數來估計IOL有效位置(ELP)。因此,在不同的IOL計算公式中,分析睫狀肌麻痹對IOL度數的影響是必要的。本研究中睫狀肌麻痹前后SRK/T、Haigis及Barrett Universal II公式計算IOL度數差異均無統(tǒng)計學意義。這與Wang等[5]的研究相似。有學者[18]對健康人進行分組發(fā)現(xiàn)Haigis公式對于中等AL睫狀肌麻痹前后IOL有明顯差異,但他們也考慮是短AL組和長AL組樣本量較小引起的誤差。有學者[9]發(fā)現(xiàn)Barrett Universal II公式對睫狀肌麻痹最敏感,其次是Haigis,而SRK/T不受其影響,這與本研究結果相似。本研究發(fā)現(xiàn)A組患者SRK/T與Haigis及SRK/T與Barrett Universal II公式之間睫狀肌麻痹前后 IOL度數變化≥0.5 D的人數差異均有統(tǒng)計學意義,進而說明睫狀肌麻痹對Haigis、Barrett Universal II公式影響更大?？紤]原因是SRK/T利用K值和AL估計ELP[19],Haigis、Barrett Universal II預測ELP對ACD、LT、WTW依賴更強[15],而睫狀肌麻痹對后三種參數測量結果影響較大。B組患者三種公式兩兩比較結果顯示,睫狀肌麻痹前后IOL度數變化≥0.5 D的人數差異均無統(tǒng)計學意義,考慮可能是B組患者樣本量較小引起的誤差。Wang等[5]發(fā)現(xiàn)使用不同的IOL計算公式,睫狀肌麻痹后,IOL度數變化>0.5 D的人數為 23.6%～40.7%。Adler等[20]也有相似發(fā)現(xiàn)。兩組患者間三種公式計算睫狀肌麻痹前后IOL度數變化≥0.5 D的人數差異均無統(tǒng)計學意義。但三種公式計算睫狀肌麻痹前后A組IOL度數的變化≥0.5 D的人數均大于B組,考慮高度近視患者眼底脈絡膜萎縮及后鞏膜葡萄腫較常出現(xiàn)[1],IOL Master-700對于黃斑區(qū)的識別可能出現(xiàn)偏差從而影響AL的測量。因此,我們認為與ARC患者相比,HMC患者睫狀肌麻痹前后出現(xiàn)IOL度數差別大的概率更大。

因此,在使用IOL Master-700測量白內障患者IOL度數時,應讓患者在未使用睫狀肌麻痹劑時進行,減少睫狀肌麻痹對IOL度數計算結果的影響。并且,對于高度近視患者建議多次測量確定最終IOL度數。