青光眼常用檢查設(shè)備規(guī)范操作指南(2023)

《青光眼常用檢查設(shè)備規(guī)范操作指南(2023)》專家組

中國醫(yī)藥教育協(xié)會眼科影像與智能醫(yī)療分會

青光眼是一種進(jìn)行性視神經(jīng)病變,其特征為視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(RGC)及其軸突的損傷,涉及視盤與視網(wǎng)膜組織的重塑[1-2],病理性眼壓升高是其發(fā)生和發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素。全世界有超過七千萬人患有青光眼,其中約10%的原發(fā)性開角型青光眼患者和25%的原發(fā)性閉角型青光眼患者雙眼失明[3],是全球不可逆性盲的主要原因之一。規(guī)范青光眼常用檢查設(shè)備的操作流程可以提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性,有助于眼科醫(yī)生,尤其青光眼?？漆t(yī)生,更好地掌握青光眼的檢查項(xiàng)目,減少青光眼患者的誤診和漏診,對青光眼的防治具有重要意義。在眼科臨床中,青光眼的常用檢查方法主要包括四個(gè)方面:眼壓檢查、前房角檢查、眼底視盤和神經(jīng)纖維層檢查、視野檢查。

1 眼壓檢查

眼壓是眼球內(nèi)容物作用于眼球壁及內(nèi)容物之間相互作用的壓力。正常人眼壓值為10～21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),兩眼差別不大于5 mmHg,晝夜波動幅度不大于8 mmHg[4]。眼壓檢查方法有指測法和眼壓計(jì)檢查法。

1.1 指測法檢查指測法檢查時(shí)囑受檢者雙眼向下看,檢查者兩手食指指尖放在上瞼板上緣的皮膚表面,食指交替輕壓眼球,體會抵抗感并估計(jì)眼球硬度,初學(xué)者可觸壓自己的前額、鼻尖及嘴唇粗略感受高、中、低3種眼壓狀態(tài)的指測抵抗感。記錄法:眼壓正常(Tn),眼壓輕度、中度、極度升高(T+1、T+2、T+3),眼壓輕度、中度、極度降低(T-1、T-2、T-3)。

1.2 眼壓計(jì)檢查眼壓計(jì)檢查主要包括壓陷式眼壓計(jì)檢查、壓平式眼壓計(jì)檢查和非接觸式眼壓計(jì)檢查等。

1.2.1 壓陷式眼壓計(jì)檢查壓陷式眼壓計(jì)(Schi?tz tonometer)是一款手持設(shè)備,此檢查為接觸性檢查,根據(jù)角膜下陷的深度間接反映眼壓,測量值受眼球壁硬度影響。當(dāng)眼球壁硬度較高(如高度遠(yuǎn)視、長期存在青光眼)時(shí)測量的眼壓值偏高;當(dāng)眼球壁硬度較低(如高度近視、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后)時(shí)測量的眼壓值偏低。用兩個(gè)不同重量的砝碼測量后查表校正可消除眼球壁硬度造成的誤差[5]。

檢查方法:(1)檢測前用體積分?jǐn)?shù)75%的酒精消毒眼壓計(jì)足板,等酒精干后即可使用;將眼壓計(jì)足板垂直置于試盤,校準(zhǔn)眼壓讀數(shù)為“0”。

(2)受檢者取低枕平臥位,表面麻醉;囑受檢者舉起左手食指作為注視點(diǎn),保證被檢眼直視前方,角膜切面保持水平位。

(3)檢查者左手拇指及食指分開被檢眼上、下眼瞼,不對眼球施加任何壓力,右手拇指和食指把持眼壓計(jì)雙側(cè)手持架,保持垂直,以一定重量砝碼通過底部金屬足板及中軸部金屬活塞壓迫角膜中央,保證中軸垂直,放置重量不同的砝碼(分別為5.5 g、7.5 g、10.0 g和15.0 g),一般使用的初始重量為5.5 g。

(4)讀取設(shè)備頂端的數(shù)字刻度尺指針指示的刻度(錘子上下移動引起指針擺動來表示施加砝碼不同重量引起的角膜壓陷量),如果讀數(shù)小于3,則需更換7.5 g的砝碼重復(fù)測量,以此類推。

(5)設(shè)備的刻度讀數(shù)通過核查指定的Schi?tz轉(zhuǎn)換表轉(zhuǎn)換成單位為mmHg的眼壓值。

1.2.2 壓平眼壓計(jì)檢查臨床應(yīng)用最廣泛的壓平眼壓計(jì)為Goldmann壓平式眼壓計(jì)。Goldmann壓平式眼壓計(jì)檢查為接觸性檢查,附裝在裂隙燈顯微鏡上,其原理為可變的重量壓平一定面積的角膜,根據(jù)所需的重量與被檢測角膜面積改變之間的關(guān)系判定眼壓。眼球壁硬度和角膜彎曲度對測量結(jié)果影響甚小,是目前較準(zhǔn)確、可靠的眼壓計(jì)。

檢查方法:(1)在測量探頭固定器上插入干凈的眼壓計(jì)檢測探頭。探頭上180°標(biāo)記線應(yīng)該與探頭固定器上的白線對齊。

(2)檢查前受檢者結(jié)膜囊內(nèi)滴入表面麻醉劑和無菌熒光素染色劑。

(3)受檢者坐在裂隙燈前,前額穩(wěn)固頂在前額托上,下頜舒適放在下頜托上,使眼睛與裂隙燈固定架側(cè)柱上黑線平齊,雙眼睜開向前看,檢查者面對受檢者坐在裂隙燈后。

(4)將鈷濾光片放置在裂隙燈照明設(shè)備之前,調(diào)制光為鈷藍(lán)色,使受檢者眼球表面的熒光素染料發(fā)出黃綠色的光。

(5)將裂隙燈的放大倍率設(shè)定在較低檔位,而裂隙燈光帶調(diào)到最大并呈35°～60°的夾角照亮探頭。

(6)測壓螺旋按鈕轉(zhuǎn)至1 g位置。

(7)囑受檢者眨眼1次,使熒光素進(jìn)一步擴(kuò)散,檢查者撐開受檢者眼瞼,注意避免對眼球施加壓力。

(8)裂隙燈緩慢向前移動使壓頭平面恰接觸角膜中部,此時(shí)在鈷藍(lán)光照射方向的對側(cè)角膜緣出現(xiàn)藍(lán)光,裂隙燈停止移動。低倍目鏡觀察,可見兩個(gè)一上一下的黃綠色半圓環(huán),輕微調(diào)整操縱桿直到兩個(gè)半圓左右、上下均對稱,寬窄均勻。

(9)慢慢旋轉(zhuǎn)測壓旋鈕,觀察兩個(gè)半圓移動直到內(nèi)徑相切,且沒有重疊。記錄壓力旋鈕(讀數(shù)鼓)上的讀數(shù),再乘以10即獲得以mmHg為單位的眼壓值。重復(fù)測量2～3次,所得結(jié)果相差不超過0.5 mmHg,可取平均值。重復(fù)以上步驟,測量受檢者另一眼。

除附裝在裂隙燈顯微鏡上的Goldmann壓平眼壓計(jì)外,還有Maklakow壓平式眼壓計(jì)(為固定壓力即眼壓計(jì)重量不變,看壓平面積,壓平面積越大眼壓越低)、新型手持式壓平眼壓計(jì)(Perkin眼壓計(jì)、TonoPen筆式眼壓計(jì))。Perkin眼壓計(jì)檢查方法同Goldmann壓平眼壓計(jì)操作常規(guī),但檢查時(shí)不需要裂隙燈顯微鏡,受檢者取坐位、臥位均可者。TonoPen筆式眼壓計(jì)的作用原理是通過測壓頭中的傳感器將外力轉(zhuǎn)換為波形,故測量時(shí)可不考慮角膜上皮的影響,測壓頭接觸角膜的直徑僅為1.02 mm。該眼壓計(jì)含微電腦分析系統(tǒng),液晶顯示器自動顯示多次眼壓測量值及其變異系數(shù)。

1.2.3 非接觸式眼壓計(jì)檢查非接觸式眼壓計(jì)(NCT)原理是利用快速空氣脈沖將角膜中央部恒定面積(3.6 mm2)壓平,借助微電腦感受角膜表面反射的光線和壓平此面積所需要的時(shí)間計(jì)算出眼壓。主要優(yōu)點(diǎn)是快速檢測、非接觸且無須表面麻醉,但測量結(jié)果的準(zhǔn)確性受中央角膜厚度(CCT)影響較大,不推薦使用基于CCT的眼壓校正算法排除測量誤差,推薦受檢眼多次測量后取平均值。

1.2.4 回彈式眼壓計(jì)檢查回彈式眼壓計(jì)(iCare)便攜且易于使用,其原理是利用螺線管瞬時(shí)電流(持續(xù)30 ms)產(chǎn)生瞬時(shí)磁場,使探針以0.2 m·s-1的速度向角膜運(yùn)動,探針撞擊角膜前表面后發(fā)生減速并回彈,設(shè)備對探針與眼球之間相互作用發(fā)生的回彈動作進(jìn)行分析。由于接觸面積小,iCare可用于角膜病和角膜表面不規(guī)則的受檢者。同時(shí)由于iCare使用一次性探頭,因此可以降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。檢查前不需要表面麻醉,探針對準(zhǔn)受檢者角膜中央且距離顯示綠燈后點(diǎn)擊觸發(fā)按鈕,連續(xù)測量6次,顯示平均值。家庭版本iCare是為受檢者自測眼壓而設(shè)計(jì)的型號,不能取代醫(yī)療場所中專用眼壓測量設(shè)備。

1.2.5 其他眼壓計(jì)檢查其他眼壓計(jì)檢查還包括動態(tài)輪廓眼壓檢查(dynamic contour tonometer)、眼反應(yīng)分析儀(ocular response analyzer)和壓眼閃光眼壓計(jì)(proview phosphene tonometer)檢查等。

2 前房角檢查

2.1 前房深度評估

2.1.1 手電筒側(cè)照法檢查檢查方法:(1)檢查者面對受檢者,將手電筒或筆燈置于受檢者顳側(cè)角膜緣的位置,使燈光平行于正常虹膜表面向受檢者鼻側(cè)照射。

(2)觀察被照亮的鼻側(cè)虹膜面積。正常時(shí),鼻側(cè)虹膜應(yīng)被完全照亮,淺前房的受檢者鼻側(cè)2/3的虹膜不會被照亮。

2.1.2 裂隙燈檢查

2.1.2.1 中央前房深度評估將燈帶調(diào)至窄裂隙,以40°～45°自角膜中央徑線切面投射至瞳孔區(qū),目測角膜中央后表面至晶狀體前表面的距離為中央前房深度,以所截觀察處周邊角膜光學(xué)斷面切面厚度層(CT)為記錄單位[4]。

2.1.2.2 周邊前房深度評估(Van Herick分級法)將燈帶調(diào)至窄裂隙,自受檢者顳側(cè)45°～60°投射至周邊角膜,以CT為記錄單位,角膜內(nèi)皮面至虹膜表面的距離為周邊前房深度。以Van Herick分級法(表1)評估受檢者周邊前房深度[5],當(dāng)周邊前房深度<1/4 CT時(shí),提示前房角關(guān)閉的可能性較大,應(yīng)行前房角鏡檢查。

表1 周邊前房深度Van Herick分級法

2.2 前房角結(jié)構(gòu)檢查

2.2.1 前房角鏡檢查前房角鏡檢查是眼前房角結(jié)構(gòu)的顯微鏡檢查,對青光眼的病因、診斷、分類、治療和預(yù)后具有重要意義。前房角鏡根據(jù)不同的光學(xué)原理分為直接前房角鏡和間接前房角鏡,前者利用光線折射原理,配合手術(shù)顯微鏡使用可觀察到同一方位的前房角結(jié)構(gòu);后者利用光線的反射原理,配合裂隙燈生物顯微鏡可觀察到與反射鏡相反方位的前房角結(jié)構(gòu)。臨床上常用間接前房角鏡,以下以Goldmann間接前房角鏡為例介紹規(guī)范操作。

檢查方法:(1)檢查前準(zhǔn)備:評估受檢者眼部情況、配合程度以及藥物過敏史,充分告知受檢者檢查目的、過程和配合要點(diǎn);消毒液擦拭前房角鏡,干棉簽擦干鏡面,晾干備用;受檢者結(jié)膜囊內(nèi)滴入表面麻醉劑充分麻醉。

(2)先在接觸鏡凹面滴滿羥甲基纖維素凝膠,檢查者以左手手指輕輕分開受檢者上、下眼瞼,囑受檢者稍向上注視后用右手持接觸鏡輕輕置于受檢者角膜緣下方,再囑受檢者稍向下注視,迅速而平穩(wěn)地將接觸鏡置于受檢者角膜表面。

(3)檢查時(shí)應(yīng)將鏡面緊貼角膜,旋轉(zhuǎn)前房角鏡時(shí)應(yīng)一手適當(dāng)?shù)胤鲎〗佑|鏡,以免接觸鏡跌落或進(jìn)入氣泡。

(4)裂隙燈直接焦點(diǎn)照明法,條狀裂隙光束與角膜呈10°～20°夾角投射,前房角鏡旋轉(zhuǎn)一周檢查各部位前房角情況。前房角鏡映照的前房角形態(tài)與實(shí)際位置相反,如鏡面位于12點(diǎn)鐘位,觀察的是6點(diǎn)鐘位的前房角結(jié)構(gòu)。

①靜態(tài)前房角檢查:前房角鏡旋轉(zhuǎn)一周依次看清全周前房角結(jié)構(gòu),觀察內(nèi)容包括前房角結(jié)構(gòu)、寬窄程度、有無粘連、新生血管、色素沉著、異物、腫物等。

②動態(tài)前房角檢查:如靜態(tài)前房角檢查發(fā)現(xiàn)前房角結(jié)構(gòu)為窄角,則通過動態(tài)前房角鏡檢查技術(shù)進(jìn)一步明確前房角是否開放、前房角閉合的性質(zhì)、是否存在前房角粘連及其范圍。囑受檢者注視前房角鏡反射鏡所在方向,適當(dāng)調(diào)高裂隙燈亮度以更好地窺入窄前房角的深處。

③加壓檢查:評估非常狹窄的前房角時(shí),加壓檢查可以幫助判斷前房角閉合性質(zhì)是接觸性還是粘連性。檢查者對前房角鏡施加一定程度的壓力,通過壓陷中央角膜或反射鏡的同側(cè)以暴露前房角深處結(jié)構(gòu)。

(5)重復(fù)步驟檢查另一眼,雙眼檢查完畢后,結(jié)膜囊滴以抗生素眼液,清洗和拭干前房角鏡,放回原盒內(nèi)。

(6)記錄前房角鏡檢查結(jié)果:繪制前房角結(jié)構(gòu)示意圖,記錄靜態(tài)下不同象限前房角寬窄程度(按Scheie分級),同時(shí)記錄小梁網(wǎng)色素情況、周邊虹膜附著點(diǎn)、入射角度、周邊虹膜形態(tài)、有無前房角發(fā)育異常、前房角后退、新生血管、炎性滲出等。記錄動態(tài)下不同象限前房角狀態(tài):根據(jù)是否可見功能小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)判斷前房角開放與有無粘連情況及粘連鐘點(diǎn)位描述(圖1)。

圖1 前房角鏡檢查結(jié)果示例

下述情況不適宜做前房角鏡檢查:對眼用表面麻醉劑過敏患者、無法配合檢查者、嚴(yán)重角膜上皮損傷或水腫患者、開放性眼外傷患者、中重度低眼壓和眼底活動性出血患者、感染性角結(jié)膜炎患者等。

2.2.2 超聲生物顯微鏡檢查超聲生物顯微鏡(UBM)檢查是一種高頻、無損傷的超聲眼前節(jié)檢查方法,結(jié)合UBM計(jì)算機(jī)輔助圖像處理系統(tǒng),可對受檢者眼前節(jié)解剖結(jié)構(gòu)有更加直觀的了解,也可以對青光眼術(shù)后眼部組織形態(tài)變化進(jìn)行觀察,具有成像清晰、數(shù)據(jù)精確等優(yōu)勢;由于UBM掃描探頭的表面沒有被膜覆蓋,因此需要水浴檢查才能獲得理想的圖像。

檢查方法:(1)檢查前向受檢者講解操作流程及注意事項(xiàng),消除其恐懼心理。

(2)受檢者仰臥位,結(jié)膜囊滴入表面麻醉劑,依瞼裂大小安放合適眼杯并注入適量耦合劑(如10 g·L-1羥甲基纖維素眼液或生理鹽水),以浸沒UBM掃描探頭為宜。

(3)通過探頭上的掃描方位標(biāo)記線來確定掃描圖像的方位,與角膜緣垂直為矢狀掃描,與角膜緣相切為冠狀掃描。矢狀掃描臨床多用于觀察房角結(jié)構(gòu);冠狀掃描多用于觀察睫狀突結(jié)構(gòu)。

(4)囑受檢者對側(cè)眼注視固視燈,移動固視燈將待檢查部位暴露至UBM探頭正下方。

(5)調(diào)整探頭方向并標(biāo)記相應(yīng)的檢查方位,保持探頭垂直緩慢進(jìn)入液面。輕柔調(diào)整探頭高度、角度、增益,使檢查部位清晰成像。軸位觀察后按時(shí)鐘方向采集各方位圖像,一般從12點(diǎn)鐘位開始,每隔1個(gè)鐘位采集一張圖像。特殊情況需酌情增加掃描鐘點(diǎn)位,如青光眼濾過口部位的掃描。

(6)檢查結(jié)束后,取出眼杯,常規(guī)結(jié)膜囊滴抗生素眼液預(yù)防感染。

注意事項(xiàng):初學(xué)者應(yīng)掌握探頭使用技巧,增加手部穩(wěn)定性。放置眼杯時(shí)動作應(yīng)輕柔,避免接觸角膜,將上、下瞼睫毛及瞼緣充分暴露于眼杯外,避免瞼緣或睫毛內(nèi)卷導(dǎo)致檢查時(shí)眼杯滑動松脫;同時(shí)避免對眼球加壓。檢查過程中探頭和檢查部位保持垂直,圖像清晰無變形。采集過程中,保持二維圖像處于聚焦線附近,當(dāng)圖像處于采集區(qū)域偏上方時(shí),要防止探頭擦傷角膜上皮。

下述情況不適宜做UBM檢查:對眼用表面麻醉劑過敏患者、無法配合檢查者、瞼裂過小不能放入眼杯者、開放性眼外傷患者、內(nèi)眼手術(shù)后早期患者、感染性角結(jié)膜炎患者。

2.2.3 眼前段光學(xué)相干斷層掃描檢查眼前段光學(xué)相干斷層掃描(AS-OCT)檢查是指利用低相干干涉測量原理代替超聲來生成高分辨率的眼前段橫斷面圖像,是基于眼前節(jié)組織結(jié)構(gòu)的不同光學(xué)散射性,采用光干涉法進(jìn)行二維成像和量化分析的影像學(xué)檢查手段,在前房角參數(shù)分析測量等方面有廣泛應(yīng)用[6]。AS-OCT的測量范圍寬為4～16 mm,深為3～7 mm,并采用波長為1310 nm的超發(fā)光二極管作為掃描光源,可以對角膜、前房、虹膜、前房角、晶狀體等進(jìn)行成像,具有采集速度快、成像時(shí)間短,且不用接觸受檢者眼部、操作簡便、易于掌握等優(yōu)勢[7]。

檢查方法:部分品牌的AS-OCT需使用前段透鏡光學(xué)適配器鏡頭。AS-OCT檢查準(zhǔn)備工作同UBM檢查,選擇掃描類型、部位、范圍及檢查眼別,掃描過程中,囑受檢者盡量睜大眼,不眨眼,檢查者需迅速按下拍攝快門,一眼掃描結(jié)束后,受檢者閉眼休息,頭暫時(shí)不離開頭托架,之后再進(jìn)行另一眼的掃描檢查[8]。

3 眼底視盤和神經(jīng)纖維層檢查

3.1 眼底視盤照相檢查眼底視盤照相是青光眼早期診斷的重要依據(jù)之一。青光眼視盤形態(tài)診斷可以采用普通眼底照相機(jī)所拍攝的眼底彩圖,但盤沿結(jié)構(gòu)觀察比較困難,需要更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。通過眼底視盤照相,可對受檢者的垂直杯盤比(VCDR)、盤沿寬度、神經(jīng)纖維層缺損范圍等青光眼視神經(jīng)損害程度的重要定量指標(biāo)進(jìn)行觀察并隨訪。

3.1.1 青光眼普通眼底視盤照相檢查檢查方法:(1)多在暗室中進(jìn)行免散瞳檢查,受檢者檢查前閉眼休息幾分鐘,以待瞳孔自然散大。

(2)打開電腦和操作軟件,首先輸入受檢者ID號、姓名、出生日期、就診醫(yī)生和診斷等基本信息。拍攝順序一般為先右眼后左眼,或先拍攝視力較好的眼。根據(jù)受檢者的屈光狀態(tài),先手動調(diào)節(jié)聚焦眼底,若屈光度超過一定屈光范圍(不同儀器有不同要求),則需要根據(jù)受檢者屈光度正負(fù)值,按照照相機(jī)內(nèi)置相應(yīng)屈光補(bǔ)償值(正常為0,遠(yuǎn)視為+,近視為-)進(jìn)行屈光補(bǔ)償。

(3)調(diào)整受檢者座位(可升降),并與照相機(jī)升降桌配合,使得受檢者頭部能舒適地放在照相機(jī)頭托架上,調(diào)整頭托架高低使得受檢者眼外眥與頭托架眼位線對齊,拍攝過程中囑咐受檢者頭部始終保持下頜與下頜托貼緊,上額與前額托上緣貼緊(可使用頭帶幫助固定)。

(4)受檢者盡力睜大眼,保證上、下眼瞼不遮擋瞳孔。必要時(shí)檢查者可用手指或棉簽輕輕撥開受檢者眼瞼,或者用膠布分別粘貼受檢者上、下眼瞼到上、下眼眶。

(5)選擇眼底照相機(jī)免散瞳模式,檢查者和受檢者均按照前述要求做好準(zhǔn)備。選擇好拍攝視角和方位后,機(jī)身向受檢者方向緩慢移動,檢查者需叮囑受檢者注視照相機(jī)檢查鏡頭內(nèi)置固視燈,開始聚焦眼底,直至看到視網(wǎng)膜血管和視盤。

(6)旋轉(zhuǎn)聚焦調(diào)節(jié)旋鈕使得兩條劈裂線對齊,機(jī)身上下、前后、左右微小移動,使得兩個(gè)距離指示點(diǎn)輪廓清晰,位置居中位于相應(yīng)提示條上面,指示點(diǎn)最清晰、位置最佳時(shí)按動快門拍攝,此時(shí)拍攝的眼底圖像可保證清晰度最高。

(7)為了避免可見光照射到受檢者的眼底引起其不適,也可按下液晶屏Monitor鍵,此時(shí)照明光線由可見光轉(zhuǎn)為紅外光,同樣可以使用液晶顯示屏來觀察聚焦的眼底圖像。

(8)眼底照相一般可采用內(nèi)固視燈拍攝,使用視盤固視點(diǎn)可拍攝到以視盤為中心的眼底彩圖。受檢者視力較差看不到固視燈時(shí),可以通過對側(cè)健眼看外置固視燈、檢查者手指或者按照檢查者語言指示向不同方向轉(zhuǎn)動眼位,拍攝所需方位圖像。例如需要拍攝受檢者右眼視盤,指示受檢者向自己左方即鼻側(cè)轉(zhuǎn)動眼球,直到液晶屏或觀察目鏡中看清拍攝目標(biāo)即可拍攝。

(9)眼底照相機(jī)閃光燈光源一般為氙燈,其曝光強(qiáng)度在拍攝過程中根據(jù)成像的亮度和清晰度靈活調(diào)節(jié),從而獲得滿意的眼底圖像。以視盤為主要拍攝對象的眼底彩圖,曝光強(qiáng)度需適當(dāng)降低,便于觀察視盤細(xì)節(jié)及周圍血管結(jié)構(gòu)。

3.1.2 青光眼特殊眼底照相檢查一般眼底照相機(jī)均可進(jìn)行無赤光圖像和青光眼視盤立體照相圖像檢查。

3.1.2.1 無赤光圖像無赤光即濾除紅光,留下的藍(lán)光、綠光因波長較短,穿透力較弱,有利于觀察視網(wǎng)膜淺層結(jié)構(gòu),更利于發(fā)現(xiàn)和評價(jià)青光眼視神經(jīng)纖維層的缺失。

3.1.2.2 青光眼視盤立體照相圖像青光眼視盤立體照相圖像拍攝可使用同步立體相機(jī)一次拍攝同一眼底部位的兩張立體對圖像,或通過普通照相機(jī)采用序貫法兩次拍攝同一眼底部位的兩張立體對圖像。

檢查方法:同步立體照相機(jī)拍攝立體圖像前,先選擇立體拍攝模式,固視點(diǎn)選擇視盤為中心,一般拍攝視角為20°,聚焦和拍攝步驟同普通眼底照相拍攝方法。

普通眼底照相機(jī)可采用序貫法拍攝立體圖像,先設(shè)置為20°(或27°)視盤內(nèi)固視,聚焦劈裂線和指示點(diǎn)調(diào)試好后,首先指示點(diǎn)向右平移拍攝第一張眼底彩圖,然后指示點(diǎn)再向左平移拍攝第二張眼底彩圖,拍攝完畢后,將兩張關(guān)聯(lián)的眼底彩圖標(biāo)記為立體對彩圖,調(diào)出立體對彩圖然后戴立體鏡進(jìn)行觀察。只有通過至少2 mm間隔橫向移動相機(jī)才能獲得立體效果,旋轉(zhuǎn)或繞軸旋轉(zhuǎn)相機(jī)不會產(chǎn)生立體影像[9]。

3.2 眼底視盤光學(xué)相干斷層掃描檢查光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查是20世紀(jì)90年代初期發(fā)展起來的一種新型非接觸性無創(chuàng)光學(xué)影像診斷技術(shù),是基于干涉量度學(xué)原理設(shè)計(jì)的常用成像技術(shù)。OCT已歷經(jīng)多次迭代,從時(shí)域OCT到頻譜域OCT,再到掃頻OCT,近年來還出現(xiàn)了自適應(yīng)光學(xué)、可見光OCT和光學(xué)相干斷層掃描血管造影(OCTA)。這些更新迭代不僅提高了OCT掃描的分辨率和速度,同時(shí)拓寬和豐富了OCT在青光眼診斷和監(jiān)測中的應(yīng)用[10]。

其中,OCTA的成像基于眼底血管中流動的紅細(xì)胞,在同一橫斷面進(jìn)行反復(fù)的OCT掃描,通過特殊的算法,如分光譜去相關(guān)血流成像技術(shù)(SAADA)或基于OCT的微血管成像(OMAG)等獲得血流信號,以此實(shí)現(xiàn)血管結(jié)構(gòu)的三維重建和血管密度的量化,最終以冠狀面的形式呈現(xiàn)眼底血管的影像圖。青光眼患者的OCTA表現(xiàn)為視盤周圍和黃斑區(qū)域的淺層毛細(xì)血管密度減少,視盤旁萎縮的局部區(qū)域深層微血管及脈絡(luò)膜層毛細(xì)血管完全消失[11-13]?；贠CT的嚴(yán)重青光眼視神經(jīng)損害時(shí)疾病的進(jìn)展分析可能會超出設(shè)備的動態(tài)范圍,在青光眼晚期階段視神經(jīng)結(jié)構(gòu)變化達(dá)到基礎(chǔ)水平下限而OCT監(jiān)測出現(xiàn)困難時(shí),OCTA的血管密度降低可以實(shí)現(xiàn)對晚期青光眼視神經(jīng)損傷進(jìn)展監(jiān)測的補(bǔ)充[14]。

3.2.1 檢查原理及設(shè)備介紹OCT檢查的基本原理為投射光在不同組織層次反射的運(yùn)行時(shí)間不同,通過Michelson干涉儀,選擇性地接收和強(qiáng)化特定層次的反射光,比較反射光波與參考光波測定反射延遲時(shí)間和反射強(qiáng)度,經(jīng)過計(jì)算機(jī)處理,以偽色形式顯示視網(wǎng)膜的斷層結(jié)構(gòu)影像縱向,OCT圖像分辨率可達(dá)10 μm[15-16]。

OCT設(shè)備主要結(jié)構(gòu)包括眼底攝像機(jī)、監(jiān)視器、低相干干涉儀、計(jì)算機(jī)圖像處理顯示系統(tǒng)、信號探測光源(超級發(fā)光二極管),以產(chǎn)生850 nm紅外低相干光。掃描方式有水平、垂直、環(huán)形、放射狀以及不同角度的線性掃描,檢查者可根據(jù)病變的部位、性質(zhì)以及檢查目的來選擇合適的掃描方式。

3.2.2 視盤和神經(jīng)纖維厚度檢查方法在青光眼的診斷和評估中,OCT技術(shù)可以用來定量測量視神經(jīng)盤、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層和黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度等重要指標(biāo)[17-18]。這些結(jié)構(gòu)的變化可以反映青光眼的病情進(jìn)展,同時(shí)也可以幫助醫(yī)生確定治療方案的有效性和調(diào)整治療方案[19]。

檢查方法:(1)受檢者小瞳下暗室中進(jìn)行檢查。受檢者面向眼底攝像機(jī),檢查者錄入受檢者基本信息后,指引受檢者下頜置于下頜托內(nèi),調(diào)整坐姿舒適,固定頭位平穩(wěn)。

(2)光線射入眼底,通過監(jiān)視器定位,選擇測試條件,選擇Optic Disk Cube模式,Macula Cube掃描范圍為6 mm×6 mm,囑受檢者緊盯固視燈后開啟掃描。

(3)觀察受檢部位,照相記錄,偽彩打印,直接判定(通過將這些測量值與已建立的規(guī)范數(shù)據(jù)庫進(jìn)行比較,醫(yī)生可以確定結(jié)構(gòu)處于正?；虺稣７秶?從而提高對疾病發(fā)生發(fā)展的判定準(zhǔn)確性)。OCT結(jié)果圖中提供與受檢者年齡相匹配的正常范圍以及參照顏色,檢查者可作為參考。如OCT儀器數(shù)據(jù)庫中未提供未成年人、高度近視等特殊受檢者的正常范圍,醫(yī)生應(yīng)充分結(jié)合臨床數(shù)據(jù)綜合考慮受檢者的結(jié)果。

(4)OCTA檢查時(shí)準(zhǔn)備工作與OCT檢查相似,掃描前選擇OCT Angiography程序,掃描范圍視盤區(qū)選擇4.5 mm×4.5 mm,黃斑區(qū)選擇6 mm×6 mm。圖像質(zhì)量評判標(biāo)準(zhǔn)為黃斑或視盤位置居中,圖像血管無錯(cuò)位、未見明顯偽影。OCTA圖像的判定需經(jīng)分層處理和系統(tǒng)自動區(qū)域分割后再借助ImageJ處理,以黑白二值化模式保存(黑色為血管、白色為背景),計(jì)算血管密度,即血管密度(%)=白色血管區(qū)域面積/圓環(huán)面積。

4 視野檢查

視野是指眼向正前方固視時(shí)所見的空間范圍,反映了周邊視銳度。視野缺損是青光眼視神經(jīng)損害的重要臨床表現(xiàn)之一。常用的視野檢查方法包括對照法檢查和視野計(jì)檢查。

4.1 對照法檢查對照法檢查是以檢查者的正常視野與受檢者的視野做比較的方法。該方法操作簡單,不需要儀器;缺點(diǎn)是不夠精確,只能篩查出中度及重度的視野缺損。

檢查方法:檢查者與受檢者面對面而坐,距離為1 m,檢查者與受檢者同時(shí)遮相同向單眼(檢查右眼時(shí),受檢者遮左眼,右眼注視檢查者左眼;檢查者遮右眼,左眼注視受檢者右眼);檢查者將手指置于自己與受檢者的中間等距離處,分別從上、下、左、右各方位向中央移動,受檢者發(fā)現(xiàn)手指出現(xiàn)即告之,檢查者比較自己的正常視野與受檢者視野的大致情況。

4.2 視野計(jì)檢查

4.2.1 平面視野計(jì)檢查平面視野計(jì)(tangent screen perimeter)是簡單的中心30°動態(tài)視野計(jì)。黑屏布1 m×1 m或2 m×2 m,中心為注視點(diǎn),屏兩側(cè)水平徑線15°～20°,用黑線各縫一豎橢圓示生理盲點(diǎn)。檢查時(shí)背景光照明亮度不變,采用固定大小及亮度的視標(biāo)從周邊視野不可見區(qū)域沿子午線向中心移動直至受檢者察覺視標(biāo)位置為止,該點(diǎn)稱等閾值點(diǎn),記錄該點(diǎn)位置。用同一刺激強(qiáng)度的視標(biāo)在間隔15°的子午線重復(fù)上述動作。最終將各子午線上的等閾值點(diǎn)連線,繪出該視標(biāo)的等視線。改變視標(biāo)強(qiáng)度可以得到不同視標(biāo)的等視線。

4.2.2 弧形視野計(jì)檢查弧形視野計(jì)(arc perimeter)為簡單動態(tài)周邊視野計(jì)。用于周邊視野檢查。其底板為180°的弧形板,半徑為33 cm,可繞水平軸旋轉(zhuǎn)360°,其移動視標(biāo)的鈕與記錄的筆是同步運(yùn)行的,刺激光標(biāo)的亮度、大小和顏色均可改變。

檢查方法:受檢者坐于視野計(jì)前,下頜固定于頜架上,受試眼注視視野計(jì)弧上零度處的白色固定點(diǎn),遮蓋另一眼。視標(biāo)(常用直徑為3 mm或5 mm,顏色為白色或紅色)從圓弧周邊向中心緩慢移動,至受檢者發(fā)現(xiàn)視標(biāo)時(shí)告知檢查者,將此時(shí)視標(biāo)在弧上的位置記錄在周邊視野表上。將圓弧轉(zhuǎn)動30°或45°重復(fù)上述步驟,直至圓弧轉(zhuǎn)動一圈,最后將各點(diǎn)連接起來,就是該眼的視野范圍。

4.2.3 Goldmann視野計(jì)檢查Goldmann視野計(jì)曾為應(yīng)用最為廣泛的手動視野計(jì),該視野計(jì)的屏為一個(gè)半徑300 mm的半球殼,內(nèi)壁為乳白色,背景光一般為31.5 asb。視標(biāo)的亮度和大小可以通過視野計(jì)背面三個(gè)橫幅槽來控制。檢查方法同弧形視野計(jì)。

4.2.4 自動視野計(jì)檢查自動視野計(jì)主要有以O(shè)ctopus、Humphery視野計(jì)為代表的計(jì)算機(jī)化的靜態(tài)閾值視野計(jì)。主機(jī)部分有一個(gè)半球形視野屏,視野屏背景亮度均勻,白色,多數(shù)采用31.5 asb;光標(biāo)出現(xiàn)的位置和亮度由計(jì)算機(jī)程序控制[20]。

檢查方法:暗室安靜環(huán)境下檢查。檢查前錄入受檢者基本信息,并詳盡說明檢查過程及注意事項(xiàng),叮囑受檢者在整個(gè)檢查過程中保持注視固視點(diǎn),對感知的不同明暗的光亮點(diǎn)給予按鍵應(yīng)答。遮蓋受檢者健眼,并對受檢者屈光度給予矯正。檢查過程由測試策略選擇、測試程序選擇、測試方法選擇以及固視監(jiān)測四部分組成。以Humphery視野計(jì)為例,選用30-2 FASTPA/24-2 SITA標(biāo)準(zhǔn)閾值程序,白色視標(biāo)、III號通道是青光眼檢查的最好選擇,持續(xù)時(shí)間200 ms,刺激以階梯方式提供給受檢者,根據(jù)他們的反應(yīng)連續(xù)更新視野表現(xiàn)的正常和異常模型,計(jì)算機(jī)根據(jù)獲得的信息設(shè)定新的視標(biāo)亮度快速獲得視野敏感度閾值結(jié)果。SITA-Fast閾值程序與SITA-Standard程序相比能明顯減少視野檢查的時(shí)間,并且對于不能配合視野檢查的受檢者,能提高檢查準(zhǔn)確性和效率,但SITA-Fast模式會在一定程度上低估異常,因此對于能夠配合檢查、理解能力較強(qiáng)的受檢者,建議選擇SITA-Standard模式。同一個(gè)受檢者在長期隨訪中,應(yīng)選用同一模式檢查。晚期青光眼患者可以選擇SITA快速的10-2程序,視標(biāo)可使用較大的V號視標(biāo)。檢查程序完畢,打印報(bào)告并分析可靠性指數(shù)、數(shù)字圖、概率圖和視野指數(shù),并以此來判讀結(jié)果。

4.2.5 微視野計(jì)檢查微視野計(jì)是一種檢測視網(wǎng)膜功能的設(shè)備,可以用于評估后極部及黃斑視網(wǎng)膜的視敏度。在直視眼底的情況下,它可以定性、定量地檢測中心40°范圍內(nèi)局部視網(wǎng)膜功能,常用10°范圍檢查中心視網(wǎng)膜功能。微視野計(jì)檢查具有眼球追蹤功能,能夠記錄眼球注視時(shí)的微小移動[21-22]。微視野計(jì)能夠彌補(bǔ)Humphrey視野計(jì)的不足,準(zhǔn)確測量偏心固視及固視不穩(wěn)定受檢者的視敏度。此外,結(jié)合高清眼底照相以及OCT結(jié)構(gòu)與血流成像功能,微視野計(jì)還可以實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)與功能的比較。相比標(biāo)準(zhǔn)自動視野計(jì),微視野計(jì)能夠發(fā)現(xiàn)更細(xì)微的青光眼視敏度損害,提供眼底結(jié)構(gòu)病理改變與功能改變的精確對應(yīng)。在檢測過程中,受試者需要坐位,并固定下頜和眼位,注視前方的固視靶標(biāo)。通過紅外線實(shí)時(shí)觀察眼底,并記錄受檢查所感受的刺激光標(biāo)。檢測完成后,可以拍下眼底彩圖,將測試結(jié)果精確重合在一起顯示[23-24]。

檢查方法:先建立受檢者信息,或者進(jìn)入隨訪模式,和受檢者講解該檢查的必要性,檢查中需要配合手動按壓反應(yīng)器,并且固定頭部和注視目標(biāo)點(diǎn)。顯示屏中會出現(xiàn)紅外線照射下看到的眼底圖像,調(diào)至最清晰圖像。主機(jī)中固視點(diǎn)周圍可出現(xiàn)不同明亮度的刺激點(diǎn),囑受檢者看到刺激點(diǎn)立即按壓手中反應(yīng)器。當(dāng)所有刺激點(diǎn)檢查完成后,讓受檢者閉眼休息一小會兒。再睜開眼拍一張清晰彩色眼底照片。

注意事項(xiàng):檢查前需向受檢者解釋檢查的必要性,以便得到配合,順利完成檢查。給受檢者手拿反應(yīng)器,并告知用大拇指指腹按壓。檢查中眼罩不能摘除,受檢者可以眨眼,但不可固視漂移。刺激點(diǎn)明亮度有不同,囑受檢者凡是看到的都要給予反應(yīng)。根據(jù)受檢者疾病不同可以選擇不同的檢查模塊。如果紅外線圖像不清晰,可以調(diào)整紅外線成像能量,也可調(diào)節(jié)受檢者屈光度。

5 結(jié)束語

總之,希望上述青光眼常用檢查設(shè)備規(guī)范操作指南可以幫助眼科醫(yī)生,尤其青光眼?？漆t(yī)生更規(guī)范地開展針對性的常用青光眼檢查,不斷提高青光眼的診療技術(shù)水平,降低青光眼的致盲率。隨著青光眼檢查設(shè)備的不斷更新?lián)Q代,我們將持續(xù)修改、更新青光眼常用檢查設(shè)備規(guī)范操作指南。我們最終的目標(biāo)是規(guī)范青光眼常用檢查設(shè)備的操作,從而為青光眼患者提供準(zhǔn)確的檢查結(jié)果,使他們能夠得到早期的診斷、治療和規(guī)范的管理。

形成指南專家組成員:

執(zhí)筆專家：

邵 毅 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

楊衛(wèi)華 深圳市眼科醫(yī)院 深圳市眼病防治研究所

車慧欣 沈陽何氏眼科醫(yī)院有限公司

王凱軍 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

汪建濤 深圳市眼科醫(yī)院 深圳市眼病防治研究所

裴重剛 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

譚 鋼 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院

計(jì) 丹 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

遲 瑋 中山大學(xué)中山眼科中心

何 媛 西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

曹國凡 南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院

陶 勇 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

楊文利 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

蘇兆安 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

黃錦海 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

蔣 沁 南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院

張 慧 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

邵婷婷 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

汪曉宇 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

陳 蔚 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

陳新建 蘇州大學(xué)

王曉剛 山西省眼科醫(yī)院

彭 娟 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

劉光輝 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院

石文卿 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院

參與起草的專家(按姓名拼音排列)：

陳景堯 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院

陳 俊 江西中醫(yī)藥大學(xué)

陳 序 荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)

成 喆 長沙愛爾眼科醫(yī)院

戴 琦 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

鄧德勇 上海和平眼科醫(yī)院

耿志鑫 天津視達(dá)佳科技有限公司

郭 偉 山東省魯南眼科醫(yī)院

胡瑾瑜 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

胡守龍 河南省兒童醫(yī)院

黃彩虹 廈門大學(xué)眼科研究所

黃曉明 四川眼科醫(yī)院

黃 歆 江西省人民醫(yī)院

黃永志 四川大學(xué)華西醫(yī)院

蔣紅文 喀什市人民醫(yī)院

蔣 慧 綿陽萬江眼科醫(yī)院

康紅花 廈門大學(xué)眼科研究所

康 敏 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

黎 彪 萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院

李超宏 蘇州微清醫(yī)療有限公司

李 潔 溫州眼醫(yī)眼視光醫(yī)療科技有限公司

李 娟 陜西省眼科醫(yī)院

李 笠 福建省立醫(yī)院

李乃洋 中山市人民醫(yī)院

李清堅(jiān) 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

李秋玉 湖北省婦幼保健院

李正日 延邊大學(xué)附屬醫(yī)院

李植源 郴州市第一人民醫(yī)院

林 松 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院

劉 華 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬三院

劉秋平 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院

劉玉姬 江西省廣豐人民醫(yī)院

劉志平 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

劉祖國 廈門大學(xué)眼科研究所

閔幼蘭 武漢大學(xué)附屬愛爾眼科醫(yī)院

潘紅飆 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

彭志優(yōu) 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

邱坤良 汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心

容 蓉 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

施 策 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

舒會葉 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

宋秀勝 湖北省恩施州中心醫(yī)院

蘇 婷 武漢大學(xué)人民醫(yī)院

譚葉輝 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

唐廣賢 石家莊市人民醫(yī)院

唐麗穎 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院

佟莉楊 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬寧波市眼科醫(yī)院

王海燕 陜西省眼科醫(yī)院

王 烽 梅州市人民醫(yī)院

王軍明 華中科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

王樂韻 中科院動物研究所

王 燊 北京茗視光眼科

王雪林 江西醫(yī)專第一附屬醫(yī)院

王 巖 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

王耀華 南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院

魏 紅 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

吳潔麗 長沙愛爾眼科醫(yī)院

吳萬玲 沈陽何氏眼科醫(yī)院有限公司

夏 陽 沈陽何氏眼科醫(yī)院有限公司

肖 慶 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

徐曉瑋 四川大學(xué)華西醫(yī)院

徐三華 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

楊海軍 南昌普瑞眼科醫(yī)院

楊啟晨 四川大學(xué)華西醫(yī)院

楊青華 中國人民解放軍總醫(yī)院

楊 舒 昆明市第一醫(yī)院

楊怡然 河南省立眼科醫(yī)院

楊于力 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

姚 雪 深圳市眼科醫(yī)院 深圳市眼病防治研究所

姚 勇 廣州?，斄猪槼毖劭漆t(yī)院

應(yīng) 平 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

余 瑤 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

俞益豐 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院

袁 晴 九江市第一人民醫(yī)院

張 冰 杭州市兒童醫(yī)院

張麗娟 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

張艷艷 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬寧波市眼科醫(yī)院

張雨晴 重慶大學(xué)附屬第二醫(yī)院

張振豪 蘇州科技城醫(yī)院

趙 慧 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院

趙一天 中科院寧波醫(yī)工所

鄭欽象 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

鐘 菁 中山大學(xué)中山眼科中心

朱欣悅 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院

利益沖突：

所有作者均聲明不存在利益沖突。本指南的制定未接受任何企業(yè)的贊助。

共識聲明：

所有參與本指南制定的專家均聲明,堅(jiān)持客觀的立場,以專業(yè)知識、研究數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)為依據(jù),經(jīng)過充分討論,全體專家一致同意后形成本指南,本指南為中國醫(yī)藥教育協(xié)會眼科影像與智能醫(yī)療分會專家起草。

免責(zé)聲明：

本指南的內(nèi)容僅代表參與制定的專家對本指南的指導(dǎo)意見,供醫(yī)生參考。盡管專家們進(jìn)行了廣泛的意見征詢和討論,但仍有不全面之處。本指南所提供的建議并非強(qiáng)制性意見,與本指南不一致的做法并不意味著錯(cuò)誤或不當(dāng)。臨床實(shí)踐中仍存在諸多問題需要探索,正在進(jìn)行和未來開展的臨床研究將提供進(jìn)一步的證據(jù)。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和治療手段的涌現(xiàn),未來需要對本指南定期修訂、更新,為患者帶來更多臨床獲益。