金 星,李 霖,朱春雷,鄭 威,崔太浩,徐夢(mèng)瑤,孫 凱,何 巍

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 吉林 132011)

酒精性周圍神經(jīng)病(Alcoholic Neuropathy,AN)是由于長(zhǎng)期攝入酒精導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變,在慢性嗜酒人群中發(fā)病率高達(dá)46.3%[1],其中許多患者伴有強(qiáng)烈的下肢燒灼樣疼痛,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量.針對(duì)AN的疼痛癥狀,目前主要以口服非甾體抗炎藥、抗癲癇藥及抗抑郁藥物為主,在一定程度上緩解了疼痛,但效果有限[2].腰交感神經(jīng)節(jié)毀損在治療下肢神經(jīng)病理性疼痛方面有著明確的效果,且AN導(dǎo)致的周圍神經(jīng)痛屬于神經(jīng)病理性疼痛的一種[3],目前國(guó)內(nèi)外還沒有腰交感神經(jīng)節(jié)毀損對(duì)此病治療的報(bào)道.本研究主要探討CT引導(dǎo)下腰交感神經(jīng)節(jié)毀損對(duì)AN患者治療效果,尋求進(jìn)一步改善AN疼痛癥狀的方法,以期提高患者生活的質(zhì)量.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年9月—2022年5月北華大學(xué)附屬醫(yī)院40例成年患者為研究對(duì)象,納入前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究中.兩組患者年齡、性別比例、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(C組)和腰交感毀損組(P組),每組各20例.患者年齡48～72歲,平均(64.54±5.76)歲;患者全部為男性.

納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、病史、肌電圖等檢查診斷為酒精性周圍神經(jīng)病變患者;伴有下肢中至重度的麻木、針刺和燒灼樣疼痛,疼痛發(fā)作時(shí)VAS評(píng)分4分以上的患者;年齡在18～72歲.本研究患者知情同意,經(jīng)北華大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò).

排除標(biāo)準(zhǔn):合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病患者;合并糖尿病、自身免疫性疾病和外周血管疾病導(dǎo)致的下肢疼痛患者.

1.2 治療方法

患者入院后完善相關(guān)檢查.C組進(jìn)行常規(guī)戒酒,補(bǔ)充B族維生素,口服度洛西丁1次/d,60 mg/次,治療4周;普瑞巴林,2次/d,75 mg/次.P組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行CT引導(dǎo)下腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損.患者取俯臥位,L2～L4椎體處行軸位像掃描,分別將L2椎體的中下1/3交界點(diǎn)、L3椎體中上1/3交界點(diǎn)、L4椎體旁正中1/2交界點(diǎn)這3個(gè)層面的患側(cè)椎體前外側(cè)緣作為穿刺靶點(diǎn),并在皮膚表面擺放標(biāo)記尺,通過(guò)CT掃描這3個(gè)層面,并在皮膚上做標(biāo)記.常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌洞巾,局部浸潤(rùn)麻醉后使用射頻穿刺針緩慢進(jìn)行穿刺,利用CT掃描穿刺至目標(biāo)靶點(diǎn),回抽無(wú)血、無(wú)腦脊液后注射造影劑2 mL,行CT掃描,顯示造影劑彌散局限于椎體前緣,排除造影劑進(jìn)入血液和肌肉等組織.置入射頻電極后,分別進(jìn)行感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激,確認(rèn)針尖附近內(nèi)無(wú)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)存在.射頻儀加熱穿刺針尖端45 ℃逐步升溫至80 ℃,給予180 s熱凝治療2次,熱凝過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征.熱凝治療后,拔除穿刺針,穿刺部位無(wú)菌敷料,觀察30 min后生命體征平穩(wěn)后返回病房.

1.3 觀察指標(biāo)

以VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛程度,分別記錄治療前、治療后1周、治療后2周和治療后1個(gè)月兩組患者的VAS評(píng)分;按照VAS加權(quán)計(jì)算法計(jì)算治療后疼痛降低的百分?jǐn)?shù),以確定療效,VAS評(píng)分降低百分率≥75%為優(yōu),≥50%、<75%為良,≥25%、<50%為有效,<25%為無(wú)效,優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%,有效率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%;并發(fā)癥:相關(guān)并發(fā)癥的情況(腰痛、血腫、神經(jīng)損傷、體位性低血壓、腹瀉等).

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間段疼痛VAS評(píng)分

本研究重復(fù)測(cè)量分析結(jié)果顯示,組內(nèi)效應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.004,P=0.996),組間效應(yīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.189,P<0.001),交互效應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.371,P=0.055);兩組治療后各時(shí)間段VAS評(píng)分低于治療前(P<0.05).見表1.

表1 不同時(shí)間段疼痛VAS評(píng)分Tab.1 VAS scores for pain at different time periods

2.2 兩組治療效果

本研究結(jié)果顯示,P組的優(yōu)良率和有效率均高于C組(P<0.05).見表2.

2.3 兩組相關(guān)并發(fā)癥

本研究結(jié)果顯示,兩組患者均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥.

表2 兩組治療效果Tab.2 Treatment effects of the two groups

3 討 論

AN是由于長(zhǎng)期的酒精攝入導(dǎo)致的周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害,發(fā)病率較高,在慢性嗜酒人群中AN的患病率為46.3%.AN的特點(diǎn)為遠(yuǎn)端肢體起病,尤其下肢多見,發(fā)病緩慢且隱匿,病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月至數(shù)年,存在感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)的異常[4].發(fā)病初期患者的首發(fā)癥狀常為肢體針刺樣或燒灼樣疼痛,多為下肢發(fā)病,隨著病程的發(fā)展疼痛會(huì)加重,相當(dāng)多的一部分患者最終疼痛劇烈,難以忍受,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量.

AN導(dǎo)致的疼痛是典型的神經(jīng)病理性疼痛,但其發(fā)病機(jī)制并沒有明確闡述,可能的病因有以下兩個(gè)方面:1)長(zhǎng)期的乙醇攝入對(duì)肝臟和胃腸道的影響,破壞了維生素B1的磷酸化活化,減少了維生素B1的利用和吸收,造成了長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)不良;2)酒精及其代謝產(chǎn)物可能直接破壞了神經(jīng)細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)、功能和軸漿運(yùn)輸,最后導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維逆行性壞死[5].

目前,傳統(tǒng)治療AN主要是通過(guò)戒酒、補(bǔ)充B族維生素和維生素E、口服硫辛酸和肌醇及神經(jīng)康復(fù)功能鍛煉,雖然部分輕癥患者AN的癥狀可以得到改善,但對(duì)于長(zhǎng)期慢性飲酒患者來(lái)說(shuō),傳統(tǒng)治療對(duì)于改善AN癥狀有限,尤其是疼痛癥狀.目前,針對(duì)疼痛的治療主要還是按照神經(jīng)病理性疼痛(如糖尿病周圍神經(jīng)病變、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛)的治療方法,如口服非甾體類藥物(布洛芬或塞來(lái)昔布等)、抗癲癇藥物(普瑞巴林或加巴噴丁)及抗抑郁藥物(如阿米替林或度洛西丁)等[6-9].口服止疼藥物不僅對(duì)疼痛癥狀的緩解有限,而且還會(huì)帶來(lái)由于藥物引起的副作用,例如消化道出血、嗜睡、定向力障礙和跌倒等.

腰交感神經(jīng)節(jié)毀損治療AN疼痛的理論依據(jù):交感神經(jīng)在疼痛中起到了重要的信號(hào)傳遞作用,切斷腰交感神經(jīng)可以減少下肢神經(jīng)疼痛信號(hào)傳遞;交感神經(jīng)調(diào)節(jié)多種疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放,如細(xì)胞生長(zhǎng)因子(NGF)、IL-8及緩激肽等;腰交感神經(jīng)毀損后可使下肢血管擴(kuò)張,改善下肢供血,增加下肢神經(jīng)營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)[10].本研究在常規(guī)治療AN基礎(chǔ)上聯(lián)合CT引導(dǎo)下的腰交感神經(jīng)節(jié)毀損,取得了良好的效果,交感神經(jīng)毀損組在治療后1周、2周和1個(gè)月時(shí)間的觀察中VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05).

綜上,在CT引導(dǎo)下腰交感神經(jīng)節(jié)毀損可以有效緩解AN引起的疼痛癥狀,且沒有相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生.

本研究仍存不足:治療后隨訪時(shí)間較短,對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者神經(jīng)損傷比較嚴(yán)重,恢復(fù)需要較長(zhǎng)的時(shí)間,疼痛癥狀可能在短期內(nèi)得不到明顯改善;納入患者的數(shù)量偏少,未來(lái)需要開展多中心的研究.