魏寶中,朱紅俠

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 吉林 132011)

粘連性腸梗阻是由于腹腔內(nèi)粘連或腸道粘連造成的腸內(nèi)容物阻塞所致的腸梗阻,屬于臨床一種常見(jiàn)的梗阻性疾病,主要癥狀有惡心嘔吐、腹痛且脹、停止排氣排便等,嚴(yán)重者會(huì)引起休克、腎衰竭,影響患者的身心健康[1].目前,臨床上粘連性腸梗阻通常先選擇保守治療,部分患者腸粘連癥狀能夠得到緩解,但大部分患者經(jīng)保守治療后效果并不理想,且粘連組織無(wú)法松懈,病情反復(fù)發(fā)作,需手術(shù)治療.臨床上既往采用的主要手術(shù)方式為開(kāi)腹腸粘連松懈術(shù),該術(shù)具有探查范圍廣的優(yōu)勢(shì),可充分暴露患者腹腔內(nèi)部結(jié)構(gòu),利于解決粘連性梗阻問(wèn)題,但該術(shù)式的創(chuàng)傷較大,且并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高,不利于術(shù)后恢復(fù)[2].近年來(lái),隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用,腹腔鏡下腸粘連松懈術(shù)可獲得較好的治療效果,且具有較高的安全性[3].因此,本研究以80例粘連性腸梗阻患者為對(duì)象,分析開(kāi)腹及腹腔鏡下腸粘連松懈術(shù)對(duì)胃腸功能、圍術(shù)期情況、PCT、PA、C反應(yīng)蛋白水平及并發(fā)癥的影響.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2022年3月北華大學(xué)附屬醫(yī)院收治的粘連性腸梗阻患者80例,將患者分為對(duì)照組(開(kāi)腹腸粘連松懈術(shù))和研究組(腹腔鏡下腸粘連松懈術(shù)),每組40例.對(duì)照組患者男21例,女19例;年齡23～62歲,平均(43.53±4.48)歲;病程1～18 h,平均(12.44±3.16)h;腸粘連分級(jí):Ⅰ級(jí)3例,Ⅱ級(jí)13例,Ⅲ級(jí)20例,Ⅳ級(jí)4例.研究組患者男22例,女18例;年齡24～65歲,平均(43.96±4.86)歲;病程2～17 h,平均(12.38±3.07)h;腸粘連分級(jí):Ⅰ級(jí)2例,Ⅱ級(jí)12例,Ⅲ級(jí)21例,Ⅳ級(jí)5例.兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).患者及其家屬知情同意,且本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn).

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合《黃家駟外科學(xué)(第5版)》[4]中粘連性腸梗阻相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)MRI或腹部CT等影像學(xué)檢查確診為粘連性腸梗阻者;既往經(jīng)腹手術(shù)次數(shù)需在2次以下,且距離上次手術(shù)時(shí)間>1 a者;經(jīng)保守治療效果不理想者;具有手術(shù)指征者.

排除標(biāo)準(zhǔn):患有精神疾病、意識(shí)障礙者;重要器官(心、肝、腦、腎)存在器質(zhì)性病變者;凝血功能異常或存在血液系統(tǒng)疾病者;正處于哺乳期或妊娠期女性.

1.3 方 法

所有患者入院后均接受胃腸減壓、常規(guī)補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療.

對(duì)照組行開(kāi)腹腸粘連松懈術(shù)治療.患者全身麻醉后常規(guī)消毒,行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù),針對(duì)局限小片粘連者,予以其鈍性分離;若患者為廣泛性粘連,予以折疊排列術(shù);然后用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔,同時(shí)對(duì)腹腔內(nèi)是否有活動(dòng)性出血進(jìn)行觀察,在明確不存在活動(dòng)性出血的情況下,在原先粘連部位涂抹透明質(zhì)酸鈉,防止腸粘連再次發(fā)生;仔細(xì)檢查腸管后縫合手術(shù)切口;一般情況無(wú)需放置引流管,應(yīng)用無(wú)菌紗布對(duì)傷口進(jìn)行覆蓋.

研究組行腹腔鏡下腸粘連松懈術(shù)治療.患者通過(guò)氣管插管的方式予以全身麻醉,充分暴露腹部,在臍部下緣距離原切口6 cm處的腸道無(wú)明顯擴(kuò)張區(qū)域進(jìn)行氣腹針穿刺,建立12～14 mmHg氣腹,把穿刺套管置入腹腔,對(duì)腹腔粘連情況進(jìn)行探查;根據(jù)探查結(jié)果做2～4個(gè)操作孔,先把粘連纖維束帶或者大網(wǎng)膜進(jìn)行分離,繼而通過(guò)鈍性結(jié)合銳性的方式將粘連部位分離出來(lái);應(yīng)用無(wú)損傷鉗對(duì)腹壁和腸管粘連的地方進(jìn)行牽離,需注意對(duì)腸管予以保護(hù);針對(duì)需要進(jìn)行腸切除術(shù)者,可以在腹部做一切口,約長(zhǎng)2～3 cm,將腸管從腹腔中提出切口外后再開(kāi)展手術(shù);術(shù)后對(duì)小腸有無(wú)破裂情況進(jìn)行檢查,對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行充分沖洗,并在原粘連部位涂抹透明質(zhì)酸鈉;查看腸管是否安全后,即用可吸收線予以切口縫合;以患者實(shí)際情況為主,非必要不留置引流管.

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間;比較兩組圍術(shù)期情況,包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間;比較兩組血清PCT、PA水平及C反應(yīng)蛋白水平變化情況.在術(shù)前及術(shù)后3 d采集患者空腹靜脈血5 mL,以3 000 r/min離心10 min,分離血清,采用免疫透射比濁法檢測(cè)上述指標(biāo),嚴(yán)格按照試劑盒(深圳市藍(lán)韻實(shí)業(yè)有限公司)說(shuō)明書進(jìn)行操作;觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、腸瘺、盆腔膿腫及切口疝)發(fā)生情況,以此評(píng)估治療安全性.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況

本研究結(jié)果顯示,研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05).見(jiàn)表1.

表1 兩組圍術(shù)期情況Tab.1 Perioperative condition of the two groups

2.2 兩組患者胃腸功能

本研究結(jié)果顯示,研究組患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05).見(jiàn)表2.

表2 兩組患者胃腸功能Tab.2 Gastrointestinal function of the two groups

2.3 兩組患者血清PCT、PA及C反應(yīng)蛋白水平

本研究結(jié)果顯示,術(shù)前兩組患者血清PCT、PA及C反應(yīng)蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后兩組患者血清PCT及C反應(yīng)蛋白水平低于術(shù)前,PA水平高于術(shù)前(P<0.05),且研究組血清PCT及C反應(yīng)蛋白水平低于對(duì)照組,PA水平高于對(duì)照組(P<0.05).見(jiàn)表3.

表3 兩組患者血清PCT、PA及C反應(yīng)蛋白水平Tab.3 Levels of serum procalcitonin,prealbumin and C-reactive protein in the two groups

2.4 兩組患者治療的安全性

本研究結(jié)果顯示,研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%,低于對(duì)照組的25.00%(P<0.05).見(jiàn)表4.

表4 兩組患者治療的安全性Tab.4 Treatment safety of the two groups

3 討 論

在腸胃疾病中粘連性腸梗阻屬于一種較為常見(jiàn)的急腹癥,發(fā)病原因較多,主要與行腹部手術(shù)后腸管及腸管與腹壁切口形成粘連折疊有關(guān)[5-6],若得不到及時(shí)治療,不僅會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,還會(huì)隨著疾病的發(fā)展引起全身性病變,使患者的生命安全受到威脅[7-8].因此,針對(duì)粘連性腸梗阻患者需予以有效、安全的治療方案,以控制疾病進(jìn)展,促進(jìn)機(jī)體康復(fù).鑒于粘連性腸梗阻再次進(jìn)行手術(shù)后仍然會(huì)有較高的復(fù)發(fā)率,若患者為單純性腸梗阻,可先予以保守治療,但是面對(duì)完全性和絞窄性腸梗阻或經(jīng)保守治療后無(wú)法得到理想治療效果者,需再次予以手術(shù).

既往臨床采用的傳統(tǒng)開(kāi)腹式腸粘連松懈術(shù),雖可將腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)充分暴露出來(lái),視野清晰,使手術(shù)能夠保證順利進(jìn)行,但由于受到手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作繁雜、術(shù)中出血量大及創(chuàng)傷大等因素的影響,導(dǎo)致患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)不理想[9-10].因此,為促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù),本研究在粘連性腸梗阻患者中應(yīng)用腹腔鏡腸粘連松懈術(shù)治療,并將其與開(kāi)腹腸粘連松懈術(shù)進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,采用腹腔鏡腸粘連松懈術(shù)治療的患者其出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均短于用開(kāi)腹腸粘連松懈術(shù)患者.上述結(jié)果提示,針對(duì)粘連性腸梗阻患者,在腹腔鏡下行腸粘連松懈術(shù),能夠改善圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)情況,促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù).通過(guò)腹腔鏡對(duì)腸粘連情況進(jìn)行探查,并根據(jù)探查情況進(jìn)行操作,能夠?qū)Ｗ璨课贿M(jìn)行準(zhǔn)確松懈,減小腸管旁系膜組織的損傷,進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間,使術(shù)中出血量減少,為術(shù)后胃腸功能加快恢復(fù)提供有利條件[11].同時(shí),腹腔鏡下手術(shù)可使腹腔在環(huán)境中暴露的機(jī)會(huì)較少,減少其與空氣接觸,從而降低感染風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),從而縮短下床時(shí)間和住院時(shí)間.

相關(guān)研究[12]指出,粘連性腸梗阻患者腹腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)顯著,其機(jī)體會(huì)將大量的促炎因子釋放出來(lái),同時(shí)抑制抗炎因子的分泌,而其病情嚴(yán)重程度與抗炎、促炎因子的平衡有著密切聯(lián)系.因此,為對(duì)手術(shù)治療效果進(jìn)行更為準(zhǔn)確的評(píng)估,不僅需對(duì)其術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)予以分析,還需從炎性反應(yīng)方面進(jìn)行判斷.在粘連性腸梗阻患者中常見(jiàn)的促炎因子有血清PCT、PA及C反應(yīng)蛋白水平,其中血清PCT能夠真實(shí)反映全身性的創(chuàng)傷和感染情況;PA是經(jīng)肝臟合成的,屬于急性負(fù)時(shí)相蛋白,在機(jī)體出現(xiàn)急性炎癥時(shí)其會(huì)發(fā)生變化;C反應(yīng)蛋白在機(jī)體受到感染、創(chuàng)傷和進(jìn)行手術(shù)時(shí),其水平升高明顯[13].本研究結(jié)果顯示,采用腹腔鏡下腸粘連松懈術(shù)治療患者,其血清PCT、PA水平及C反應(yīng)蛋白均優(yōu)于采用開(kāi)腹手術(shù)治療患者,與馮亞飛等[14]的研究相似.上述結(jié)果可提示,腹腔鏡下腸粘連松懈術(shù)炎性反應(yīng)小,利于其術(shù)后恢復(fù).腹腔鏡手術(shù)需術(shù)前建立CO2氣腹,使局部組織缺氧,對(duì)局部粘連部位炎性因子的吸收有利,加之腹腔鏡下可清晰觀察到腹腔內(nèi)情況,對(duì)器官組織的損傷減小,進(jìn)而減輕炎性反應(yīng).同時(shí),由于腹腔鏡手術(shù)具有出血量少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì),患者能盡快下床活動(dòng),促進(jìn)機(jī)體恢復(fù).

本研究中的治療安全性分析結(jié)果顯示,采用腹腔鏡下腸粘連松懈術(shù)治療患者,其術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)腹手術(shù)治療的患者.該結(jié)果提示,在粘連性腸梗阻患者中應(yīng)用腹腔鏡下腸粘連松懈術(shù)進(jìn)行治療,可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),具有較高的安全性.開(kāi)腹手術(shù)容易損傷腹壁粘連的腸管,引起腸瘺,加之術(shù)后患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床恢復(fù),不能盡快下床活動(dòng),增高了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).腹腔鏡下進(jìn)行腸粘連松懈術(shù),不需大面積暴露腹腔,可降低感染風(fēng)險(xiǎn).同時(shí),該術(shù)式只需小切口,可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),且術(shù)中出血量減少,從而將切口感染的風(fēng)險(xiǎn)降低,對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有利[15].此外,腹腔鏡手術(shù)能夠獲得較好的視野,可觀察到腹腔內(nèi)腸粘連情況,避免損傷腸管漿肌層,加之該術(shù)式不在原切口位置進(jìn)行手術(shù),在一定程度上能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率.

雖然腹腔鏡下粘連性松懈術(shù)具有較多的優(yōu)點(diǎn),但該術(shù)式也存在一定的局限性,其并不是對(duì)所有腸粘連性患者都適用.針對(duì)腹脹嚴(yán)重及小腸擴(kuò)張過(guò)度或存在腹膜炎體征、既往已有開(kāi)腹腸粘連松懈術(shù)的患者,采用腹腔鏡手術(shù)會(huì)容易導(dǎo)致腸管被誤傷,具有較大的操作難度,特別是針對(duì)小腸腸管擴(kuò)張過(guò)度的情況,十分容易損傷腸管,上述情況均可作為手術(shù)相對(duì)禁忌證.部分患者由于受手術(shù)空間、視野等因素的影響,在腹腔鏡下難以將腸管的順序辨別清晰,特別是廣泛性腸粘連者,在腹腔鏡下的手術(shù)操作損傷腸管風(fēng)險(xiǎn)高,徹底松懈難以實(shí)現(xiàn),此時(shí)需轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù).

綜上,粘連性腸梗阻患者應(yīng)用腹腔鏡行腸粘連松懈術(shù)治療,與傳統(tǒng)開(kāi)腹腸粘連松懈術(shù)比較其圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)良好,能夠很好控制炎性反應(yīng),促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低,安全性高,且患者術(shù)后恢復(fù)良好,可在臨床上推廣應(yīng)用.