陳麗穎,王秀鋒,高婭妮,王亞珍

甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅730050

重癥急性胰腺炎(SAP)具有急性胰腺炎的臨床癥狀和生化改變,且伴有持續(xù)(>48 h)的器官功能衰竭[1]。20%～30%病人為重度急性胰腺炎,如果合并感染,死亡率約為15%[2]。營養(yǎng)支持不但對重癥急性胰腺炎病人的康復(fù)有重要作用,而且還可以減少并發(fā)癥和死亡的發(fā)生[3]。多項(xiàng)研究表明,給予重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持,病人的死亡率、感染發(fā)生率、手術(shù)的干預(yù)率均大幅降低[4-5]。有研究顯示,經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)能更好地緩解病人炎癥反應(yīng),降低營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,推薦鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)[6]。然而另有研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)鼻胃管與經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎病人的治療中具有相同的效果[7]。關(guān)于鼻胃管是否為最好的喂養(yǎng)途徑,尚有許多爭議,需要進(jìn)一步的探究。本研究通過Meta分析方法評價(jià)經(jīng)鼻胃管與經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎的有效性及安全性,以期為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象:根據(jù)亞特蘭大評定標(biāo)準(zhǔn)[8]診斷為重癥急性胰腺炎的住院病人,年齡為18～70歲;②研究類型:隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT),中英文文獻(xiàn);③干預(yù)措施:鼻胃管組經(jīng)鼻胃管治療重癥急性胰腺炎,鼻腸管組經(jīng)鼻腸管治療重癥急性胰腺炎;④結(jié)局指標(biāo):感染情況(C-反應(yīng)蛋白)、營養(yǎng)狀況(血清清蛋白)、相關(guān)并發(fā)癥(肺部感染、胰腺壞死、多器官功能障礙綜合征)、死亡率以及住院時(shí)間等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①數(shù)據(jù)不完整;②重復(fù)發(fā)表;③分組不合理;④無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、MedLine、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。以“重癥急性胰腺炎、鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)、鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)”等為中文檢索詞,以“severe acute pancreatitis”“nasogastric tube enteral nutrition”“nasojejunal tube enteralnutrition”“enteral nutrition/enteral feeding”等為英文檢索詞。檢索時(shí)限為建庫至2022年5月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取。結(jié)束后2人互相交換結(jié)果進(jìn)行核對,如有任何不同意見,通過雙方討論最終達(dá)成一致意見,若2人不能達(dá)成共識,則交由第3名研究人員進(jìn)行協(xié)商解決。檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件EndNote合并檢索結(jié)果,刪除重復(fù)的文獻(xiàn)。閱讀題目和摘要,刪除不相關(guān)的文獻(xiàn)。閱讀全文,判斷是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。對符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取,資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、年齡、樣本量等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià),并進(jìn)行交叉核對,如遇分歧,與第3名研究者協(xié)商解決。用Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評價(jià)手冊[9]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)。主要評價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對受試者和干預(yù)者實(shí)施盲法、對結(jié)局評價(jià)者實(shí)施盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏倚。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A級、B級、C級。A級表示所有條目完全達(dá)標(biāo);B級為部分達(dá)標(biāo);C級為均不達(dá)標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用危險(xiǎn)比(risk ratio,RR)及其95%置信區(qū)間(CI)表示,連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)均方差(standard mean difference,SMD)及其95%CI表示。采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)各研究間異質(zhì)性,若P≥0.10且I2≤50%,提示納入研究間異質(zhì)性較小,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P<0.10且I2>50%,提示納入研究間異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,并根據(jù)需要進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果以森林圖表示。采用Egger′s檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)398篇,最終納入10篇文獻(xiàn)[10-19],其中,中文文獻(xiàn)8篇,英文文獻(xiàn)2篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究基本特征

納入的研究涉及596例病人,其中鼻腸管組300例,鼻胃管組296例。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 納入研究質(zhì)量評價(jià)結(jié)果(見表2、圖2)

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 C-反應(yīng)蛋白

6篇文獻(xiàn)[11-12,15-18]報(bào)道了經(jīng)鼻胃管和經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎病人C-反應(yīng)蛋白的影響。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.40,I2=2%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,兩組C-反應(yīng)蛋白比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.66,95%CI(2.31,7.00),Z=3.89,P=0.000 1],見圖3。表明經(jīng)鼻腸管給予重癥急性胰腺炎人腸內(nèi)營養(yǎng),可降低病人炎癥因子的表達(dá)。

圖3 兩組C-反應(yīng)蛋白比較的森林圖

2.4.2 血清清蛋白

5篇文獻(xiàn)[10-12,15,17]報(bào)道了經(jīng)鼻胃管和經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎病人血清清蛋白的影響,各研究間的異質(zhì)性較高(P<0.000 01,I2=88%)。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)王晶等[17]的研究為異質(zhì)性來源,去除該研究再次檢驗(yàn),結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較小(I2=0%,P=0.56),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,兩組腸內(nèi)營養(yǎng)血清清蛋白水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.62,95%CI(-1.69,0.45),Z=1.13,P=0.26]。

2.4.3 并發(fā)癥發(fā)生率

7篇文獻(xiàn)[10-13,17-19]報(bào)道了重癥急性胰腺炎病人并發(fā)癥發(fā)生率,各研究間異質(zhì)性較小(P=0.20,I2=30%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,鼻腸管組并發(fā)癥發(fā)生率低于鼻胃管組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.57,95%CI(1.01,2.41),Z=2.03,P=0.04],見圖4。提示經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

圖4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖

2.4.4 住院時(shí)間

7篇文獻(xiàn)[10,12,14-16,18-19]報(bào)道了經(jīng)鼻胃管和經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎病人住院時(shí)間的影響,各研究間異質(zhì)性較小(P=0.09,I2=46%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,兩組病人住院時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.43,95%CI(-1.33,0.47),Z=0.94,P=0.35],見圖5。提示兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式對病人住院時(shí)間影響不大。

圖5 兩組住院時(shí)間比較的森林圖

2.4.5 死亡率

5篇文獻(xiàn)[10,13-15,19]報(bào)道了經(jīng)鼻胃管和經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎病人死亡率的影響,各研究間異質(zhì)性較小(P=0.66,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,兩組病人死亡率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.56,95%CI(0.25,1.23),Z=1.44,P=0.15]。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究目的是分析經(jīng)鼻胃管與經(jīng)鼻腸管2種腸內(nèi)營養(yǎng)方式在重癥急性胰腺炎病人治療中的有效性及安全性。納入的10篇文獻(xiàn)質(zhì)量中等。但大多數(shù)研究未詳細(xì)描述對隨機(jī)方案實(shí)施分配隱藏的方法。僅5篇文獻(xiàn)[10-12,15,17]比較了營養(yǎng)指標(biāo)的變化,建議后續(xù)開展相關(guān)的研究。

3.2 經(jīng)鼻胃管與經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中具有相同的效果

重癥急性胰腺炎是急性胰腺炎的危急狀態(tài),具有嚴(yán)重的代謝功能失調(diào)和消化吸收功能障礙[20]。腸內(nèi)營養(yǎng)可為身體提供所需的營養(yǎng),保護(hù)腸黏膜,減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前,常見的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑包括經(jīng)口進(jìn)食、鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)和鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)[21]?；凇耙认傩菹⒄摗?對重癥急性胰腺炎采用鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)對于預(yù)防腸道菌群易位具有重要意義[22]。目前,經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)是公認(rèn)的給予重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)支持的最佳方式[23]。但多項(xiàng)研究證明,鼻胃管和鼻腸管在疼痛、生化指標(biāo)變化、并發(fā)癥以及營養(yǎng)等方面比較,均沒有明顯區(qū)別[24]。有研究表明,經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)能提供充分的營養(yǎng),減少住院時(shí)間,且不會(huì)引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[25]。但經(jīng)鼻胃管與經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎的治療中具有相同效果的觀點(diǎn)正在被更多的臨床工作者接受。本研究納入的10篇RCT中,有8篇結(jié)論認(rèn)為鼻胃管可以達(dá)到與鼻腸管相同的療效,且費(fèi)用便宜。這與馮淑芬等[26]的Meta分析結(jié)果一致。

3.3 經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)能緩解炎癥反應(yīng),降低營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥

鼻腸管是重癥急性胰腺炎病人腸內(nèi)營養(yǎng)治療的重要途徑,其不會(huì)刺激胰腺,且對小腸直接吸收營養(yǎng)具有較好的促進(jìn)作用,能夠有效改善腸黏膜屏障功能,對急性期反應(yīng)癥狀能進(jìn)行有效調(diào)整。給予病人鼻腸管的治療方式,可以調(diào)節(jié)肝臟代謝,促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成,降低營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,明顯改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,鼻胃管組與鼻腸管組在營養(yǎng)指標(biāo)、死亡率、住院時(shí)間方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與劉陽等[27]的Meta分析結(jié)果一致。而在并發(fā)癥發(fā)生率和炎癥指標(biāo)方面比較,鼻腸管優(yōu)于鼻胃管,與楊衛(wèi)星[28]的研究結(jié)果一致。提示在重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)支持治療中,經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)能更好地緩解炎癥反應(yīng),降低營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療的重癥急性胰腺炎病人消化道并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)病人,原因可能在于:①重癥急性胰腺炎病人腸蠕動(dòng)差,經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)時(shí)食物不能有效通過幽門,容易發(fā)生胃潴留,從而出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等癥狀;②鼻腸管通過遞送食物到空腸中遠(yuǎn)端來進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng),可以不刺激胰蛋白酶的分泌。因此,經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)能夠減少對胰腺的刺激,減輕疼痛,病人耐受性更好。綜上所述,推薦使用鼻腸管為重癥急性胰腺炎病人進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

4 小結(jié)

本研究仍存在局限性:①樣本量不大;②部分文獻(xiàn)沒有提到隨機(jī)分配及分配隱藏的方法;③涉及炎癥指標(biāo)以及營養(yǎng)指標(biāo)的病人例數(shù)較少。因此,仍需要高質(zhì)量、大樣本量的RCT進(jìn)一步比較鼻胃管和鼻腸管在重癥急性胰腺炎治療中的有效性及安全性,為臨床提供更可靠的證據(jù)。