胸腔鏡肺葉切除術(shù)后急性疼痛軌跡及其影響

杜文文 張玉 劉雪嬌 顏益秀 潘威 李鵬

[摘要]?目的?探討胸腔鏡肺葉切除術(shù)（video-assisted?thoracoscopic?surgery，VATS）患者圍手術(shù)期不同類型疼痛軌跡，并分析術(shù)后疼痛對患者術(shù)后康復(fù)的影響。方法?選取2022年1月至2022年4月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院擇期行VATS的50例患者，采用數(shù)字疼痛量表分別記錄患者術(shù)前不同類型慢性疼痛、術(shù)后1～7d內(nèi)臟痛、軀體痛、最大疼痛的疼痛評分，采用組基軌跡模型分析不同類型疼痛軌跡。按照急性術(shù)后軀體痛軌跡分為輕度疼痛組（n=26）、輕中度疼痛組（n=21）、中度疼痛組（n=3），按照最大疼痛軌跡分為輕度疼痛組（n=24）、輕中度疼痛組（n=23）、中重度疼痛組（n=3），按照術(shù)后內(nèi)臟痛軌跡分為存在輕度疼痛組（n=47）和輕至重度疼痛組（n=3）。比較不同軌跡各組患者術(shù)后惡心嘔吐、肺部感染、睡眠障礙、術(shù)后排氣時間、下床時間、胸腔引流管拔出時間、術(shù)后住院時長。結(jié)果?有28%的腹腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)患者術(shù)前存在慢性疼痛。VATS患者術(shù)后出現(xiàn)不同類型的急性疼痛，主要以軀體痛為主。根據(jù)最大疼痛評分建立3種疼痛軌跡組，其中，與輕度疼痛組相比，輕中度和中重度疼痛組患者術(shù)后睡眠障礙發(fā)生率更高，引流管拔出時間和術(shù)后住院時長更長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)術(shù)后急性軀體痛建立3組疼痛軌跡，其中，與輕度疼痛組相比，輕中度和中度疼痛組患者術(shù)后睡眠障礙發(fā)生率更高，引流管拔出時間和術(shù)后住院時長更長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)術(shù)后急性內(nèi)臟痛建立兩組疼痛軌跡，輕至重度疼痛組患者的術(shù)后住院時長、胸腔引流管拔出時間均長于輕度疼痛組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?VATS患者術(shù)后急性疼痛存在軀體痛和內(nèi)臟痛，且不同類型疼痛存在不同的疼痛軌跡。中重度或者中度疼痛軌跡組均會增加患者術(shù)后睡眠障礙、延長術(shù)后住院時長、胸腔引流管拔出時間。因此需要采用個體化、多模式鎮(zhèn)痛方案，減少患者圍手術(shù)期疼痛，從而提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]?胸腔鏡肺葉切除術(shù)；急性疼痛；軌跡；術(shù)后康復(fù)

[中圖分類號]?R614??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.003

Postoperative?acute?pain?trajectories?in?patients?undergoing?video-assisted?thoracoscopic?surgery?and?its?effect?on?postoperative?rehabilitation

DU?Wenwen，?ZHANG?Yu，?LIU?Xuejiao，?YAN?Yixiu，?PAN?Wei，?LI?Peng

Department?of?Anesthesiology，?the?First?Affiliated?Hospital?of?Wenzhou?Medical?University，?Wenzhou?325000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?pain?trajectories?of?the?different?types?in?patients?undergoing?video-assisted?thoracoscopic?surgery?（VATS）?during?perioperative?period，?and?analyze?the?impact?of?acute?postoperative?pain?on?postoperative?rehabilitation.?Methods?A?total?of?50?patients?who?underwent?elective?VATS?at?the?First?Affiliated?Hospital?of?Wenzhou?Medical?University?from?January?2022?to?April?2022?were?selected，?and?the?pain?scores?of?different?types?of?chronic?pain?before?surgery，?visceral?pain，?somatic?pain?and?maximal?pain?1-7?days?after?surgery?were?recorded?separately?using?a?numerical?pain?scale，?and?different?types?of?pain?trajectories?were?analyzed?using?a?group-based?trajectory?model.?The?trajectories?were?divided?into?mild?pain?group?（n=26），?mild?to?moderate?pain?group?（n=21）?and?moderate?pain?group?（n=3）?according?to?acute?postoperative?somatic?pain?trajectory，?mild?pain?group?（n=24），?mild?to?moderate?pain?group?（n=23）?and?moderate?to?severe?pain?group?（n=3）?according?to?maximum?pain?trajectory，?and?presence?of?mild?pain?group?（n=47）?and?mild?to?severe?pain?group?according?to?postoperative?visceral?pain?trajectory?（n=3）.?Postoperative?nausea?and?vomiting，?pulmonary?infection，?sleep?disturbance，?postoperative?time?to?exhaustion，?time?to?bed，?time?to?chest?drain?removal，?and?length?of?postoperative?hospital?stay?were?compared?between?the?different?trajectory?groups.?Results?Chronic?pain?was?present?preoperatively?in?28%?of?patients?undergoing?laparoscopic-assisted?lobectomy.?Patients?undergoing?VATS?presented?with?different?types?of?acute?pain?postoperatively，?with?a?predominance?of?somatic?pain.?Three?pain?trajectory?groups?were?established?based?on?maximum?pain?scores，?in?which?patients?in?the?mild?to?moderate?and?moderately?severe?pain?groups?had?a?higher?incidence?of?postoperative?sleep?disturbance，?longer?time?to?drainage?tube?removal?and?postoperative?hospital?stay?compared?to?the?mild?pain?group，?all?with?statistically?significant?differences?（P<0.05）.?Three?groups?of?pain?trajectories?were?established?according?to?acute?postoperative?somatic?pain，?in?which?patients?in?the?mild?to?moderate?and?moderate?pain?groups?had?a?higher?incidence?of?postoperative?sleep?disturbance，?longer?time?to?drainage?and?longer?postoperative?hospital?stay?compared?to?the?mild?pain?group，?all?with?statistically?significant?differences?（P<0.05）.?When?the?pain?trajectories?of?the?two?groups?were?established?according?to?acute?postoperative?visceral?pain，?patients?in?the?mild?to?severe?pain?group?had?a?longer?postoperative?length?of?stay?and?longer?time?to?chest?drain?removal?than?those?in?the?mild?pain?group，?all?with?statistically?significant?differences?（P<0.05）.?Conclusion?Acute?postoperative?pain?in?VATS?patients?is?both?somatic?and?visceral，?and?there?are?different?pain?trajectories?for?different?types?of?pain.?Both?moderately?severe?and?moderate?pain?trajectory?groups?increase?postoperative?sleep?disturbance，?prolong?postoperative?length?of?stay?and?chest?drain?removal?time.?Therefore，?individualised，?multimodal?analgesic?protocols?are?needed?to?reduce?patients'?perioperative?pain?and?thus?improve?their?quality?of?life.

[Key?words]?Video-assisted?thoracoscopic?surgery;?Acute?pain;?Trajectory;?Postoperative?rehabilitation

肺癌是對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，研究顯示肺癌在男性癌癥中發(fā)病率最高，在女性癌癥中居第2位[1-2]。目前手術(shù)切除肺部病變組織依舊是早期肺癌的主要治療方法[3]，可充分切除原發(fā)癌灶，徹底清掃癌腫周圍可能轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)，防止或減少局部復(fù)發(fā)，獲得近期的腫瘤治愈率以及長期的生存率[4]。單孔胸腔鏡術(shù)式可降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的發(fā)生率，縮短患者術(shù)后胸腔引流管的放置時長，促進(jìn)患者早期下床和減短患者住院時長[5-6]，但術(shù)后中重度疼痛仍然是胸腔鏡患者術(shù)后常見的問題之一。圍手術(shù)期疼痛包括患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后疼痛，圍手術(shù)期疼痛可引發(fā)患者焦慮抑郁，增加心血管風(fēng)險、肺不張、肺部感染，誘發(fā)慢性疼痛，延長住院時間，影響術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量[7-8]。目前關(guān)于急性術(shù)后疼痛軌跡的研究相對缺乏，僅有一項關(guān)于外科手術(shù)患者的前瞻性研究[9]，但胸腔鏡肺葉切除術(shù)（video-assisted?thoracoscopic?surgery，VATS）患者術(shù)后急性疼痛的軌跡仍然不詳細(xì)。因此本研究探討VATS患者圍手術(shù)期不同類型疼痛軌跡并分析急性術(shù)后疼痛對患者轉(zhuǎn)歸的影響。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2022年1月至2022年4月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院擇期行VATS的50例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期行VATS；②美國麻醉師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級；③年齡>18歲；④術(shù)前簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病或神經(jīng)病患者；②合并有重大的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎疾病患者；③自我表達(dá)或語言障礙；④孕婦和哺乳期婦女；⑤手術(shù)方式改變；⑥長期服用鎮(zhèn)痛藥的患者；⑦數(shù)據(jù)缺失。其中，男17例，女33例，平均年齡（61.12±9.72）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.81±2.90）kg/m2，平均手術(shù)時長（93.02±43.20）min。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批（倫理審批號：KY2021-102）。

1.2??方法

在手術(shù)當(dāng)天，所有患者均接受類似的全身麻醉和預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案，均未使用術(shù)前用藥。腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測患者的麻醉深度。使用舒芬太尼（生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：50μg），異丙酚（生產(chǎn)單位：Fresenius?Kabi?AB，注冊證號：BH20070379，規(guī)格：200mg），羅庫溴銨（生產(chǎn)單位：N.V.Organon，注冊證號：H2005022，規(guī)格：50mg）靜脈誘導(dǎo)麻醉，異丙酚、瑞芬太尼（生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批注文號：國藥準(zhǔn)字H20030198，規(guī)格：1mg）和七氟醚（生產(chǎn)單位：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120ml）維持麻醉。

手術(shù)結(jié)束前30min，靜脈給予氟比洛芬酯（生產(chǎn)單位：北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：50mg）100mg和帕洛諾司瓊（生產(chǎn)單位：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080227，規(guī)格：0.25mg）0.25mg。在手術(shù)結(jié)束關(guān)胸前，使用0.75%鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)單位：AstraZeneca?Pty?Ltd，注冊證號：H20100083，規(guī)格：10ml）20ml進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯。所有患者均采用PCIA鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛泵方案：舒芬太尼150μg加生理鹽水至150ml，維持劑量2ml/h，追加劑量2ml/次，間隔時間6min）。

在病房，待患者鎮(zhèn)痛泵使用完畢，在數(shù)字疼痛量表（numerical?rating?scale，NRS）≥4分時，靜脈給予氟比洛芬酯50～100mg鎮(zhèn)痛。半小時后，如果NRS評分仍≥4分，則靜脈給予地佐辛（生產(chǎn)單位：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080328，規(guī)格：5mg）5～10mg緩解疼痛。手術(shù)后第1～7天，每天17點去病房對患者進(jìn)行隨訪，評估患者1d內(nèi)的最大疼痛評分和不良事件。

1.3??觀察指標(biāo)

①主要結(jié)果指標(biāo)：術(shù)前不同類型慢性疼痛特點（包括頭痛、頸椎痛、腰背痛、胸痛、腹痛、四肢痛）、術(shù)后1～7d內(nèi)臟痛、軀體痛、肩痛和咽喉痛的疼痛評分。②次要結(jié)果指標(biāo)：惡心嘔吐、肺部感染、睡眠情況、術(shù)后排氣時間、下床時間、胸腔引流管拔出時間、住院時長。③內(nèi)臟痛：定義為胸部疼痛，深部的、難以定位的疼痛。軀體痛是在傷口表面或胸部表面的疼痛，人們可以“觸摸”。同1天的所有疼痛類型中的最大疼痛評分定義為最大疼痛[10]。使用從0～10的NRS評估疼痛強(qiáng)度，0代表無疼痛，10代表可想象的最差的疼痛。使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)表評估睡眠障礙，>8代表存在睡眠障礙[11]。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

使用Stata15統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，采用Stata的Traj加載包擬合術(shù)后疼痛軌跡。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，采用組基軌跡建模分析方法對患者術(shù)后不同類型疼痛進(jìn)行軌跡建模。通過極大似然函數(shù)及其模型具體規(guī)則擬合給出亞組的最優(yōu)估計。利用貝葉斯信息準(zhǔn)則和平均驗后分組概率進(jìn)行模型選擇，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)差意義。

2??結(jié)果

2.1??患者術(shù)前慢性疼痛發(fā)生情況

50例患者中，有14例患者術(shù)前存在慢性疼痛，主要是以慢性腰背痛為主。其中有5例患者出現(xiàn)慢性腰背痛，4例患者出現(xiàn)慢性胸痛，4例患者出現(xiàn)慢性四肢痛，2例患者出現(xiàn)慢性肩痛，2例患者出現(xiàn)慢性頭痛，只有1例患者出現(xiàn)慢性頸椎痛。

2.2??不同類型術(shù)后急性疼痛變化軌跡

對患者術(shù)后不同類型疼痛的最大疼痛進(jìn)行軌跡分析，最終確定3條疼痛軌跡，分別為輕度疼痛組、輕中度疼痛組、中重度疼痛組，見圖1A。其中，48%的患者（24/50）屬于輕度疼痛組，46%患者（23/50）屬于輕中度疼痛組，中重度疼痛組（3/50，6%）較少。

對患者術(shù)后急性軀體痛進(jìn)行軌跡分析，最終確定3條疼痛軌跡，分別為輕度疼痛組、輕中度疼痛組、中度疼痛組，見圖1B。其中，52%的患者（26/50）屬于輕度疼痛組，46%患者屬于輕中度疼痛組（23/50），中度疼痛組（3/50，6%）較少。

對患者術(shù)后急性內(nèi)臟痛進(jìn)行軌跡分析，最終確定兩條疼痛軌跡，分別為輕度疼痛組、輕至重度疼痛組，見圖1C。其中只有3例患者屬于輕至重度疼痛組（3/50，6%）。

A.術(shù)后不同類型疼痛的最大疼痛軌跡；B.術(shù)后急性軀體痛軌跡；C.術(shù)后急性內(nèi)臟痛的疼痛軌跡

2.3??不同組疼痛軌跡對患者術(shù)后康復(fù)的影響

根據(jù)最大疼痛評分建立3種疼痛軌跡組，其中，與輕度疼痛組相比，輕中度和中重度疼痛組患者術(shù)后睡眠障礙發(fā)生率更高，引流管拔出時間和術(shù)后住院時長更長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)術(shù)后急性軀體痛建立3組疼痛軌跡，其中，與輕度疼痛組相比，輕中度和中度疼痛組患者術(shù)后睡眠障礙發(fā)生率更高，引流管拔出時間和術(shù)后住院時長更長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)術(shù)后急性內(nèi)臟痛建立兩組疼痛軌跡，輕至重度疼痛組患者的術(shù)后住院時長、胸腔引流管拔出時間均長于輕度疼痛組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3??討論

VATS是胸外科最常見的手術(shù)方式之一，患者術(shù)后易出現(xiàn)持續(xù)、劇烈的疼痛，不僅影響患者的心理健康，也對其術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響。因此需要了解腹腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)患者圍手術(shù)期疼痛的特點，為更好地干預(yù)和治療疼痛提供理論依據(jù)。本研究為前瞻性隊列研究，為國內(nèi)率先采用GTBM模型分析不同類型術(shù)后疼痛軌跡，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)不同類型的急性疼痛，主要以軀體痛為主，尤其是引流管所在的切口部位。不同類型術(shù)后急性疼痛存在不同的急性術(shù)后疼痛軌跡。中重度疼痛組或者中度疼痛組可以增加術(shù)后睡眠障礙發(fā)生率，延長術(shù)后住院時長、胸腔引流管拔出時間。本研究通過將術(shù)后疼痛分為內(nèi)臟痛、軀體痛、最大疼痛，并分別采用GTBM模型分析不同類型術(shù)后疼痛軌跡，顯示急性術(shù)后軀體痛有輕度疼痛、輕中度疼痛、中度疼痛3種疼痛軌跡。最大疼痛有輕度疼痛、輕中度疼痛、中重度疼痛3種疼痛軌跡。而術(shù)后內(nèi)臟痛存在輕度疼痛組、輕至重度疼痛組兩種疼痛軌跡?？傊?，患者術(shù)后疼痛并非只有一種，與既往研究結(jié)果一致[9]，因此術(shù)后疼痛的處理應(yīng)個體化[7]。

本研究將VATS術(shù)后疼痛分為軀體痛和內(nèi)臟痛。VATS中切口較小，但切開肋間肌肉組織會造成不同程度的肋間神經(jīng)損傷，導(dǎo)致針刺樣疼痛[12]。VATS手術(shù)需要打開壁層和臟層胸膜，這兩層胸膜對疼痛較敏感，因此會表現(xiàn)出不同程度的疼痛。本研究結(jié)果顯示，VATS患者術(shù)后以軀體痛為主，尤其引流管所在的切口部位疼痛。因此，這也提示醫(yī)務(wù)人員除全身用藥之外，可增加手術(shù)部位的局部鎮(zhèn)痛，或改進(jìn)胸腔引流管來提高患者的舒適度。中重度疼痛會延長患者術(shù)后住院時長、胸腔引流管拔出時間，增加患者術(shù)后睡眠障礙的發(fā)生率[7]。因此需要保持患者術(shù)后輕度疼痛，才能加速康復(fù)外科。此外，中至重度和中度疼痛組的患者術(shù)后需要更多的阿片類藥物。Vasilopoulos等[9]研究結(jié)果顯示，手術(shù)類型和鎮(zhèn)痛方式并非影響疼痛軌跡的決定性因素，這并不意味著外科手術(shù)類型、區(qū)域麻醉或多模式鎮(zhèn)痛與術(shù)后疼痛大小無關(guān)，而是說明這些因素并非區(qū)分急性術(shù)后疼痛軌跡的關(guān)鍵因素，因此多模式鎮(zhèn)痛對于VATS患者仍然至關(guān)重要。

同時，本研究也存在一定的局限性。首先，本研究中人群較少，一定程度上影響了更多軌跡的探索。其次，作者只評估了急性術(shù)后疼痛，而無法推斷出1周后的疼痛。最后，本研究并沒有分析影響不同軌跡的危險因素。

綜上，該研究表明VATS患者術(shù)后急性疼痛包括內(nèi)臟痛和軀體痛，主要以軀體痛為主，尤其是引流管的切口部位疼痛。不同類型疼痛存在不同的疼痛軌跡。內(nèi)臟痛和軀體痛的中重度疼痛組或者中度疼痛組均會增加患者術(shù)后睡眠障礙、延長術(shù)后住院時長、胸腔引流管拔出時間。因此需要采用個體化、多模式鎮(zhèn)痛方案，減少患者圍手術(shù)期疼痛，從而提高患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2022–09–25）

（修回日期：2023–02–08）

（上接第4頁）[7] Li?J，?Wang?C，?Liu?X，?et?al.?Severe?malnutrition?evaluated?by?patient-generated?subjective?global?assessment?results?in?poor?outcome?among?adult?patients?with?acute?leukemia：?a?retrospective?cohort?study[J].?Medicine?（Baltimore），?2018，?97（3）：?e9663.