鄧鳳珍 張利 熊燕

[摘要]?目的?探討快速康復外科理念（fast?track?surgery，F(xiàn)TS）理念的護理干預在行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic?submucosal?dissection，ESD）患者中的應(yīng)用效果。方法?選取2020年2月至2022年2月于九江市第一人民醫(yī)院行ESD治療的74例患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=37）和觀察組（n=37）。對照組給予常規(guī)護理，觀察組實施FTS護理，干預至患者出院。比較兩組術(shù)后康復情況、疼痛情況、心理狀況、以及并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量和護理滿意度。結(jié)果?護理前，兩組視覺模擬評分（visual?analogue?scales，VAS）、焦慮自評量表（self-rating?anxiety?scale，SAS）評分、抑郁自評量表（self-rating?depression?scale，SDS）評分、健康狀況調(diào)查問卷（36-item?short-form，SF-36）評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后康復情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。護理后，觀察組VAS、SAS評分、SDS評分、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，SF-36各維度評分、護理滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論?行ESD治療患者接受基于FTS護理，能夠加快患者術(shù)后康復速度，降低術(shù)后疼痛感，有效減輕患者消極情緒，降低并發(fā)癥率，促進生活質(zhì)量改善，提升患者對護理服務(wù)的滿意度。

[關(guān)鍵詞]?內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；快速康復外科；術(shù)后康復；疼痛；心理狀況；生活質(zhì)量

[中圖分類號]?R473.73??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.027

Application?of?the?fast?track?surgery?in?the?care?of?endoscopic?submucosal?dissection

DENG?Fengzhen，?ZHANG?Li，?XIONG?Yan

Department?of?Endoscope?Room，?Jiujiang?First?People’s?Hospital，?Jiujiang?332000，?Jiangxi，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?effect?of?nursing?intervention?based?on?the?concept?of?fast?track?surgery?（FTS）?in?patients?undergoing?endoscopic?submucosal?dissection?（ESD）.?Methods?A?total?of?74?patients?who?underwent?ESD?treatment?at?Jiujiang?First?People’s?Hospital?from?February?2020?to?February?2022?were?selected?and?divided?into?the?control?group?（n=37）?and?the?observation?group?（n=37）?according?to?the?random?number?table?method.?The?control?group?took?conventional?care?and?the?observation?group?implemented?FTS?care?and?intervened?until?the?patients?were?discharged.?The?two?groups?were?compared?in?terms?of?postoperative?recovery，?pain，?psychological?status，?as?well?as?complication?rate，?quality?of?life?and?nursing?satisfaction.?Results?Before?the?care，?the?two?groups'?scores?on?visual?analogue?scales?（VAS），?self-rating?anxiety?scale?（SAS），?self-rating?depression?scale?（SDS）?and?36-item?short-form?（SF-36）&nbsp;were?compared，and?the?differences?were?not?statistically?significant?（P>0.05）?.The?post-operative?recovery?of?the?observation?group?was?better?than?that?of?the?control?group，?and?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）.?After?care，?the?VAS?score，?SAS，?SDS?score?and?complication?rate?of?the?observation?group?were?lower?than?those?of?the?control?group，?and?the?SF-36?scores?of?each?dimension?and?satisfaction?with?care?were?higher?than?those?of?the?control?group，?all?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?Conclusion?FTS-based?care?for?patients?undergoing?ESD?treatment?can?speed?up?post-operative?recovery，?reduce?post-operative?pain，?effectively?reduce?patients'?negative?emotions，?reduce?the?rate?of?complications，?promote?quality?of?life?and?increase?patients’?satisfaction?with?care?services.

[Key?words]?Endoscopic?mucosal?dissection;?Fast?track?surgery;?Postoperative?rehabilitation;?Pain;?Psychological?condition;?Quality?of?life

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic?submucosal?dissection，ESD）具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，已成為治療黏膜下腫瘤、胃息肉等消化道病變的有效手段[1-2]。但ESD手術(shù)具有一定侵入性，加之麻醉藥物的應(yīng)用、疾病疼痛等多種因素影響，會使患者產(chǎn)生消極情緒和應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)順利開展，影響術(shù)后康復[3-4]。因此，在圍手術(shù)期采取積極有效的護理干預尤為重要。快速康復外科（fast?track?surgery，F(xiàn)TS）理念的護理以循證護理學為基礎(chǔ)，結(jié)合經(jīng)證實有效的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，制定完整、科學的護理方案，給予患者多樣化護理服務(wù)，減輕手術(shù)對患者造成的應(yīng)激創(chuàng)傷，加快患者術(shù)后康復。鑒于此，本研究探討在行ESD治療患者中采取FTS護理的效果。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年2月至2022年2月于九江市第一人民醫(yī)院行ESD治療的74例患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=37）和觀察組（n=37）。納入標準：①經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查確診為黏膜下隆起病變；②符合ESD手術(shù)指征；③患者自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②伴重要臟器功能不全者；③合并嚴重精神失常致無法配合者。觀察組中，男19例，女18例；胃神經(jīng)纖維瘤15例，食管平滑肌瘤10例，胃間質(zhì)瘤9例，其他3例；年齡35～69歲，平均（45.67±2.31）歲；受教育年限2～13年，平均（6.87±1.20）年；體質(zhì)量指數(shù)18～26kg/m2，平均（23.57±1.02）kg/m2。對照組中，男20例，女17例；胃神經(jīng)纖維瘤16例，食管平滑肌瘤11例，胃間質(zhì)瘤8例，其他2例；年齡35～69歲，平均（45.72±2.29）歲；受教育年限2～13年，平均（6.89±1.18）年；體質(zhì)量指數(shù)18～26kg/m2，平均（23.59±1.04）kg/m2。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（倫理審批號：2019-037-KY18）。

1.2??方法

對照組接受常規(guī)護理，術(shù)前行機械灌腸，12h禁食、8h禁水，常規(guī)放置鼻胃管，術(shù)后3～5d拔除；術(shù)中對輸液無要求，發(fā)現(xiàn)患者病情異常變化立即處理；術(shù)后給予患者阿片類止痛藥物止痛，指導患者早期下床活動。

觀察組實施FTS護理，具體如下。①術(shù)前護理：術(shù)前1d到病房訪視患者，采用通俗易懂的語言，向患者詳細講解疾病發(fā)生原因，對患者提出的問題進行耐心解答，告知患者ESD屬于微創(chuàng)手術(shù)，介紹手術(shù)過程和術(shù)后可能發(fā)生的情況，囑其做好心理準備，術(shù)前播放輕松、舒緩的音樂減輕患者緊張心理；術(shù)前無需行腸道準備，術(shù)前6h禁食、2h禁水，并予以患者200ml?5%葡萄糖鹽水口服。②術(shù)中護理：術(shù)前30min調(diào)節(jié)手術(shù)室溫濕度，保證溫度在22～24℃，濕度在50%～60%，術(shù)中密切監(jiān)測患者體溫，采用保溫毯覆蓋患者裸露肢體，將注射液、腹腔沖洗液加溫至37℃，術(shù)中嚴格限制液體攝入量，保證膠體液限制在500ml，晶體液限制在1500ml，醫(yī)護人員密切配合，準確傳遞相關(guān)手術(shù)器械，采取精細操作，避免過度牽拉。③術(shù)后護理：a.鎮(zhèn)痛管理，術(shù)后給予患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛48h，評價患者疼痛情況，依據(jù)評分結(jié)果采取針對性鎮(zhèn)痛管理，評分<3分者采用聊天、聽音樂等方式，轉(zhuǎn)移其注意力；評分≥4分者遵醫(yī)囑予以非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，注意觀察用藥不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報處理。b.飲食指導，術(shù)后6h予以每位患者置入腸道營養(yǎng)管并輸入營養(yǎng)制劑，首次輸注劑量為20ml/h，依據(jù)患者耐受情況逐漸增加輸注量，術(shù)后1d≤1000ml，盡早拔除胃管，胃管拔除后予以患者少量溫開水，可進食流質(zhì)食物，逐漸恢復普食。c.早期活動，術(shù)后指導家屬按摩患者雙下肢，待患者麻醉清醒后鼓勵其自主運動，行踝泵運動（協(xié)助患者采取舒適體位，保持身體放松、下肢伸展，腳尖緩緩向內(nèi)勾，盡量使腳尖朝向自己，至最大限度時保持5～10s后放松，之后腳尖繃直下壓，至最大限度時保持5～10s后放松，反復進行上述動作，之后指導患者以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾作360°繞環(huán)，盡量保持動作幅度最大，順時針、逆時針交替進行，5～10min/次，1～2次/d）、下肢屈伸等，協(xié)助患者盡早下床活動。兩組均干預至患者出院。

1.3??觀察指標

比較兩組術(shù)后康復情況、疼痛、心理狀況、并發(fā)癥、生活質(zhì)量和護理滿意度。①比較兩組術(shù)后恢復情況，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后肛門排氣、首次下床活動、胃管留置以及住院時間。②采用視覺模擬評分（visual?analogue?scale，VAS）[5]評價患者術(shù)前和術(shù)后3d疼痛情況，疼痛程度采用0～10分表示，0分為無痛，10分為重度疼痛，評分越高表示患者疼痛程度越嚴重。③采用焦慮自評量表（self-?ratinganxiety?scale，SAS）[6]和抑郁自評量表（self-?rating?depression?Scale，SDS）[7]評價患者護理前后的負性情緒，包括焦慮、失眠、睡眠障礙、精神運動障礙等方面，均包含20個項目，采用4級評分法，得分高表示患者負性情緒嚴重。④統(tǒng)計兩組出血、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。⑤采用健康狀況調(diào)查問卷（36-item?short-form，SF-36）[8]從心理健康、軀體疼痛、生理健康等8個維度對患者護理前后的生活質(zhì)量進行評估，共36個條目，各維度滿分100分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。⑥于干預后運用紐卡斯爾護理滿意度量表（Newcastle?satisfaction?nursing?scale，NSNS）[9]評價患者滿意度，包括心理安慰、溝通態(tài)度、住院環(huán)境、生活指導、安全管理和護理效果等19個條目，采用1～5分評分法，滿分19～95分，非常滿意：≥77分，滿意：58～76分，一般滿意：39～57分，不滿意：≤38分。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結(jié)果

2.1??術(shù)后康復情況比較

觀察組術(shù)后康復情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2??VAS比較

護理前，兩組VAS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理后，兩組VAS均低于護理前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3??SAS、SDS評分比較

護理前，兩組SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理后，兩組SAS、SDS評分均低于護理前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4??并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.945，P=0.047），見表4。

2.5??SF-36評分比較

護理前，兩組SF-36評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理后，兩組SF-36評分均高于護理前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

2.6??護理滿意度比較

觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.163，P=0.041），見表6。

3??討論

ESD治療消化道病變效果確切，但多數(shù)患者對疾病和手術(shù)治療缺乏深刻認識，易產(chǎn)生不同程度的消極情緒，難以配合手術(shù)治療，患者術(shù)后會出現(xiàn)疼痛、出血等癥狀，導致生活質(zhì)量降低，影響預后[10-11]。如何采取科學有效的護理干預措施以促進ESD患者術(shù)后康復成為目前亟待解決的重要問題。傳統(tǒng)護理措施較為單一，導致患者多樣化護理需求難以及時滿足，無法取得較為滿意的護理效果。

FTS護理通過對常規(guī)護理進行優(yōu)化，對圍手術(shù)期患者提供由循證醫(yī)學證實的個體化、科學性的優(yōu)化護理措施，可有效減少患者生理、心理方面的身體應(yīng)激反映，促進康復。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后康復情況優(yōu)于對照組，護理后SF-36各維度評分和護理滿意度均高于對照組，VAS、SAS、SDS評分、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，表明行ESD治療患者接受FTS護理，能夠促進患者術(shù)后康復，減輕患者術(shù)后疼痛，減輕消極情緒，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于改善患者生活質(zhì)量，從而獲得更高的護理滿意度。分析原因在于，采取FTS護理，術(shù)前給予患者全面疾病知識講解和心理輔導，可減輕患者不良情緒，有效降低應(yīng)激反應(yīng)，促使其積極配合手術(shù)治療，有助于手術(shù)順利進行[12-13]。FTS護理提倡術(shù)前不行腸道準備，能夠有效避免灌腸等腸道準備造成的胃腸道損傷，減輕患者恐懼感，通過術(shù)前指導患者服用碳水化合物，能夠減輕患者口渴、饑餓感，減少胰島素抵抗，提高患者手術(shù)耐受性，為手術(shù)順利開展提供良好條件。術(shù)中低體溫可增加患者應(yīng)激反應(yīng)，加重心血管負擔，術(shù)中加強體溫保護，采用液體加溫、覆蓋保溫毯等保溫措施，能夠減少機體熱量流失，避免低體溫引起的不良反應(yīng)，為術(shù)后恢復奠定良好基礎(chǔ)。同時FTS護理強調(diào)嚴格控制術(shù)中輸液量，倡導術(shù)后早期恢復進食，可減少患者胃部不適，刺激腸胃蠕動，利于促進胃腸功能恢復，提高患者生活質(zhì)量[14]。此外，強化術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，采取多模式鎮(zhèn)痛干預，充分體現(xiàn)以人為中心的護理宗旨，針對性進行疼痛管理，包括患者自控鎮(zhèn)痛和不同鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用，減少阿片類藥物的使用，能夠減輕患者術(shù)后疼痛，提高患者舒適度，有助于改善患者身心健康，為術(shù)后早期活動創(chuàng)造良好良好。術(shù)后早期進食和活動，能夠滿足患者機體營養(yǎng)需要，加快胃腸功能恢復，一定程度上也能夠加快肢體血液循環(huán)，最大限度減少壓瘡、深靜脈血栓發(fā)生，保障患者安全渡過圍術(shù)期，從而提高患者滿意度。曹琳琳[15]研究結(jié)果表明，F(xiàn)TS護理能有效降低ESD患者術(shù)后疼痛程度，促進患者術(shù)后康復和生活質(zhì)量改善，與本研究結(jié)果具有一致性，進一步證實FTS護理的應(yīng)用效果，可為臨床提供參考、借鑒。

綜上所述，F(xiàn)TS護理進一步優(yōu)化護理流程，能夠加快行ESD治療患者患者術(shù)后康復速度，降低患者術(shù)后疼痛程度，減輕患者消極情緒，降低并發(fā)癥風險，提高生活質(zhì)量，患者滿意度更高，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2022–09–15）

（修回日期：2022–10–03）

（上接第121頁）

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（收稿日期：2022–09–01）

（修回日期：2022–09–30）