趙冬菊 吳四海 沈莉莉

[摘要]?目的?探討鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路術式治療不同上頜竇病變的可行性、適應證和臨床效果。方法?回顧性分析2017年8月至2019年8月于南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院進行鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路術式治療不同上頜竇病變的25例患者臨床資料，分析其性別、年齡、病變部位、病理結果，評價手術效果。結果?對患者隨訪6～24個月后，其主要癥狀是鼻塞和鼻部分泌物，所有病例都能夠在鼻內(nèi)鏡直視下充分暴露上頜竇的各壁，完全切除病變，術后無鼻淚管損傷、無鼻甲萎縮等并發(fā)癥。術后全部病例臨床癥狀逐漸好轉，上頜竇竇口通暢，竇腔上皮化良好，下鼻甲形態(tài)好，未見復發(fā)。最常見的不良反應是暫時性面頰部或牙齒麻木，發(fā)生率為12%。結論?鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路術式能夠充分顯露上頜竇各壁，能夠在直視下最大程度切除病變，操作方便。手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效滿意。

[關鍵詞]?畬淚前隱窩入路；上頜竇；鼻內(nèi)鏡

[中圖分類號]?R765??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.020

Clinical?effect?of?anterior?lacrimal?recess?approach?in?the?treatment?of?different?maxillary?sinus?lesions

ZHAO?Dongju，?WU?Sihai，?SHEN?Lili

Department?of?Otorhinolaryngology-Head?and?Neck?Surgery，?Wuxi?Second?Hospital?Affiliated?to?Nanjing?Medical?University，?Wuxi?214000，?Jiangsu，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?indication，?feasibility?and?clinical?effect?of?endoscopic?anterior?lacrimal?recess?approach?in?the?treatment?of?different?maxillary?sinus?lesions.?Methods?The?clinical?data?of?25?patients?treated?with?different?maxillary?sinus?lesions?by?nasal?endoscopic?prelacrimal?crypt?approach?from?August?2017?to?August?2019?in?Wuxi?Second?Hospital?Affiliated?to?Nanjing?Medical?University?were?analyzed?retrospectively，?and?the?gender，?age，?lesion?location?and?pathology?were?analyzed，?and?the?surgical?effect?was?evaluated.?Results?After?6-24 months?of?follow-up?of?the?patient，?the?main?symptoms?were?nasal?congestion?and?nasal?discharge，?and?all?cases?were?able?to?fully?expose?the?walls?of?the?maxillary?sinus?under?direct?nasal?endoscopic?vision，?completely?remove?the?lesion，?and?there?was?no?nasolacrimal?duct?injury，?no?turbinate?atrophy?and?other?complications?after?surgery.?After?the?operation，?the?clinical?symptoms?of?all?cases?gradually?improved，?the?maxillary?sinus?sinus?mouth?was?unobstructed，?the?sinus?cavity?epithelialization?was?good，?the?lower?turbinate?shape?was?good，?and?no?recurrence?was?seen.?The?most?common?adverse?reaction?was?temporary?cheek?or?tooth?numbness，?occurring?in?12%.?Conclusion?The?anterior?lacrimal?recess?approach?under?nasal?endoscope?can?expose?the?maxillary?sinus?walls?thoroughly，?and?can?remove?the?lesions?to?the?maximum?extent?under?direct?vision.?It?has?less?trauma，?fewer?complications?and?satisfactory?curative?effect.

[Key?words]?Anterior?lacrimal?recess?approach；Maxillary?sinus；Nasal?endoscopy

上頜竇是四對鼻竇中最大的，其后方為翼腭窩和顳下窩，下方為齒槽突，上方為眶底[1]。上頜竇位于上頜骨體內(nèi)，上頜竇的病變種類很多，主要是鼻竇炎，其次是鼻竇囊腫，然后是上頜竇良性腫瘤，大多是內(nèi)翻性乳頭狀瘤[2]。上頜竇是最常見的鼻竇病變部位，但是僅憑鼻內(nèi)鏡方法打開上頜竇開口，可能無法解決所有問題。大多數(shù)的上頜竇疾病可以通過內(nèi)鏡進行治療，但是一些上頜竇疾病的起源部位特殊以及上頜竇解剖的特殊性，即使借助多角度的內(nèi)鏡，包括30°和70°內(nèi)鏡，使用各種彎曲的器械，仍有一些區(qū)域無法進行觀察和處理。周兵等[3]報道了淚前隱窩入路術式，該術式可充分保護鼻淚管和下鼻甲并消除視野死角，符合手術需求?；诖耍狙芯繉?017年8月至2019年8月采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路術式治療的25例上頜竇病變患者進行隨訪分析，具體報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性分析2017年8月至2019年8月于南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院進行鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路術式治療不同上頜竇病變的25例患者臨床資料。納入標準：①臨床明確有上頜竇病變并具有手術指征；②年齡18～70歲；③采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路方法手術；④臨床資料完整。排除標準：①合并高血壓、糖尿病、冠心病、肺氣腫、腦梗死等基礎疾病者；②無法進行隨訪者。其中，男15例，女10例；年齡47～75歲，中位年齡65歲，病程5個月～30年。主要癥狀為鼻塞、流涕，或伴膿血涕、面部脹痛、嗅覺減退、頭痛等。所有患者累及病變?yōu)閱蝹?，單個或多個鼻竇受累。其中有12例內(nèi)翻性乳頭狀瘤術后復發(fā)患者，3例黏膜下囊腫，3例真菌性上頜竇炎，2例上頜竇后鼻孔息肉，2例出血壞死性息肉，1例上頜骨囊腫，1例上頜竇含牙囊腫，1例上頜竇惡性腫瘤（上頜竇鱗癌），T2N0M0 期腫瘤。本研究通過無錫市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準[倫理審批號：2020年（科）倫審第23號]，患者治療前均簽署知情同意書。

1.2??方法

所有患者術前均行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT檢查，若合并鼻腔或鼻竇腫物，術前還完善增強MRI以及病理檢查。所有患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉，局部使用腎上腺素棉片收斂鼻腔黏膜。術前行鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT和（或）MRI檢查，初步判斷病變范圍、周圍結構情況，有無骨質(zhì)破壞等（圖1）。術中先常規(guī)經(jīng)中鼻道上頜竇開窗，鼻內(nèi)鏡直視下查看并清除上頜竇內(nèi)病變。采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路術式治療上頜竇病變的方法[3]，即鼻腔外側壁切開進路，開放淚前隱窩后進入上頜竇。具體步驟如下：沿下鼻甲前端附著處針狀電刀切開黏骨膜，向后剝離，平鑿鑿開下鼻甲骨附著處，暴露鼻淚管，沿鼻淚管外側用咬骨鉗或磨鉆去除骨質(zhì)，充分顯露上頜竇竇腔。鼻內(nèi)鏡直視下清除上頜竇竇腔內(nèi)病變，上頜竇的前壁或前內(nèi)下壁可以借助帶角度內(nèi)鏡，并根據(jù)病變的部位以及鼻竇的大小判斷是否要去除上頜竇的前壁或前內(nèi)下骨壁。真菌性上頜竇炎、鼻息肉的病例盡可能保留竇腔黏膜，僅切除病變。內(nèi)翻乳頭狀瘤以及惡性腫瘤病例需要根據(jù)腫瘤的起源部位、累及的范圍，切除受累黏膜，必要時切除累及上頜竇骨壁，可以使用金剛鉆頭打磨新生物基底部骨質(zhì)增厚處（圖2），雙極電凝燒灼止血。清理術腔并復位下鼻甲瓣，黏膜切口對位縫合固定。

手術后隨訪按照鼻內(nèi)鏡手術后處理原則進行，取出填塞物后要進行鼻腔清洗，并定期清理術腔。分別于術后2周、1個月、2個月、3個月行內(nèi)鏡檢查，包括清理痂皮、囊泡，此后每隔2～6個月進行1次，根據(jù)內(nèi)窺鏡檢查結果及個人需要，使用生理鹽水進行鼻腔沖洗至少6個月。內(nèi)翻性乳頭狀瘤、復發(fā)性鼻息肉、上頜竇鱗狀細胞癌的患者要求長期隨訪。

1.3??統(tǒng)計學方法

采用EXCEL軟件整理隨訪數(shù)據(jù)后，進行描述性分析。

2??結果

2.1??影像學表現(xiàn)及術中情況

所有病例影像學表現(xiàn)為單側鼻竇病變，上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤影像學上表現(xiàn)為竇壁明顯的骨質(zhì)增生，術中證實骨質(zhì)增生處多為腫瘤的起源部位，術中均能在0°鼻內(nèi)鏡或者帶角度鼻內(nèi)鏡下充分暴露病變和上頜竇竇腔各壁，內(nèi)鏡下可直視上頜竇前壁、內(nèi)壁、顴隱窩、齒槽隱窩等多個隱秘部位，能夠徹底清除病灶。術中出血50～200ml不等，鼻息肉的病例切除病變，盡量保留竇腔黏膜。上頜竇囊腫的病例，予以切除囊腫，清除囊壁。內(nèi)翻性乳頭狀瘤病例切除病變后，對于其起源部位，用等離子切除，并用磨鉆將骨質(zhì)增生部位磨平。所有病例都順利完成手術，術中操作方便、病灶清除徹底。

2.2??術后病理及并發(fā)癥情況

1例術前診斷為內(nèi)翻性乳頭狀瘤，術后病理為內(nèi)翻性乳頭狀瘤伴局部癌變，其余患者與術前診斷一致。所有病例術后無鼻淚管損傷、明顯鼻出血、鼻甲萎縮等并發(fā)癥。3名患者在術后臉頰和上唇區(qū)域出現(xiàn)局部麻木。

2.3??隨訪情況

全部病例隨訪6～24個月，中位18個月。其中，3例上頜竇囊腫、2例復發(fā)性鼻息肉、2例出血壞死性息肉、1例上頜竇含牙囊腫、1例上頜骨囊腫患者，術后1～2個月鼻塞、流涕等癥狀完全改善，隨訪4～24個月未見復發(fā)。12例術前診斷內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，有1例術后病理診斷為內(nèi)翻乳頭狀瘤伴癌變，隨訪24個月，未見復發(fā)。所有病例術后臨床癥狀均逐漸好轉，上頜竇竇腔上皮化良好，下鼻甲形態(tài)良好。上頜竇鱗狀細胞癌病例經(jīng)病理證實后給予放射治療，隨訪2年無復發(fā)。有2例患者出現(xiàn)暫時性面頰麻木，1例患者出現(xiàn)牙齒麻木，多在6個月內(nèi)消退。

3??討論

上頜竇為上頜骨體內(nèi)的錐形空腔，包括前壁、內(nèi)側壁、后外側壁、上壁、下壁，上頜竇病變可供選擇的手術入路只有前壁和內(nèi)側壁。目前解決上頜竇病變多采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道上頜竇開窗手術，較其他方法更加符合鼻腔鼻竇生理功能的需要[4]。但上頜竇形態(tài)具有特殊性，上頜竇的內(nèi)下壁、前壁、淚前隱窩、顴隱窩以及齒槽隱窩等部位的病變暴露比較困難，有研究也證實了死角的存在[5-6]。傳統(tǒng)的鼻側切開術存在損傷大、恢復慢、術后并發(fā)癥（如面部麻木、面部遺留瘢痕）發(fā)生率較高等問題[7]。上頜竇根治術入路也存在手術創(chuàng)傷較大、眶下神經(jīng)和上牙槽神經(jīng)損傷的風險[8]。周兵等[3]采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路治療上頜竇病變，使這一問題得到了很好的解決。此術式的優(yōu)點是避免打開鼻淚管周圍的淚道時造成的鼻淚管損傷，可很好地保護鼻淚管和下鼻甲，維護鼻腔和淚道的形態(tài)結構以及功能。通過廣泛切除淚前隱窩的上頜竇內(nèi)側壁，鼻內(nèi)鏡下充分暴露整個上頜竇各個壁，尤其是前、下兩個側壁（如牙槽隱窩和淚前隱窩），消除了視野死角，使手術范圍更廣，消除了內(nèi)鏡投照和操作上的死角，便于竇內(nèi)病變觀察和處理，并方便器械的使用。此術式操作大部分可在0°鼻內(nèi)鏡下完成，操作方便，處理病變空間大，切除病變徹底。規(guī)避了傳統(tǒng)手術損傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高的弊端，創(chuàng)傷小，術后恢復快。

在對上頜竇不同部位疾病的外科治療中，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路幾乎可以對所有部位的病變進行處理，尤其是前部和下部（如牙槽隱窩和淚前隱窩）[9]。在某些病變位于遠側的病例中，外科醫(yī)生可以鉆取梨狀孔和（或）上頜竇前壁的一部分，以延長手術支點[10]。最近的研究顯示，采用淚前隱窩入路治療上頜骨和上頜骨后病變的手術可以取得與經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行傳統(tǒng)開放式手術相同的效果[11]。起初，淚前隱窩入路是給鼻腔腫瘤性病變提供一個通道，以便對顳下窩和翼腭窩的腫瘤病變進行處理[12]，目前淚前隱窩的用途已經(jīng)延伸至上頜竇腫瘤尤其是鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療。鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路和傳統(tǒng)的上頜骨切開術相比，優(yōu)勢在于它能夠保留盡量多的正常結構，這使得傷口愈合更快，而下鼻甲的保留能夠避免改變鼻腔氣流[13]。而保留更多的上皮細胞，也與淚道阻塞較少和較厚結痂的減少有關[14]。本研究結果顯示，12例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者在接受淚前隱窩入路治療后生活質(zhì)量指標明顯改善。淚前隱窩入路用于上頜竇病變的原因是因為可以給0°鏡提供直觀的觀察和更大的操作空間，可比中鼻道入路節(jié)省更多的時間，且不會出現(xiàn)額外的并發(fā)癥。

由于內(nèi)翻性乳頭狀瘤生物學行為特點，鼻內(nèi)鏡下手術后復發(fā)率較高。起源于上頜竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤通常癥狀出現(xiàn)遲，腫瘤范圍較大，復發(fā)原因通常由手術切除不徹底引起，特別與腫瘤起源部位的殘留有關，故徹底切除腫瘤至關重要[15]。鼻腔和鼻竇的腫瘤起源可結合內(nèi)鏡檢查確定病變的確切位置，根據(jù)病變的部位和范圍選擇合理的手術方式，降低復發(fā)率和手術并發(fā)癥。對于起源于上頜竇內(nèi)側壁的患者，可行上頜竇內(nèi)側壁全切除術，在淚前隱窩入路前進行中鼻道開窗，為上頜竇提供更好的引流途徑，并為術后治療提供了更廣闊的上頜竇通路。術中應將腫瘤組織及周圍黏膜一并切除，腫瘤基底部的骨質(zhì)增生需要用鑿骨器或骨鉆切除，以防術后復發(fā)。本研究結果顯示，所有病例均順利完成手術，術中操作方便、病灶清除徹底，術后無鼻淚管損傷、鼻出血、鼻甲萎縮等并發(fā)癥。有2例患者出現(xiàn)暫時性面頰麻木，1例患者出現(xiàn)牙齒麻木，但多在6個月內(nèi)消退，并發(fā)癥較少。

淚前隱窩入路手術也有一定的局限性，除了鼻內(nèi)鏡手術的標準并發(fā)癥外，其潛在并發(fā)癥還包括鼻淚管損傷，鼻腔干燥、面部麻木[16]。本研究中有3名患者術后在臉頰和上唇區(qū)域出現(xiàn)局部麻木，可能是眶下神經(jīng)的分支受到損傷所致，主要是前上牙槽神經(jīng)，中上牙槽神經(jīng)損傷較少[17]。但所有不良事件均可控制，整體療效較好。淚前隱窩入路手術缺點如下：①鼻甲鼻淚管黏膜瓣被覆蓋到原來的位置上，即使使用柔性內(nèi)窺鏡也很難評估上頜竇的前半部分，尤其是下方的牙槽隱窩和側方的顴骨隱窩，因此，對于疾病復發(fā)風險高的患者，可能需要額外的下鼻道切開術進行全面監(jiān)控[18]；②與標準的中鼻道開窗手術相比，術后清創(chuàng)以及鹽水沖洗不便；③在治療累及或浸潤下鼻甲、鼻淚管復合體、上頜竇內(nèi)側壁的腫瘤時，必須非常小心地進行淚前隱窩入路，應避免過度操作牙槽隱窩內(nèi)的黏膜，以防止無意中損傷前上牙槽神經(jīng)的小分支（從眶下神經(jīng)延伸到上頜骨的分支）。同時也必須注意避免牙齒損傷[2]。

同時本研究具有一定的局限性，主要是樣本量相對較少且缺乏其他手術方法治療的對照組，難以比較不同上頜竇病變的術后終點。另外，對于術后鼻氣道阻力和上頜竇黏液纖毛清除率的改變程度仍不清楚，需要進一步的研究來驗證鼻部的長期表現(xiàn)。

綜上所述，淚前隱窩入路可安全有效地治療上頜竇內(nèi)的各種病變，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路能夠充分地暴露上頜竇各壁，能夠在直視下最大限度切除病變，手術操作方便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，療效滿意。該方法可取代目前用于治療某些病變的侵襲性或耗時性手術策略。最常見的不良反應是暫時性面頰或牙齒麻木，但是通常在6個月內(nèi)消退。由此說明在經(jīng)淚前隱窩入路方法治療上頜竇病變后，可以有效減輕患者癥狀并改善生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2022–09–19）

（修回日期：2023–02–17）