詹紅霞 周茜 俞國(guó)紅

[摘要]?目的?對(duì)多種用于改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后寒戰(zhàn)和低體溫的保暖策略進(jìn)行效果評(píng)估和比較，為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦最佳保暖策略提供循證依據(jù)。方法?計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web?of?Science、Medline、Embase、Cochrane?Library、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于保暖策略對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后寒戰(zhàn)和低體溫的干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照研究，檢索時(shí)限均自建庫(kù)至2022年5月。由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取。使用Review?Manager?5.3、ADDIS、STATA17.0軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。結(jié)果?本研究共納入24篇文獻(xiàn)，涉及2208例接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的婦女。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，寒戰(zhàn)控制率排序：強(qiáng)制空氣升溫+液體加溫>艾鹽包>液體加溫+電熱毯>強(qiáng)制空氣升溫>液體加溫>電熱毯>被動(dòng)保暖；低體溫控制率排序：強(qiáng)制空氣升溫+液體加溫>液體加溫>電熱毯>強(qiáng)制空氣升溫>被動(dòng)保暖。結(jié)論?優(yōu)先考慮應(yīng)用強(qiáng)制空氣升溫+液體加溫的保暖措施來(lái)降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)和低體溫的發(fā)生，但仍需更多高質(zhì)量且多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞]?保暖策略；剖宮產(chǎn)；低體溫；寒戰(zhàn)；網(wǎng)狀Meta分析

[中圖分類號(hào)]?R714??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.024

A?network?Meta-analysis?of?the?effectiveness?of?different?active?warming?strategies?in?preventing?post-operative?chills?and?hypothermia?in?cesarean?section?women

ZHAN?Hongxia1，?ZHOU?Xi1，?YU?Guohong2

1.School?of?Nursing，?Zhejiang?Chinese?Medical?University，?Hangzhou?310051，?Zhejiang，?China;?2.Office?of?Management，?the?First?Affiliated?Hospital?of?Zhejiang?Chinese?Medicine?University，?Hangzhou?310000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?evaluate?and?compare?the?effects?of?various?warming?strategies?for?improving?chills?and?hypothermia?after?cesarean?section，?and?to?provide?evidence-based?evidence?for?the?best?warming?strategy?for?cesarean?section?women.?Methods?A?computer?search?was?conducted?to?search?PubMed，?Web?of?Science，?Medline，?Embase，?the?Cochrane?Library，?CNKI，?Wanfang?and?VIP?databases?for?randomized?controlled?trials?on?the?intervention?effect?of?warming?strategies?on?post-cesarean?section?women?with?chills?and?hypothermia，?and?the?retrieval?time?limit?was?from?the?establishment?of?the?database?to?May?2022.?Quality?assessment?and?data?extraction?were?performed?independently?by?two?investigators.?Review?Manager5.3，?ADDIS，?STATA17.0?software?were?used?for?network?Meta-analysis.?Results?A?total?of?24?articles?were?included?in?this?study，?involved?2208?women?who?underwent?cesarean?section.?The?results?of?network?Meta-analysis?showed?that?the?chilling?control?rate?was?ranked?as?follows：?forced?air?warming?+?liquid?warming>?moxa?salt?pack>liquid?warming?+?electric?blanket>forced?air?warming>liquid?warming>electric?blanket>passive?warmth;?the?control?rate?was?ranked?as?follows?：?forced?air?warming?+?liquid?warming>liquid?warming>electric?blanket>forced?air?warming>passive?warming.?Conclusion?The?current?evidence?shows?that?the?application?of?forced?air?warming?and?liquid?warming?should?be?prioritized?to?reduce?the?occurrence?of?chills?and?hypothermia?in?cesarean?section?women，?but?more?high-quality?and?multi-center?large-sample?randomized?controlled?trials?are?needed?for?further?verification.

[Key?words]?Warming?strategy;?Cesarean?section;?Hypothermia;?Chills;?Network?Meta-analysis

剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科常見(jiàn)手術(shù)之一。據(jù)研究報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率為40%～60%，個(gè)別醫(yī)院可高達(dá)70%以上[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)通常在腰部麻醉下進(jìn)行，而麻醉藥物會(huì)對(duì)人體體溫調(diào)控造成一定的影響，導(dǎo)致寒戰(zhàn)和低體溫等事件的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有30%～60%接受剖宮產(chǎn)術(shù)的婦女出現(xiàn)體溫過(guò)低[2]，這不僅會(huì)增加失血和傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)期質(zhì)量，威脅產(chǎn)婦生命安全[3]。保暖是預(yù)防產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)和低體溫的主要策略，一般可分為主動(dòng)保暖策略和被動(dòng)保暖策略。《剖宮產(chǎn)圍術(shù)期護(hù)理指南》中推薦采用強(qiáng)制空氣升溫、靜脈輸液加溫和提高手術(shù)室溫度等主動(dòng)保暖措施來(lái)防止剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦體溫過(guò)低[4]。目前，臨床廣泛開(kāi)展主動(dòng)保暖策略以改善產(chǎn)婦術(shù)后低體溫與寒戰(zhàn)事件，并直接比較了不同保暖策略的干預(yù)效果，然而何種保暖策略的干預(yù)效果更優(yōu)尚不明確。因此，本研究通過(guò)貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析比較各種不同保暖策略對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后低體溫與寒戰(zhàn)應(yīng)用效果的潛在有效性及優(yōu)劣性，以期在護(hù)理實(shí)踐中為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦選擇最佳的保暖策略提供循證依據(jù)。

1??資料與方法

1.1??文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web?of?Science、Medline、Embase、Cochrane?Library、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）中，自建庫(kù)至2022年5月公開(kāi)發(fā)表的保暖策略對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后寒戰(zhàn)和低體溫的干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照研究。英文檢索詞為“hypothermia”“cesarean?section”“warm/heat/hot”。中文檢索詞為“低體溫”“剖宮產(chǎn)”“保暖/溫暖/保暖/升溫”。

1.2??文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized?controlled?trial，RCT）；②研究對(duì)象為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，年齡≥18歲；③干預(yù)組采用主動(dòng)保暖策略（如強(qiáng)制空氣升溫、液體加溫、電熱毯等），對(duì)照組采用被動(dòng)保暖策略（如蓋被單、毯子等）；④結(jié)局指標(biāo)為寒戰(zhàn)發(fā)生率和產(chǎn)婦術(shù)后核心體溫，或其中一項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中英文以外的其他語(yǔ)言；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③會(huì)議論文；④無(wú)法獲取數(shù)據(jù)文獻(xiàn)。

1.3??文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩名課題研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，若有意見(jiàn)不一致，則進(jìn)行篩選依據(jù)的討論或向第三方咨詢解決。采用EndNote?X?8.2對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行管理。閱讀題目和摘要，初步篩選文獻(xiàn)；根據(jù)研究目的和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，篩除與本研究目的或研究對(duì)象不相符的文獻(xiàn)；閱讀全文，篩除無(wú)可用數(shù)據(jù)、研究設(shè)計(jì)不合理、質(zhì)量欠佳的文獻(xiàn)。

1.4??研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)結(jié)果。按照Cochrane手冊(cè)5.1.0針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)內(nèi)容，使用Review?Manager?5.3軟件進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。

1.5??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用STATA17.0與ADDIS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，構(gòu)建網(wǎng)狀Meta分析圖。使用收斂性評(píng)價(jià)構(gòu)建模型的有效性，在ADDIS中對(duì)潛在尺度減少因子（potential?scale?reduction?factor，PSRF）進(jìn)行評(píng)估，若PSRF≥1.2，說(shuō)明目前的模擬次數(shù)不足以達(dá)到很好的收斂，需增加模擬次數(shù)；若PSRF<1.2，說(shuō)明已達(dá)到收斂，且越接近1，收斂程度越好。采用“節(jié)點(diǎn)分析模型”進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)，若各分割點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）時(shí)，采用一致性模型進(jìn)行分析，反之采用不一致性模型進(jìn)行分析。采用累計(jì)排序概率圖下面積（surface?under?the?cumulative?ranking，SUCRA）來(lái)預(yù)測(cè)各干預(yù)措施效果優(yōu)劣，找出最佳保暖策略，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??文獻(xiàn)檢索結(jié)果及基本特征

根據(jù)制定的檢索策略，初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)1609篇，使用EndNote?X8軟件剔重后獲得文獻(xiàn)795篇；通過(guò)閱讀題目和摘要排除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)686篇；通過(guò)閱讀全文，排除無(wú)法提取相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)98篇、定性研究文獻(xiàn)6篇，最終納入24篇研究[2，5-27]，共2208例患者，涉及7種保暖策略，包括強(qiáng)制空氣升溫、液體加溫、強(qiáng)制空氣升溫+液體加溫、電熱毯、電熱毯+液體加溫、艾鹽包與被動(dòng)保暖，見(jiàn)表1。

2.2??文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的24篇文獻(xiàn)里，3篇文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí)，其余文獻(xiàn)質(zhì)量為B級(jí)。納入的22篇文獻(xiàn)[2，5-15，17-24，26-27]報(bào)告了隨機(jī)序列產(chǎn)生方法，包括隨機(jī)數(shù)字表法、計(jì)算機(jī)隨機(jī)生成數(shù)字法等，11篇文獻(xiàn)[2，5-7，9-12，16，19，21]詳細(xì)匯報(bào)了研究者盲法和受試者盲法；所有納入文獻(xiàn)均報(bào)告了預(yù)先設(shè)計(jì)的所有結(jié)局指標(biāo)并且提供的信息不存在其他引起偏倚的因素，見(jiàn)圖1。

2.3??網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.3.1??迭代收斂性評(píng)價(jià)及一致性檢驗(yàn)??本研究構(gòu)建的貝葉斯模型，馬爾科夫鏈的上下波動(dòng)較小，迭代軌跡趨于穩(wěn)定水平，PSRF參數(shù)均在1.00～1.05，表明模型已收斂到目標(biāo)分布，模型具有較好的收斂性，迭代過(guò)程已收斂，迭代和退火次數(shù)足夠，不需要額外更新。對(duì)納入研究的不一致性進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示直接比較和間接比較結(jié)果一致（P>0.05），提示納入研究的一致性好。因此，本研究構(gòu)建的模型能夠有效地預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)。

2.3.2??網(wǎng)狀關(guān)系圖??網(wǎng)絡(luò)圖中圓點(diǎn)代表干預(yù)措施，圓點(diǎn)與線的大小與研究數(shù)成正比，即圓點(diǎn)越大表示研究人數(shù)越多，線條越粗表示比較這兩個(gè)干預(yù)措施的研究越多。降低產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率的7種保暖策略的網(wǎng)狀關(guān)系圖，見(jiàn)圖2。維持產(chǎn)婦核心體溫的5種保暖策略的網(wǎng)狀關(guān)系圖，見(jiàn)圖3。

2.3.3??寒戰(zhàn)發(fā)生率結(jié)果分析??納入的20篇研究[5-20，23-26]報(bào)告了不同保暖策略對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率的干預(yù)效果。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，各保暖策略在降低產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率上均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。間接比較結(jié)果顯示，強(qiáng)制空氣升溫+液體加溫優(yōu)于電熱毯（RR=0.34，95%CI：0.11～0.89）。其余干預(yù)措施相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。不同的保溫策略按照SUCRA值排序依次為：強(qiáng)制空氣升溫+液體加溫（0.56）、艾鹽包（0.28）、液體加溫+電熱毯（0.12）、強(qiáng)制空氣升溫（0.03）、液體加溫（0.01）、電熱毯（0）、被動(dòng)保暖（0）。

2.3.4??核心體溫結(jié)果分析??納入的9篇研究[2，14，16，18，21-24，27]報(bào)告了不同保溫策略對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦核心體溫的干預(yù)效果。網(wǎng)狀Meta結(jié)果顯示，強(qiáng)制空氣升溫+液體加溫、液體加溫在維持產(chǎn)婦核心體溫上的效果均優(yōu)于被動(dòng)保暖（P<0.05）。其余干預(yù)措施之間直接相比與間接相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。不同的保溫策略按照SUCRA值排序依次為：強(qiáng)制空氣升溫+液體加溫（0.78）、液體加溫（0.13）、電熱毯（0.06）、強(qiáng)制空氣升溫（0.05）、被動(dòng)保暖（0）。

3??討論

強(qiáng)制空氣升溫+液體加溫可有效維持產(chǎn)婦核心體溫，且優(yōu)于其他主動(dòng)及被動(dòng)保暖策略。與被動(dòng)保暖相比，強(qiáng)制空氣升溫+液體加溫和液體加溫主動(dòng)保暖策略可維持產(chǎn)婦核心體溫，防止其出現(xiàn)體溫過(guò)低，與既往研究結(jié)果一致[28]，而電熱毯、強(qiáng)制空氣升溫與被動(dòng)保暖相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦通常采用椎管內(nèi)麻醉方式，此種麻醉方式會(huì)對(duì)中樞和外周體溫調(diào)節(jié)功能造成一定的影響，導(dǎo)致身體麻醉阻滯區(qū)域可以承受比正常情況更低的溫度而無(wú)反應(yīng)，而非阻滯區(qū)域的血管收縮和寒戰(zhàn)增加，導(dǎo)致實(shí)質(zhì)性核心體溫的降低[29]。皮膚是手術(shù)過(guò)程中熱量損失的主要來(lái)源，盡管手術(shù)室的升溫系統(tǒng)可以維持手術(shù)患者的正常體溫，但可能會(huì)對(duì)在炎熱的手術(shù)室燈光下，身著手術(shù)服的外科醫(yī)生的舒適度造成一定的影響[30]。因此，以不斷輸送加熱氣流的溫?zé)釞C(jī)、加熱墊等強(qiáng)制空氣升溫方式，利用溫度調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞對(duì)皮膚溫度的變化反應(yīng)最大的原理，通過(guò)直接接觸產(chǎn)婦皮膚，使機(jī)體始終處在溫暖的環(huán)境中來(lái)維持產(chǎn)婦核心體溫。研究表明，向成年人每輸注1L常溫液體或注入低于4℃的血液，可使人體平均體溫降低約0.33℃，加溫輸液后則可使產(chǎn)婦核心體溫比常溫輸液組高1℃左右[31-32]。

本研究結(jié)果顯示，強(qiáng)制空氣升溫+液體加溫可有效降低產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率，艾鹽包次之。與被動(dòng)保暖相比，強(qiáng)制空氣升溫+液體加溫、艾鹽包、液體加溫+電熱毯、強(qiáng)制空氣升溫、液體加溫、電熱毯均可降低產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率，強(qiáng)制空氣升溫+液體加溫與電熱毯相比在降低寒戰(zhàn)發(fā)生率上的效果更具有優(yōu)勢(shì)。研究表明，機(jī)體核心體溫下降1℃會(huì)引發(fā)寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)是機(jī)體對(duì)中心低體溫的代償反應(yīng)，通過(guò)機(jī)體骨骼肌的快速節(jié)律性收縮來(lái)防止皮膚熱量損失[29]。此時(shí)，強(qiáng)制空氣升溫通過(guò)輻射熱作用和傳導(dǎo)方式將熱量直接輸送到產(chǎn)婦體表，同時(shí)輸入加溫液體，熱量經(jīng)過(guò)循環(huán)系統(tǒng)傳導(dǎo)至機(jī)體各部位，可以在未被發(fā)現(xiàn)之前或在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行亞低溫治療，以充分控制寒戰(zhàn)的發(fā)生[30]。除了麻醉因素，手術(shù)相關(guān)寒戰(zhàn)的發(fā)生還可能與環(huán)境因素、精神心理因素等相關(guān)[33]。艾鹽包足部熱敷利用可引藥入體的鹽與溫經(jīng)散寒的艾草制成的藥包，加熱后透過(guò)足底豐富的穴位疏通經(jīng)絡(luò)，降低冷刺激帶來(lái)的不適感，且艾草獨(dú)特的安神鎮(zhèn)靜作用還可減少因精神緊張而引起的寒戰(zhàn)[34]。

同時(shí)，本研究也存在一定的局限性。①納入的部分研究未明確隨機(jī)序列的產(chǎn)生，分配隱藏不清楚，且部分研究盲法尚不確定，可能存在實(shí)施、測(cè)量等選擇偏倚；②納入的研究在升溫溫度控制上存在差異，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)局指標(biāo)存在一定異質(zhì)性。

綜上，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，減少寒戰(zhàn)和低體溫事件的發(fā)生可減少與之相關(guān)的并發(fā)癥，且適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)保暖策略，不僅能降低母嬰體溫過(guò)低的發(fā)生率、死亡率和住院時(shí)間延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，還可以最低的醫(yī)療成本獲得最佳的增溫效果?；诒狙芯拷Y(jié)果，采用強(qiáng)制空氣升溫+液體加溫不僅可以維持機(jī)體核心溫度，還可有效降低產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率。臨床護(hù)士幫助剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦改善術(shù)后低體溫與寒戰(zhàn)事件發(fā)生時(shí)，可優(yōu)先考慮應(yīng)用強(qiáng)制空氣升溫+液體加溫的保暖策略，同時(shí)根據(jù)醫(yī)院設(shè)施設(shè)備條件進(jìn)行選擇。

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（收稿日期：2022–09–29）

（修回日期：2022–10–03）