潘寒寒 孟園園 王亞紅 張同英

河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院感染性疾病科,河南省鄭州市 450000

人工肝系統(tǒng)支持是血液凈化的一種,通過特定孔徑的膜性血漿分離器將患者血漿或血漿某一成分分離出來,同時(shí)補(bǔ)進(jìn)新鮮血漿,達(dá)到清除血漿中某種致病因子的作用,從而減輕肝臟負(fù)擔(dān)[1],是目前治療急性肝衰竭的重要方法 。血漿分離器破膜是人工肝系統(tǒng)支持治療中嚴(yán)重并發(fā)癥之一,一旦發(fā)生,不僅影響治療效果,而且對(duì)患者的血壓、電解質(zhì)平衡、炎性因子清除率等具有一定影響,在臨床工作中血漿分離器破膜時(shí)有發(fā)生,現(xiàn)有研究多是較為簡(jiǎn)單的操作不當(dāng)?shù)确矫娴脑蚍治黾白o(hù)理對(duì)策研究[2],破膜發(fā)生現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素的綜合分析相對(duì)較少。為此,本研究將對(duì)急性肝衰竭行人工肝系統(tǒng)支持血漿分離器破膜的發(fā)生現(xiàn)狀及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,旨在為制定針對(duì)性預(yù)防措施提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究,選取2019年3月—2022年3月在我院感染性疾病科行人工肝系統(tǒng)支持的急性肝衰竭患者95例作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝衰竭診治指南》中急性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②符合人工肝臨床治療指征;③年齡≥18歲;④愿意接受人工肝系統(tǒng)支持治療,并簽署知情同意書;⑤臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重彌散性血管內(nèi)凝血;②合并心腦血管疾病非穩(wěn)定期;③臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者知情同意。

1.2 方法 查閱病歷收集資料,包括年齡、性別、病因、空腹血糖、平均動(dòng)脈壓、血管通路方式、意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用情況、肝性腦病、腹水情況、置換液量、置換時(shí)間、跨膜壓、血漿 D-二聚體濃度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、是否發(fā)生血漿分離器破膜等。根據(jù)是否發(fā)生血漿分離器破膜,將研究對(duì)象分為破膜組和無破膜組,統(tǒng)計(jì)破膜發(fā)生率,并對(duì)兩組指標(biāo)進(jìn)行單因素分析,將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素賦值,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,探尋急性肝衰竭人工肝系統(tǒng)支持血漿分離器破膜的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 人工肝系統(tǒng)支持治療急性肝衰竭血漿分離器破膜發(fā)生情況 本組195例患者中,發(fā)生血漿分離器破膜22例破膜組,無破膜173例無破膜組,血漿分離器破膜發(fā)生率為11.28%。

2.2 人工肝系統(tǒng)支持治療急性肝衰竭血漿分離器破膜單因素分析 破膜組和無破膜組在年齡、血管通路方式、意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、置換液量、置換時(shí)間、跨膜壓、血漿 D-二聚體濃度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 人工肝系統(tǒng)支持治療急性肝衰竭血漿分離器破膜單因素分析

2.3 人工肝系統(tǒng)支持治療急性肝衰竭血漿分離器破膜多因素Logistic回歸分析 將單因素分析結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入二分類Logistic回歸模型,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(因素賦值情況見表2),結(jié)果顯示,年齡、靜脈置管通路方式、無鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、跨膜壓、血漿D-二聚體濃度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值是人工肝系統(tǒng)支持肝衰竭發(fā)生血漿分離器破膜的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表3。

表2 人工肝系統(tǒng)支持治療急性肝衰竭血漿分離器破膜危險(xiǎn)因素變量賦值情況

表3 人工肝系統(tǒng)支持治療急性肝衰竭血漿分離器破膜多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示,人工肝系統(tǒng)支持急性肝衰竭過程中血漿分離器破膜發(fā)生率為11.28%,明顯高于國外學(xué)者Khandelwal等[4]報(bào)道的非典型溶血性尿毒癥患者人工肝系統(tǒng)支持治療中9.56%的破膜率。分析其原因,可能與本研究對(duì)象為急性肝衰竭患者,多存在凝血功能障礙、肝性腦病等癥狀有關(guān),患者不自覺的肢體運(yùn)動(dòng)、精神異常等行為可導(dǎo)致血漿分離器半透膜兩側(cè)壓力差增大,導(dǎo)致破膜。由此可見,不同疾病患者在接受人工肝系統(tǒng)支持中血漿分離器破膜發(fā)生率存在差異,主要與患者自身病情和肢體運(yùn)動(dòng)有關(guān),提示臨床應(yīng)根據(jù)不同疾病患者的病情盡早采取藥物鎮(zhèn)靜和全身肝素化等預(yù)防性措施,降低血漿分離器破膜發(fā)生率。

多因素Logistic回歸分析顯示,年齡、靜脈置管通路方式、無鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、跨膜壓、血漿D-二聚體濃度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值是人工肝系統(tǒng)支持治療肝衰竭發(fā)生血漿分離器破膜的危險(xiǎn)因素。分析其原因：高齡是公認(rèn)的血栓形成主要危險(xiǎn)因素之一,隨著年齡的增高,機(jī)體血管內(nèi)膜粗糙,斑塊形成,血液黏稠度增加,容易形成血栓[5],血漿 D-二聚體濃度和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值作為凝血監(jiān)測(cè)指標(biāo),與血漿分離器膜側(cè)血栓形成、增加半透膜受壓關(guān)系密切,而急性肝衰竭主要臨床表現(xiàn)之一為凝血功能障礙,在高齡、高凝等因素的多重加持下,患者血液極易在血漿分離器半透膜孔徑處堆積,形成血栓,增加半透膜受壓,最終導(dǎo)致破膜。相對(duì)于動(dòng)靜脈穿刺通路,靜脈置管端口會(huì)在治療過程中隨著血泵抽吸會(huì)在血管內(nèi)漂浮,時(shí)有與血管內(nèi)壁相貼合,導(dǎo)致體外循環(huán)血流量不足,造成濾器內(nèi)壓力忽高忽低[6],增加血漿分離器破膜發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,雖然患者意識(shí)狀態(tài)與血漿分離器破膜關(guān)系密切,但并不是導(dǎo)致破膜的危險(xiǎn)因素,譫妄等狀態(tài)導(dǎo)致患者肢體不自主運(yùn)動(dòng),影響血流量和膜內(nèi)外壓力穩(wěn)定,而鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可有效限制患者肢體運(yùn)動(dòng),從而保持治療過程中血流量和跨膜壓的穩(wěn)定,進(jìn)而預(yù)防破膜。置換液量和置換時(shí)間與跨膜壓關(guān)系密切,短時(shí)間內(nèi)大量置換液可導(dǎo)致跨膜壓升高,加重半透膜負(fù)擔(dān),但只要嚴(yán)格按照人工肝治療規(guī)范指導(dǎo)治療計(jì)劃,便可有效控制血漿分離器半透膜壓力在合理范圍,因此不是破膜的危險(xiǎn)因素。學(xué)者龔立超等[7]通過跨膜壓預(yù)測(cè)模型分析得出,跨膜壓是膜式濾器破膜的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與本研究結(jié)果一致。

本研究所得的血漿分離器破膜危險(xiǎn)因素其歸根結(jié)底也均是導(dǎo)致血漿分離器半透膜兩側(cè)壓力變化的因素,提示臨床應(yīng)重視人工肝治療過程中跨膜壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),保證適時(shí)對(duì)破膜危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估,盡早制定并實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施,以降低血漿分離器破膜發(fā)生率,保證治療效果。