孫賀

商丘市第一人民醫(yī)院，河南 商丘 476400

近年來子宮全切術(shù)在治療子宮相關(guān)疾病中逐漸成為首選術(shù)式，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢［1］。但手術(shù)作為應(yīng)激源，加之術(shù)中長時間處于截石體位，需建二氧化碳?xì)飧?，因而會引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學(xué)劇烈波動，影響手術(shù)進程［2］。因此，需采取理想的麻醉方案維持術(shù)中生命體征平穩(wěn)，保持正常的血流動力學(xué)。丙泊酚為全身靜脈麻醉藥，具有起效快、血漿清除率高、血藥濃度低等特點，但麻醉誘導(dǎo)時易引起低血壓，增加心肌缺血風(fēng)險［3］。瑞馬唑侖經(jīng)非特異性酶代謝，而非肝臟代謝，且體內(nèi)無蓄積、滯留時間短，臨床應(yīng)用前景較好［4］。本研究擬比較丙泊酚與瑞馬唑侖對術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定性、免疫功能的影響，為臨床選擇應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2020 年1 月至2022 年2 月商丘市第一人民醫(yī)院擬行子宮全切術(shù)患者98 例作為研究對象，依麻醉方式不同分為A 組（n=49 例）和B 組（n=49例）。A 組年齡范圍32～63 歲，年齡（48.63±5.47）歲；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級：22 例I 級，27例Ⅱ級；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）范圍17.6～26.7 kg/m2，BMI（23.24±1.27）kg/m2；疾病類型：21 例子宮肌瘤，15 例子宮腺肌癥，13 例子宮內(nèi)膜異位癥。B 組年齡范圍32～64 歲，年齡（47.73±5.39）歲；ASA 分級：20 例I 級，29 例Ⅱ級；BMI 范圍17.8～26.7 kg/m2，BMI（23.31±1.30）kg/m2；疾病類型：22 例子宮肌瘤，13 例子宮腺肌癥，14 例子宮內(nèi)膜異位癥。兩組基線資料（年齡、ASA 分級、BMI、疾病類型）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合子宮全切術(shù)指征者；ASA分級I～II 級；患者知曉本研究，并簽署同意書；既往無腹部手術(shù)史；精神正常，能配合手術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常者；神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙者；嚴(yán)重心肺功能障礙者；術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物者；麻醉禁忌證患者；術(shù)中失血量＞血容量20%需改為開腹者；呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病者。

1.3 治療方法

術(shù)前兩組完成常規(guī)腸道準(zhǔn)備，入室后予以心電監(jiān)護，并監(jiān)測患者生命體征（血壓、心率、心電圖）變化，給予吸氧2～4 L/min，開放上肢靜脈通路，取截石位。

1.3.1 A 組 予以靜脈推注0.2 mg/kg 的注射用苯磺酸瑞馬唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20200006，規(guī)格：25 mg）麻醉，0.2 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨、0.3 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液，待睫毛反射消失、呼之不應(yīng)后行氣管插管，插管成功后行機械通氣，開始腹腔鏡手術(shù)。麻醉維持：每小時靜脈泵注0.4～1.2 mg/kg 瑞馬唑侖，每分鐘泵注0.1～0.2 μg/kg 注射用鹽酸瑞芬太尼，手術(shù)結(jié)束前5 min 停止泵注。術(shù)后使用自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3.2 B 組 予以靜脈推注2 mg/kg 丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213013，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）麻醉，0.3 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨，待睫毛反射消失、呼之不應(yīng)后行氣管插管，插管成功后行機械通氣，開始腹腔鏡手術(shù)。麻醉維持：每小時靜脈泵注4～10 mg/kg 丙泊酚，每分鐘泵注0.1～0.2 μg/kg 瑞芬太尼，手術(shù)結(jié)束前5 min 停止泵注。術(shù)后使用自控靜脈鎮(zhèn)痛。術(shù)中嚴(yán)密觀察兩組生命體征變化，發(fā)生、呼吸抑制、躁動等情況及時給予相應(yīng)處理，確保患者安全。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組不同時間點循環(huán)穩(wěn)定性，包括麻醉前15 min（T0）、插管后5 min（T1）、術(shù)中15 min（T2）、拔管即刻（T3）時心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SPO2）。（2）比較兩組免疫功能，包括T0、術(shù)后24 h（T4）、術(shù)后72 h（T5）時CD4+、CD8+、自然殺傷細(xì)胞（NK）水平。（3）觀察并比較兩組術(shù)后麻醉復(fù)蘇情況，包括自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間、術(shù)畢蘇醒時間、言語應(yīng)答時間。（4）應(yīng)用簡易精神狀態(tài)評價量表（Mini-mental state examination，MMSE）評估兩組T0、T4、T5 時認(rèn)知功能，MMSE包括注意力、記憶力、定向力3 個維度，分值范圍為0～30 分，得分越高則反映受試者認(rèn)知功能越好，＜23 分即為認(rèn)知功能障礙。（5）比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，包括寒戰(zhàn)、躁動、惡心嘔吐、拔管嗆咳。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0 統(tǒng)計，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，行t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間點循環(huán)穩(wěn)定性

T1～T3 時，A 組HR 變化幅度小于B 組，且組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2 時，A 組MAP 低于B 組（P＜0.05）；T2 時，A 組SPO2高于B 組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點HR、MAP、SPO2比較（）

表1 兩組不同時間點HR、MAP、SPO2比較（）

注：T0為麻醉前15 min；T1為插管后5 min；T2為術(shù)中15 min；T3為拔管即刻；HR為心率；MAP為平均動脈壓；SPO2為血氧飽和度。

2.2 免疫功能

T4 時，A 組CD4+、CD8+、NK 水平變化幅度小于B 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CD4+、CD8+、NK水平比較（） %

表2 兩組CD4+、CD8+、NK水平比較（） %

注：T0為麻醉前15 min；T4為術(shù)后24 h；T5為術(shù)后72 h；CD4+為T輔助細(xì)胞，CD8+為T抑制細(xì)胞和T殺傷細(xì)胞；NK為自然殺傷細(xì)胞。

2.3 麻醉復(fù)蘇情況

手術(shù)后，A 組自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間、術(shù)畢蘇醒時間、言語應(yīng)答時間明顯短于B 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組麻醉復(fù)蘇情況比較（） min

表3 兩組麻醉復(fù)蘇情況比較（） min

2.4 MMSE 評分

兩組MMSE 評分呈先降低后升高趨勢，A 組MMSE 評分變化幅度小于B 組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組MMSE評分比較（） 分

表4 兩組MMSE評分比較（） 分

注：T0為麻醉前15 min；T4為術(shù)后24 h；T5為術(shù)后72 h。

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)

手術(shù)后，A 組不良反應(yīng)發(fā)生率8.16%與B 組14.29%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

子宮全切術(shù)是目前治療子宮肌瘤、宮頸癌等的主要手段，其作為微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中體驗較好、創(chuàng)傷小，因而康復(fù)快、并發(fā)癥少，但其屬于全身麻醉手術(shù)，現(xiàn)有資料證實，麻醉藥物選擇和劑量是否適宜對手術(shù)進程、認(rèn)知功能防治尤為重要［5］。麻醉本身即為心肌受抑制過程，如何最大限度維持氣腹并確保血流動力學(xué)穩(wěn)定是臨床的持續(xù)關(guān)注點，而麻醉藥物則是其中關(guān)鍵。丙泊酚為短效靜脈麻醉藥，因其親脂溶性較高能快速穿過血腦屏障，可短時間內(nèi)起效，且具有體內(nèi)無蓄積、毒性小、半衰期短等優(yōu)點［6］。但丙泊酚鎮(zhèn)痛效果較差，且劑量過大時易誘發(fā)呼吸抑制及心律失常。瑞馬唑侖為新型超短效苯二氮類藥物，對GABA 受體親和力較高，可迅速作用于GABAA受體，開放氯離子通道，使之內(nèi)流，使得神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用［7］。同時其藥物間相互作用較弱，用于麻醉更加有效、安全，臨床優(yōu)勢明顯。

因臨床藥物使用方式不同，丙泊酚和瑞馬唑侖的使用效果一直存在爭議。本研究將兩者分別應(yīng)用于子宮全切術(shù)，比較兩組術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定性，T1～T3 時，A 組HR、MAP、SPO2與T0 前相比變化幅度較小，而B 組與T0 前相比波動較大，提示瑞馬唑侖對術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定性影響較小，更有利于穩(wěn)定血流動力學(xué)?？赡芘c瑞馬唑侖與GABAA受體結(jié)合-分離過程快，可迅速水解為唑侖丙酸，不經(jīng)肝臟代謝，連續(xù)輸注鎮(zhèn)靜無累積效應(yīng)有關(guān)。與丙泊酚相比，瑞馬唑侖應(yīng)用于外科手術(shù)，患者心動過緩發(fā)生率低、注射血管升壓素治療次數(shù)少，因此更適合用于術(shù)中血流動力學(xué)劇烈波動患者。本研究發(fā)現(xiàn)，采用靜脈輸注瑞馬唑侖的患者，自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間、言語應(yīng)答時間明顯縮短，術(shù)畢蘇醒時間也更為迅速，且MMSE 相對較高（P＜0.05），與鄭敏等［8］報道一致，進一步證實了瑞馬唑侖的麻醉效果。推測原因可能是瑞馬唑侖對GABAA受體作用迅速、鎮(zhèn)靜起效快，且其代謝產(chǎn)物活性低，可經(jīng)腎臟排放，故能有效提高麻醉蘇醒質(zhì)量，減輕對大腦認(rèn)知功能影響［9］。

手術(shù)創(chuàng)傷誘導(dǎo)的免疫抑制會使得術(shù)后患者康復(fù)進程緩慢，感染風(fēng)險提升，因而應(yīng)選擇合適麻醉方案以減輕術(shù)后免疫抑制。創(chuàng)傷會造成機體免疫功能呈可逆性變化，而維持參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞因子平衡在免疫系統(tǒng)中起核心作用［10-11］。NK 細(xì)胞活化可阻礙細(xì)菌、病毒生長、發(fā)育，避免機體受到炎癥刺激，是體內(nèi)免疫應(yīng)答的關(guān)鍵組成部分；CD3+作用于T 細(xì)胞受體，可以向T 淋巴細(xì)胞內(nèi)傳遞抗原信號；CD4+能夠調(diào)控相關(guān)淋巴細(xì)胞發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)的作用。本研究顯示，與B 組相比，A 組術(shù)后24 h CD3+、CD4+、NK 水平呈明顯升高趨勢，提示瑞馬唑侖對NK 細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞亞群抑制程度較輕。分析認(rèn)為：T 淋巴、單核、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞會分泌GABAA受體，而GABAA受體通過調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和阻礙細(xì)胞因子表達來干預(yù)免疫功能［12］。瑞馬唑侖通過刺激中樞GABAA受體抑制神經(jīng)元活動，抑制手術(shù)應(yīng)激，從而減輕手術(shù)引起的免疫抑制［13］。

綜上所述，相比在子宮全切術(shù)中輸注丙泊酚，瑞馬唑侖更能緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減輕免疫抑制，穩(wěn)定血流動力學(xué)，提升麻醉蘇醒質(zhì)量，降低對認(rèn)知功能不利影響。