孫 瑜,魏愛宣,王利民,柴 旺,閆 冰,宋永坡,吳 曼

(吉林市中心醫(yī)院 神經內科,吉林 吉林132011)

急性腦梗死靜脈溶栓后仍有部分患者出現(xiàn)早期神經功能惡化(END)[1],END多指神經功能缺損癥狀在急性腦梗死發(fā)生后48或72 h內呈漸進性或階梯式加重,且美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NHISS)增加≥2分以上[2],END是急性缺血性腦卒中患者預后不良的預警事件,如果能在早期通過影像學特征預測可能發(fā)生END的患者,臨床醫(yī)生給予充分重視,早期給予干預治療有較實用的臨床意義。本研究分析吉林市中心醫(yī)院近年來靜脈溶栓后出現(xiàn)END和未出現(xiàn)END(NEND)患者相關影像學資料,探討可能與END相關的影像學特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象2017年1月至2020年5月吉林市中心醫(yī)院神經內七病區(qū)急診綠色通道靜脈溶栓共304例,排除橋接介入18人、出血轉化7人、大面積腦梗死8人后共271例,END組56例,NEND組215例,其中NEND組排除胼胝體、海馬、間腦、橋臂等部位腦梗死患者,排除綠道核磁陰性及未做核磁的患者后納入共149例,兩組在性別比、年齡方面無統(tǒng)計學差異。入選的急性腦梗死患者及靜脈溶栓方案均符合2021版《中國腦卒中防治指導規(guī)范》中的診治標準。入選標準:①年齡>18歲;②經頭CT及核磁檢查明確為急性腦梗死患者;③在癥狀出現(xiàn)4.5 h內開始溶栓;④溶栓24 h后均啟動標準抗血小板治療。剔除標準:①靜脈溶栓后橋接介入治療的患者;②溶栓后出現(xiàn)腦出血的患者;③大面積腦梗死患者;④入院后72 h內未行頭核磁檢查的患者;⑤合并較嚴重消化系統(tǒng)等疾病不能耐受溶栓后標準雙抗治療的患者。

1.2 資料

1.2.1腦梗死部位影像分類 腔隙性腦梗死、分水嶺腦梗死、腦葉梗死,其中腔隙性腦梗死分為基底節(jié)、丘腦、內囊后肢、放射冠、腦干,分水嶺梗死分為皮質型(包括皮質前型及皮質后型)、皮質下型、混合型。

1.2.2血管狹窄 所有患者統(tǒng)一應用Philips Ingina磁共振機,磁場強度為3.0 T,顱內血管常規(guī)3D-TOF-MRA掃描,結合病變部位并完成T1、T2、DWI多方位掃描。依據TOF-MRA結合核磁血管原始像及慢血流影像評價病變的責任血管狹窄分級,分為狹窄組(中-重度狹窄)、閉塞組和無明顯狹窄組(小于50%狹窄及無明顯血流受限表現(xiàn))。

1.2.3病灶大小測量 病灶大小以掃描病灶的最大直軸或直徑測量為準,累及層數計算均統(tǒng)一采用層厚6.5 mm為標準,分為病灶≥1.5 cm或累及層數≥3層病例組,和病灶<1.5 cm或累及層數<3層病例組。

1.2.4皮層下分水嶺根據病灶分布 分為點狀或局灶型、串珠樣、融合型3種類型,按這種分型將皮層下分水嶺患者分為點狀及串珠樣病灶的最大直徑≥1.5 cm或融合型組,和病灶最大直徑<1.5 cm或非融合病灶組。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件對資料進行統(tǒng)計分析。對于計數資料采用頻數及構成比(%)表示,組間及多組間比較采用χ2檢驗;兩組率比較當樣本數<40或至少一個理論頻數T<5、多個率比較當20%單元格理論頻數T<5時,應用單側fisher確切概率,P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結果

2.1比較END組和NEND組患者的梗死部位并分類計數,顯示各梗死部位END的發(fā)生率之間有統(tǒng)計學差異(P<0.05),見表1。

表1 END組與NEND組患者病變部位比較[n(%)]

2.1.1按腦梗死部位影像分類及END發(fā)生率比較,顯示分水嶺梗死的END發(fā)生率最高(40.0%),腦葉梗死END發(fā)生率最低(11.1%),組間比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 腦梗死部位影像分類及END發(fā)生率(%)

2.1.2腔隙性腦梗死組5種分型END發(fā)生率比較,內囊后肢及腦干部位腔隙性梗死END發(fā)生率最高(分別為55%和48%),與其他分型比較差異明顯,有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 腔隙性腦梗死各部位分類及END發(fā)生率(%)

2.1.3分水嶺梗死的END發(fā)生率為40.0%,其中皮質下型達52.6%,但分水嶺梗死的3種分型間END發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 分水嶺梗死各部位分類及END發(fā)生率(%)

2.2比較END組與NEND組患者責任大血管病變情況(見表5),END組病灶側責任血管狹窄率(25.0%)、閉塞率(26.8%)、無明顯血管狹窄率(48.2%)、NEND組血管狹窄率(12.8%)、閉塞率(17.4%)、無明顯血管狹窄率(69.8%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 END組與NEND組患者血管影像學特征比較

2.3研究病灶大小及形態(tài)與腦梗死進展的關系,選取內囊后肢及皮質下型分水嶺兩組類型進行比較分析。其中內囊后肢梗死患者中病灶直徑≥1.5 cm或層數≥3層患者與病灶直徑<1.5 cm或層數<3層患者相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表6。皮質下型分水嶺患者中病灶直徑≥1.5 cm或多病灶融合患者與病灶直徑<1.5 cm或非融合病灶患者相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表7。

表6 內囊后肢END組與NEND組患者病灶形態(tài)的比較[n(%)]

表7 皮質下型分水嶺END組與NEND組患者病灶形態(tài)的比較[n(%)]

3 討論

文獻報道急性腦梗死END的發(fā)生率約為1/3～1/4不等[3],國外1項研究報道靜脈溶栓后出血轉化、腦水腫加重、缺血加重均可引起END,而動脈硬化引起的缺血加重是靜脈溶栓后發(fā)生END的主要原因,且發(fā)生在起病后24 h內居多,其報道END發(fā)生率(32.4%)[4],本研究共納入了END組56例,NEND組149例,END的發(fā)生率為27.3%,比率略減少,考慮與排除介入治療及出血轉化等患者有關。

本研究對選取的患者按腦梗死部位分類并計數,顯示按腦梗死部位影像分類及END發(fā)生率比較,顯示分水嶺梗死的END發(fā)生率最高(40.0%),腦葉梗死END發(fā)生率最低(11.1%),組間比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血流動力學是分水嶺梗死的決定因素,尤其低灌注、微栓子清除機制受損、側支血管差是皮層下型分水嶺進展的主要機制,病灶主要在半卵圓中心的皮層下深部區(qū)域。有文獻證實顱內大動脈粥樣硬化(ICAS)相關的近端皮層下分水嶺梗死會導致進行性加重的運動障礙、住院時間延長和更差的臨床預后[5]。

經頭核磁檢查明確的腔隙性腦梗死按部位分為5類,分別為基底節(jié)、丘腦、內囊后肢、放射冠、腦干,其中位于內囊后肢及腦干的腔隙性腦梗死患者END發(fā)生率較高,分別為55%和48%(P<0.05)。內囊后肢主要由內側豆紋動脈(LSA)和脈絡膜前動脈(AchA)供血,LSA和AchA均是腦內較大的穿通動脈,有研究表明內囊區(qū)梗死的患者,LSA和同側大腦中動脈(MCA)M1段斑塊總數獨立相關,LSA的長度及數量和梗死體積成負相關[6],豆紋動脈起點處的大腦中動脈病變及斑塊、LAS的長度和數量可以預測腦梗死進展[7]。本研究中表現(xiàn)為END的腦干梗死,多位于腦橋部位,既往有研究統(tǒng)計開始于中線,延伸至橋腦腹側表面的病灶,累及中線皮質脊髓束和皮質球運動束更常見[8],與本研究結果相似。

本研究比較END組與NEND組患者責任大血管病變情況,顯示END組病灶側責任血管狹窄率(25.0%)、閉塞率(26.8%)同NEND組血管狹窄率(12.8%)、閉塞率(17.4%)比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示如果合并責任血管≥50%的狹窄或閉塞END發(fā)生率較高。有研究表明前循環(huán)系統(tǒng)腦梗死,在MCA血管狹窄或閉塞病變中,無論是由于起源于狹窄MCA段的穿支血管梗死還是分水嶺梗死,均更有可能與支配的遠端或交界區(qū)域的梗死有關[9]。同樣后循環(huán)梗死,如合并血管狹窄或閉塞,有發(fā)生神經功能惡化伴隨病變體積顯著增加的風險,以及隨后不利的功能結局,說明合并基底動脈狹窄(任何位置≥50%)與旁正中梗死獨立相關[10]。故有學者提出不論是(大皮層下梗死)SSI和(小皮層下梗死)LSI均可能與顱內大動脈粥樣硬化有關[11],即使血管閉塞的患者就診時癥狀輕微,仍是住院后神經功能惡化的預警信號。

缺血卒中臨床結局除了與病變部位、載體動脈病變,還和梗死面積或體積獨立相關[12]。為進一步研究病灶大小、形態(tài)與腦梗死進展的關系,選取內囊后肢及皮層下型分水嶺兩組進展占比較高的患者進行比較分析。其中內囊后肢梗死病灶直徑≥1.5 cm或層數≥3層患者與病灶直徑<1.5 cm或層數<3層患者比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05);皮層下型分水嶺病灶直徑≥1.5 cm或多病灶融合患者與病灶直徑<1.5 cm或非病灶融合患者比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有研究者發(fā)現(xiàn)END與NEND患者在軸向視圖上最大區(qū)域的最大直徑和橫斷面顯示腦梗死的切片數量上有顯著差異,即使在無相關動脈狹窄的SSI中,橫斷面有3片或3片以上顯示腦梗死的發(fā)生是END的獨立預測因素,沿穿通動脈的梗死灶縱向長度預測END[13]。本研究除研究縱向長度,發(fā)現(xiàn)研究橫斷面大小同樣也是END的預測因素。皮層下分水嶺區(qū)是深穿支與皮質支交界的區(qū)域,是血液供應的末端,內分水嶺梗死病灶呈點狀、串珠狀或融合型。當大腦中動脈嚴重狹窄或閉塞,引起血流動力學障礙、低灌注,如側枝循環(huán)不良,又緊鄰錐體束,梗死病灶常位于半卵圓中心區(qū)域,梗死面積進一步擴大,神經功能缺損癥狀加重,故病灶相對較大或融合病灶提示神經功能缺損可能發(fā)生進一步惡化[14],是急性腦梗死END的獨立預測因素。本研究存在一定的局限性,因綠道核磁未完成灌注加權成像,未應用軟件技術合成,未對進展患者進一步行核磁血管斑塊高分辨分析,故未能評估出核心缺血病灶和低灌注缺血區(qū)域,及與受累血管之間關系?？紤]缺血綠道患者完成檢查有時限的要求,建議溶栓前一站式CT平掃及血管灌注成像(CTA+CTP),溶栓后完善綠道核磁可能更有助于對患者病情及進展風險的評估。

急性腦梗死靜脈溶栓后行綠道頭核磁檢查的患者中,分水嶺梗死與腦葉梗死、腔隙性腦梗死類型比較,分水嶺梗死的END發(fā)生率最高,提示分水嶺梗死發(fā)生END風險比較高;腔隙性腦梗死位于內囊后肢及腦干部位END比率較高,說明發(fā)生進展風險也更高。END組責任大血管狹窄或閉塞率與NEND組比較有統(tǒng)計學差異,提示存在明顯血管病變的患者進展風險更高。內囊后肢梗死病灶直徑≥1.5 cm或層數≥3層發(fā)生END風險增高,皮層下分水嶺梗死病灶直徑≥1.5 cm或多病灶融合預示更高的進展風險,提示病灶的橫斷面大小與縱向長度均與END密切相關。