施丁丹

【摘要】? 總結(jié)1例鼻咽癌放療后合并第二原發(fā)舌癌行左舌根腫物擴(kuò)大切除術(shù)患者，術(shù)后并發(fā)體位性呼吸困難的護(hù)理體會，以指導(dǎo)后續(xù)同類患者的臨床護(hù)理工作。分析此病例發(fā)生體位性呼吸困難的原因，在找原因過程中，護(hù)士巧用便攜式血氧飽和度儀，為患者的疾病發(fā)展?fàn)幦〉搅岁P(guān)鍵的時間。歸納護(hù)理工作中癥狀觀察的重點(diǎn)及護(hù)理實(shí)踐中的難點(diǎn)。主要護(hù)理措是：關(guān)注患者舌根腫脹情況，持續(xù)便攜式血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度下降，并分析原因；指導(dǎo)患者日常體位護(hù)理，睡眠時搖高床頭30°～ 45°，保持側(cè)臥位，避免平臥時舌后墜阻塞氣道；心理護(hù)理，建立康復(fù)信心，解除睡眠恐懼，促進(jìn)疾病恢復(fù)；控制體重，減少因體型偏胖、脖子粗短引起體位性喉梗阻的危險因素。本例患者住院12天，生命體征平穩(wěn)，呼吸順暢，情緒穩(wěn)定，術(shù)區(qū)無腫脹，因舌體運(yùn)動受限留置胃管出院。

【關(guān)鍵詞】? 舌癌；呼吸困難；原因分析；護(hù)理

中圖分類號? R766.3? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）01--03

Analysis of the causes of the postural dyspnea and nursing experience of one patient after carcinoma of tongue Shi Dingdan. The Department of Stomatology， The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 511410， China

【Abstract】? The nursing experience of a case of nasopharyngeal cancer after radiotherapy with the second primary tongue cancer， complicated by postural dyspnea， was summarized， so as to guide the subsequent clinical nursing work of similar patients. The cause of the positional dyspnea in this case was analyzed. In the process of finding the cause， the nurse skillfully used the portable blood oxygen saturation meter to get the key time for the development of the patient's disease. Summarize the key points of symptom observation in nursing work and the difficulties in nursing practice. The main nursing measures are： pay attention to tongue root swelling， continuous portable oxygen saturation monitoring， timely find oxygen saturation decline in patients， and analyze the reasons; guide patients in daily posture care， shake the head 30-45 degrees during sleep， keep the lateral position， avoid lying tongue falling airway obstruction; psychological care， establish rehabilitation confidence， relieve sleep fear， promote disease recovery; control weight， reduce the risk factors of laryngeal obstruction due to fat body shape and short neck. This patient was hospitalized for 12 days， with stable vital signs， smooth breathing， stable mood， and no swelling in the surgical area， and was discharged with an indwelling gastric tube due to restricted tongue movement.

【Key words】? ?carcinoma of tongue; dyspnea; analysis of causes; nursing

舌癌是目前最常見的口腔癌，手術(shù)治療是舌癌患者的主要治療方式。病人術(shù)后因切除一側(cè)舌體及下頜骨后，易引起舌后墜，發(fā)生呼吸道梗阻，故應(yīng)密切觀察病情，保持適當(dāng)?shù)捏w位，監(jiān)測血氧飽和度[1]。本文通過醫(yī)護(hù)共同協(xié)作，對1例鼻咽癌放療后合并第二原發(fā)舌癌行左舌根腫物擴(kuò)大切除術(shù)后，反復(fù)因體位改變出現(xiàn)呼吸困難的患者進(jìn)行了癥狀分析，找到病因后，及時對患者進(jìn)行了對癥治療和護(hù)理，取得較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會整理如下。

1? 臨床資料

患者，男性，55歲，因“左舌腫物3月”于2021年12 月10日在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科入院治療。入院診斷：①左舌根腫瘤；②鼻咽惡性腫瘤未分化型非角化性瘤（cT2N0M0II期）放療后?；颊呷朐簳r體溫36.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓149/100mmHg，血氧飽和度98%，體重80kg，身高168cm，BMI 28.34，體型偏胖?；颊呷朐汉?，完善術(shù)前相關(guān)檢查后于12月15日送手術(shù)室全麻狀態(tài)下，行左舌根腫物擴(kuò)大切除術(shù)+舌成形修復(fù)術(shù)+舌骨上淋巴清掃術(shù)+左三叉神經(jīng)松解減壓術(shù)+鄰近粘膜轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)+帶蒂皮瓣移植術(shù)+面神經(jīng)松解術(shù)+咽后壁組織瓣成形術(shù)+左頸動脈外膜剝脫術(shù)+舌扁桃體切除術(shù)?；颊咝g(shù)中冰凍病理結(jié)果：（舌根腫物）角化性鱗狀細(xì)胞癌，術(shù)后停留經(jīng)鼻氣管插管、左頸部引流管、胃管、尿管、右頸內(nèi)靜脈穿刺管轉(zhuǎn)入ICU治療，于12月16日拔除氣管插管，轉(zhuǎn)回口腔科病房繼續(xù)治療?；颊呋夭》亢蟪掷m(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧，于12月17日8：00停心電監(jiān)護(hù)及吸氧。12月17日夜間到12月18日上午患者反復(fù)出現(xiàn)仰臥位及下蹲時胸悶氣短，夜間睡眠不佳，入睡困難，易醒。癥狀發(fā)作后護(hù)士立即予患者監(jiān)測血壓、血氧，均在正常范圍，予患者吸痰無法吸到痰液。患者自行將體位調(diào)整為坐位后胸悶、氣短可緩解?；颊哂?2月18日上午拔除頸部引流管，中午午休時突發(fā)呼吸困難。護(hù)士監(jiān)測到血氧飽和度為85%，告知醫(yī)生后請耳鼻喉頭頸外科醫(yī)生會診予患者行電子喉鏡檢查后診斷：喉狹窄。會診醫(yī)生意見：①繼續(xù)激素消腫、抗感染；②加強(qiáng)霧化；③注意監(jiān)測患者生命體征，防止因喉狹窄致窒息。12月18日晚間患者通過調(diào)整體位及加用甲強(qiáng)龍80mg靜脈滴注、地塞米松5mg霧化吸入消腫治療后，未再出現(xiàn)胸悶及呼吸困難。患者于12月21日拔除尿管及右頸深靜脈穿刺管，12月22日出院。出院時患者生命體征平穩(wěn)，呼吸順暢，情緒穩(wěn)定，術(shù)區(qū)無腫脹，因舌體運(yùn)動受限，故帶胃管出院。

2? 護(hù)理過程

2.1? 呼吸困難的觀察及原因分析

在住院患者出現(xiàn)不適癥狀時，護(hù)理人員作為第一觀察者觀察到臨床癥狀。相較于患者陳述的主觀癥狀，護(hù)理人員通過儀器監(jiān)測到的生命體征作為客觀指標(biāo)，會更加有力的作為證據(jù)幫助醫(yī)生診斷。本例患者在診斷喉狹窄前，反復(fù)出現(xiàn)的癥狀有：一過性胸悶、呼吸困難?；颊甙Y狀發(fā)作后當(dāng)班護(hù)士立即予患者進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測，結(jié)果均波動于95%～98%。因患者的不適癥狀隨體位的改變而緩解，護(hù)理人員想要在癥狀發(fā)作后測出血氧變化比較困難。故在病人有咽喉梗阻癥狀早期，醫(yī)護(hù)雙方都推測：患者可能是因?yàn)榻箲]或夜間疼痛導(dǎo)致睡眠不佳，休息不好，從而出現(xiàn)胸悶。

在舌癌患者的常規(guī)護(hù)理中，患者從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回普通病房病情穩(wěn)定后，并不需要再持續(xù)心電監(jiān)測。但本例患者在停心電監(jiān)測后出現(xiàn)了多次突然發(fā)作的呼吸困難。護(hù)士觀察到患者的呼吸困難與體位相關(guān)，體位改變后癥狀可以緩解。護(hù)理組長在征得患者同意的情況下，預(yù)見性給予患者持續(xù)佩戴便攜式血氧飽和度監(jiān)測儀。便攜式血氧飽和度監(jiān)測儀如指套一般大小，不需要連接心電監(jiān)護(hù)主機(jī)，不影響患者進(jìn)食、如廁等基本生活活動，在患者午睡中發(fā)作呼吸困難時實(shí)時監(jiān)測到血氧飽和度下降至85%。主管醫(yī)生根據(jù)患者生命體征的變化，進(jìn)一步請耳鼻喉科醫(yī)生會診，在行電子喉鏡檢查后確診了患者喉狹窄。分析呼吸困難的原因：患者腫瘤位于舌根，醫(yī)生在手術(shù)中需要對患者的舌體進(jìn)行牽拉，同時手術(shù)前經(jīng)鼻氣管插管及手術(shù)中的操作均會對手術(shù)區(qū)域的組織和粘膜進(jìn)行刺激，會導(dǎo)致舌根腫脹。舌根與會厭解剖位置相鄰，故在電子喉鏡下會診醫(yī)生可見腫脹的舌根使得患者的咽喉部位比正常情況下狹窄。在患者睡眠或活動時因體位改變導(dǎo)致了其舌體輕微后墜就能阻塞呼吸道，發(fā)作呼吸困難。

2.2? 體位護(hù)理

明確患者呼吸困難病因后，護(hù)理人員幫助患者擺合適的體位：睡眠時搖高床頭30°～ 45°，盡量側(cè)臥位，優(yōu)先選擇右側(cè)臥位，避免仰臥位。李秀雅等[2]指出：采取側(cè)臥位睡眠能有效改善患者夜間睡眠通氣狀況，明顯降低患者呼吸暫停低通氣指數(shù)，并且在左、右側(cè)臥位的比較中，右側(cè)臥位在降低患者呼吸暫停低通氣指數(shù)方面更具優(yōu)勢，特別是對于呼吸暫停低通氣指數(shù)較輕或體重指數(shù)較輕的睡眠呼吸暫?；颊撸憩F(xiàn)更為明顯。因患者BMI 28.34，體型偏胖脖子粗短，特別是頸部、腹部脂肪的嚴(yán)重堆積，導(dǎo)致吸氣阻力增加，影響氣道通暢[3]，下蹲會增加腹壓，擠壓肺部，引起胸悶。因此護(hù)士指導(dǎo)患者在活動時避免下蹲，避免坐矮凳。通過避開一些危險的體位，護(hù)理人員幫助患者有效避免了舌后墜等可能引起呼吸道狹窄、堵塞的行為，成功地預(yù)防了患者呼吸困難再發(fā)作。

2.3? 心理護(hù)理

患者在診斷喉狹窄前，因睡眠時突發(fā)呼吸困難等癥狀導(dǎo)致易醒；在診斷喉狹窄后，患者因害怕睡著后會窒息死亡而恐懼入睡。睡眠不足會影響患者的免疫力[4]，進(jìn)一步影響的術(shù)后恢復(fù)，也不利于患者舌根腫脹的消退。因此護(hù)理重點(diǎn)是排解患者的憂慮，解除患者的恐懼。主管護(hù)士通過使用通俗易懂的語言同患者交流[5]，耐心解釋患者睡眠后呼吸困難的原因，同時仔細(xì)分析擺各種體位的必要性，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，患者提高患者睡眠質(zhì)量。患者因夜間反復(fù)發(fā)作胸悶、呼吸困難，睡眠多次被打斷，日間精神狀態(tài)不佳。主管護(hù)士幫助患者制定了日間補(bǔ)充睡眠計劃，日間午飯后可及時午休，午睡時間延長至下午15：00時；午睡時為患者拉上遮光窗簾，并告知患者同病房其余患者注意保持病房安靜，為患者提供了舒適的睡眠環(huán)境。為打消患者的恐懼情緒，還為患者提供了便攜式血氧飽和度監(jiān)測儀，告知患者可以在睡眠時佩戴，并耐心向患者及家屬解釋午間護(hù)士會定時巡房，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的生命體征變化，患者可以放心入睡。

2.4? 控制體重，降低體重指數(shù)

患者體型偏胖，脖子粗短，亦是引起體位性喉梗阻的危險因素之一[6]。因此主管護(hù)士與醫(yī)生共同協(xié)作為患者制定營養(yǎng)計劃，讓患者每日攝入營養(yǎng)素能量略低于患者每日消耗能量，幫助患者控制體重，降低體重指數(shù)?；颊咝g(shù)后在院期間停留胃管，攝取營養(yǎng)素從12月16日起，每天管飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF-FOS，1.07kcal/ml）1000ml+腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T，1.3kcal/ml）200ml。喂食泵喂食速度從50ml/h開始，護(hù)士根據(jù)患者自身胃納情況，循序漸進(jìn)每日喂食速度比前一日加快5ml/h。到12月20日患者的管飼總量提升至每日TPF-FOS1000ml+TPF-T400ml，喂食速度加快至70ml/h，控制每日從胃管的能量攝入大約每天為1330～1590kcal（根據(jù)公式[7]，計算得到患者每日基礎(chǔ)代謝能量消耗約為1605kcal）。同時為增加蛋白質(zhì)攝入比例，保證患者免疫力不受影響，促進(jìn)術(shù)后傷口恢復(fù)，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)通過腸外營養(yǎng)支持，每日為患者靜脈補(bǔ)充脂溶性維生素注射液10ml、中/長鏈脂肪乳C6-24Ve（975kcal/L）250ml及20%白蛋白50g。12月16日到12月19日期間，患者每日通過腸內(nèi)加腸外營養(yǎng)攝取能量為1573kcal（略低于每日基礎(chǔ)代謝消耗）；12月20日至出院期間，患者每日攝取總能量為1834kcal（略高于每日基礎(chǔ)代謝消耗）?；颊叱鲈簳r體重為75kg，BMI降低為26.57，雖然仍然超重，但控制體重有效。

2.5? 一般護(hù)理

包括生命體征的監(jiān)測，口腔切口及移植皮瓣的觀察、引流管的護(hù)理，口腔護(hù)理等[8]。

3? 小結(jié)

舌根腫瘤的患者因腫物的位置與會厭相鄰，手術(shù)中需要對患者的舌體進(jìn)行牽拉，同時術(shù)前經(jīng)鼻氣管插管以及手術(shù)過程中也會刺激到患者舌根及會厭周圍粘膜組織，故患者舌根處極其容易發(fā)生術(shù)后水腫。患者舌根水腫嚴(yán)重時，即使未發(fā)生舌后墜，也能封閉呼吸道，引起其呼吸困難甚至窒息，導(dǎo)致非常危險的后果。因此腫瘤位于舌根的患者，在術(shù)后拔出氣管插管后，護(hù)理人員應(yīng)該重點(diǎn)觀察舌根腫脹情況，關(guān)注患者呼吸、睡眠以及血氧飽和度情況。同時，舌癌術(shù)后患者床邊應(yīng)長備吸痰機(jī)及氣管切開包，以備搶救時使用。

體位性喉梗阻導(dǎo)致的血氧變化非常快，患者因體位性舌后墜導(dǎo)致呼吸道堵塞引起的缺氧，會因體位改變而緩解，因此用儀器監(jiān)測到呼吸道堵塞時候的血氧變化比較困難。在此例患者的護(hù)理過程中，主管護(hù)士通過讓患者在癥狀未發(fā)作前持續(xù)佩戴便攜式血氧飽和度儀，在第一時間監(jiān)測到了患者血氧變化，為患者診斷舌根腫脹、喉狹窄提供了客觀依據(jù)。護(hù)士的預(yù)見性措施為患者的疾病發(fā)展?fàn)幦〉搅岁P(guān)鍵的時間，避免了患者的舌根水腫進(jìn)一步發(fā)展。護(hù)士通過細(xì)致觀察，耐心積極疏導(dǎo)患者配合，同時幫助患者在休息睡眠時調(diào)整到最安全及舒適的體位，避免了患者因體位改變導(dǎo)致的呼吸困難，改善了患者的睡眠，保障了患者的安全。醫(yī)護(hù)協(xié)作為患者制定營養(yǎng)計劃，控制體重，成功降低了患者的體質(zhì)指數(shù)，得到較好的護(hù)理結(jié)局。此病例的成功護(hù)理經(jīng)驗(yàn)可有效指導(dǎo)后續(xù)同類腫瘤位于舌根患者的術(shù)后護(hù)理。

本例患者在醫(yī)護(hù)協(xié)作的治療護(hù)理下，住院12天，生命體征平穩(wěn)，呼吸順暢，情緒穩(wěn)定，術(shù)區(qū)無腫脹，順利出院。但是，患者出院前的生活質(zhì)量狀態(tài)還是略有不足?；颊咭蛏囿w運(yùn)動受限，吞咽功能尚未完全恢復(fù)，需帶胃管出院?；颊卟∏榉€(wěn)定，符合出院指征，可以出院后在?？崎T診進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，有利于減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在今后的舌根腫物術(shù)后患者的護(hù)理中，還需要加強(qiáng)患者吞咽功能的鍛煉，早期進(jìn)行唇、舌和咀嚼肌等肌肉按摩及運(yùn)動，可提高吞咽反射的靈活性，并能防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮[9]。通過早期康復(fù)訓(xùn)練盡可能讓患者在出院前拔除胃管，提高患者的居家生活質(zhì)量。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2022-05-16收稿]