黃春霞 季小燕 季惠

正常分娩時的宮縮會帶來劇烈疼痛，而無痛分娩就是通過各種方式，使分娩時的疼痛減輕甚至消失，有助提高產(chǎn)婦順產(chǎn)率。無痛分娩主要包括非藥物性鎮(zhèn)痛分娩和藥物性鎮(zhèn)痛法兩大類，前者具有無創(chuàng)、無藥副風(fēng)險；后者具有更高的疼痛緩解效果，但需要合理使用麻醉劑，以保障無痛分娩的安全性。

什么是無痛分娩

分娩痛主要來源于產(chǎn)婦的生理變化（主要涉及腰腹部、背部、雙側(cè)大腿和小腿，其強度與子宮收縮、宮頸擴張及盆底擴張等有關(guān)）和心理負(fù)擔(dān)（對分娩的恐懼、擔(dān)憂、緊張等）。也就是說，分娩疼痛是一個復(fù)雜的生理及心理交織過程。疼痛可隨著產(chǎn)程的推進不斷加重，不僅會增加產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)，還可能造成產(chǎn)婦及胎兒的病理及生理變化（提高產(chǎn)婦兒茶酚胺水平及耗氧量，引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫、酸堿平衡失調(diào)等），增加低氧血癥、代謝性酸中毒、難產(chǎn)、產(chǎn)后大出血等發(fā)生率，危及母嬰安全。劇烈疼痛還可干擾產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的正常運行，使交感神經(jīng)異常興奮。有些產(chǎn)程長的產(chǎn)婦耐受不住疼痛，可能出現(xiàn)昏厥、虛脫，最終不得不選擇剖宮產(chǎn)。而剖宮產(chǎn)分娩方式雖有較高的安全性，但術(shù)后恢復(fù)周期長，且在一定程度上影響產(chǎn)婦二次妊娠（可能導(dǎo)致瘢痕妊娠等）安全。

通常所說的“無痛分娩”，在醫(yī)學(xué)上稱為分娩鎮(zhèn)痛，可降低分娩疼痛對產(chǎn)婦的影響，縮短產(chǎn)程，減少剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血率，改善胎盤血流量，降低胎兒缺氧和新生兒窒息，屬于當(dāng)前臨床首選助產(chǎn)措施。當(dāng)前，臨床將“無痛分娩”分為非藥物性鎮(zhèn)痛分娩（精神預(yù)防性鎮(zhèn)痛法、針刺鎮(zhèn)痛法、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、水中分娩）和藥物性鎮(zhèn)痛法（酰胺類藥物、椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯法、阿片類藥物）兩大類。非藥物性鎮(zhèn)痛分娩以心理干預(yù)及助產(chǎn)護理為主，具有無創(chuàng)傷、無藥物不良反應(yīng)而得到廣泛認(rèn)可，常與藥物性分娩鎮(zhèn)痛措施聯(lián)合開展。由于無痛分娩以維護母體和胎兒的安全為最高原則，因此在藥物性鎮(zhèn)痛法的麻醉藥物選擇上，需滿足能加速產(chǎn)程且無不良影響、對產(chǎn)婦和胎兒不良作用較小、藥物起效快、作用可靠、給藥方法簡便等需求。在一般情況下，實施無痛分娩的麻醉藥物只有剖宮產(chǎn)麻醉藥物的1/10，甚至更少，以保障麻醉安全。

藥物性鎮(zhèn)痛法的常用麻醉劑藥物

產(chǎn)婦在分娩過程中，由于子宮收縮，可出現(xiàn)難以承受的疼痛感，誘發(fā)大出血、胎位不正等，影響分娩安全。在當(dāng)前“以人為本”服務(wù)理念深入人心的社會背景下，提升產(chǎn)科護理質(zhì)量，降低產(chǎn)婦分娩疼痛為醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，而分娩鎮(zhèn)痛也成為產(chǎn)科研究重點。藥物性鎮(zhèn)痛法是通過使用鎮(zhèn)痛藥物，達到緩解分娩痛的助產(chǎn)方法，也是當(dāng)前產(chǎn)科常用的無痛分娩措施。

酰胺類藥物

酰胺類藥物中以利多卡因、布比卡因及羅哌卡因較為常見。其中，利多卡因?qū)儆邗０奉愔行Ь致樗帲哂衅鹦Э?、彌散廣、穿透力強的優(yōu)點，毒性與藥物濃度有關(guān)，因此廣泛用于表面麻醉、浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉等局部麻醉中，一次最大用量不超過400～500 mg，具體用法是：表面麻醉使用濃度為2%～4%，局部浸潤濃度為0.25%～0.5%，細(xì)神經(jīng)阻滯為1%～2%，神經(jīng)阻滯為1.5%～2%。將利多卡因用于藥物性分娩鎮(zhèn)痛法中，可取得顯著的局部麻醉效果，常與腰硬膜外麻醉聯(lián)合。布比卡因?qū)儆邗０奉愰L效局麻藥，具有麻醉效能強、起效快、作用時間長等優(yōu)點，但毒性較大，尤其對心臟毒性大，臨床上常用于神經(jīng)阻滯麻醉（如臂叢神經(jīng)阻滯、頸叢神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯等）以及椎管內(nèi)麻醉（如硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、腰硬聯(lián)合麻醉），較少用于局部麻醉或局部浸潤麻醉。將利多卡因用于藥物性分娩鎮(zhèn)痛中，可通過嚴(yán)格把控藥物劑量，保障麻醉安全。有相關(guān)研究顯示，使用布比卡因進行藥物性鎮(zhèn)痛的胎兒母血濃度比率為0.3～0.44，故對產(chǎn)婦的應(yīng)用較為安全，對新生兒亦無明顯的抑制。但要注意的是，0.25%～5%的布比卡因溶液適用于神經(jīng)阻滯，若用于硬膜外阻滯，對運動神經(jīng)的阻滯效果不佳；如果聯(lián)合腎上腺素，則適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局部麻醉藥，是第一個以純單旋的同分異構(gòu)體形式制成的局麻藥，具有起效快、作用時間長等優(yōu)勢，最大特點是對感覺神經(jīng)纖維的阻滯優(yōu)于運動神經(jīng)纖維，在低濃度（0.2%）時，產(chǎn)生感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)的分離阻滯。羅哌卡因主要是阻滯感覺神經(jīng)，產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用，而對運動神經(jīng)阻滯的影響極小或無，所以患者術(shù)后即可進行四肢運動。將羅哌卡因用于藥物鎮(zhèn)痛分娩中，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的潛在毒性低，耐受性好，且產(chǎn)生運動阻滯與感覺阻滯的分離程度要大于布比卡因，還有血管收縮的作用，因此無須再加腎上腺素。此外，羅哌卡因?qū)ψ訉m胎盤血液無影響，是一種較為安全的局部麻醉藥。

阿片類藥物

阿片類藥物具有顯著的止痛效果，也是常用的一類鎮(zhèn)痛藥，常用品種包括嗎啡、杜冷丁、芬太尼、瑞芬太尼、可待因等。此類鎮(zhèn)痛藥物能夠與中樞特異性的受體相結(jié)合，提高機體的疼痛閥值，以此達到緩解機體疼痛的應(yīng)用效果。在藥物性鎮(zhèn)痛分娩中，以芬太尼、瑞芬太尼為主。作為強效的鎮(zhèn)痛藥，在人體內(nèi)1 min左右就可以達到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，起效時間快，但維持時間較短。最常用的方法是通過微量注射泵持續(xù)泵入靜脈給藥，手術(shù)麻醉結(jié)束后藥物會在很短的時間內(nèi)代謝干凈，具有較高的安全性。但阿片類藥物在使用過程中，可能產(chǎn)生一定的成癮性和耐受性，因此使用時要特別小心，過量使用還可能會對呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用。

藥物性鎮(zhèn)痛法助產(chǎn)的注意事項

醫(yī)生在使用藥物性鎮(zhèn)痛法前，需確定產(chǎn)婦有無相關(guān)適應(yīng)證及禁忌證；同時，需通過胎心監(jiān)測，了解胎兒在宮內(nèi)情況。如果胎兒在宮內(nèi)的情況不佳，則不適合進行分娩鎮(zhèn)痛，而應(yīng)采取剖宮產(chǎn)快速結(jié)束分娩。此外，進行分娩鎮(zhèn)痛前，需排查產(chǎn)婦有無不適宜進行分娩鎮(zhèn)痛的疾病，如血小板減少、凝血功能障礙等。

結(jié)論

總之，藥物性分娩鎮(zhèn)痛對緩解產(chǎn)婦分娩期間的疼痛反應(yīng)、降低母嬰不良分娩結(jié)局等均有積極意義，但前提是合理選擇麻醉藥物，評估產(chǎn)婦對藥物的耐受度，重視藥物性鎮(zhèn)痛法助產(chǎn)的注意事項，以最大程度保障助產(chǎn)效果和分娩安全。