周濤 周建文 陳雅潔 彭昶 王德懷

[摘要]目的：觀察A型肉毒毒素聯(lián)合超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治燒傷修復(fù)后瘢痕的療效及安全性。方法：收集2016年2月-2021年2月筆者醫(yī)院診治的80例燒傷修復(fù)后瘢痕患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組與對照組，每組40例。對照組予以超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上予以A型肉毒毒素治療，選擇溫哥華瘢痕評分量表評估兩組患者瘢痕恢復(fù)狀況，比較其瘢痕厚度、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）以及完全上皮化時(shí)間的變化，采用視覺模擬評分法對其疼痛狀況改善加以評估，并通過觀察兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率評價(jià)其安全性。結(jié)果：治療后，觀察組VSS評分及瘢痕厚度明顯低于對照組，觀察組TGF-β1水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組完全上皮化時(shí)間及疼痛VAS評分皆明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：A型肉毒毒素聯(lián)合超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療燒傷修復(fù)后瘢痕療效顯著且安全，可加快瘢痕組織消退，緩解癢痛癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]燒傷；瘢痕；溫哥華瘢痕評分量表；A型肉毒毒素；超脈沖點(diǎn)陣CO2激光

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）03-0091-04

Abstract： Objective? To analyze the efficacy and safety of botulinum toxin a combined with ultra pulsed fractional CO2 laser in the treatment of scar after burn repair. Methods? 80 patients with scar after burn repair treated in our hospital from February 2016 to February 2021 were randomly divided into observation group and control group， with 40 cases in each group. The control group was treated with ultra pulse fractional CO2 laser therapy， and the observation group was treated with botulinum toxin A on the basis of the control group; Vancouver scar scale （VSS） was selected to evaluate the recovery of patients' scars， and the scar thickness and transformation growth factors were compared-β1 （TGF-β1） The improvement of pain was evaluated by visual analogue scale （VAS）， and its safety was confirmed by the incidence of adverse reactions in the two groups. Results? After treatment， the VSS score and scar thickness in the observation group were significantly lower than those in the control group （P＜0.05）. TGF -β was significantly lower than that in the control group （P＜0.05）. The time of complete epithelialization and the VAS score in the observation group were significantly lower than those in the control group （P＜0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the observation group and the control group （P＞0.05）. Conclusion? Botulinum toxin a combined with ultra pulsed fractional CO2 laser is safe and effective after burn repair. It can accelerate the regression of scar tissue and alleviate itching and pain symptoms. It is worthy of popularization and application.

Key words： burn; scar; Vancouver scar score quantification table; botulinum toxin; ultra pulsed fractional CO2 laser

燒傷為外科較多見的損傷性病癥，常因沸液、高溫氣體導(dǎo)致，嚴(yán)重?zé)齻麜奂盎颊呒∪狻⑵は陆M織以及神經(jīng)血管，在其治療修復(fù)期間易產(chǎn)生組織修復(fù)過度、細(xì)胞外基質(zhì)沉積異常，繼而遺留不同程度瘢痕[1-2]。瘢痕收縮期間會產(chǎn)生不同程度的瘙癢及疼痛感，特別對于關(guān)節(jié)部位與重大器官易引發(fā)活動(dòng)受限及痙攣，影響患者身心健康及美觀[3-4]。臨床使用較多的燒傷后瘢痕防治方法為彈力加壓聯(lián)合硅酮制劑，但療效欠佳。超脈沖點(diǎn)陣CO2激光利用局灶性光熱效應(yīng)，能有效閉塞及凝固瘢痕中血管擴(kuò)張，對膠原蛋白重塑和增生進(jìn)行刺激且減少瘀血，且不影響治療部位附近皮膚，但實(shí)施單一超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療療效有限，有較高復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)[5-6]。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，A型肉毒毒素不僅具備抗皺的效果，還可預(yù)防術(shù)后的切口瘢痕增生?；诖?，筆者對燒傷修復(fù)后瘢痕患者實(shí)施A型肉毒毒素聯(lián)合超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療，并觀察其療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：收集2016年2月-2021年2月筆者醫(yī)院診治的80例燒傷修復(fù)后瘢痕患者為研究對象，采取隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和觀察組，每組40例。對照組：男24例，女16例，年齡20～48歲，平均為（38.84±5.62）歲，病程6個(gè)月～2年，平均為（1.34±0.82）年；觀察組：男25例，女15例，年齡21～50歲，平均為（38.65±5.54）歲，病程5個(gè)月～2年，平均為（1.42±0.63）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合瘢痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，瘢痕高出患者皮面病變，未超過組織受損范圍，燒傷修復(fù)后其瘢痕呈瘙癢、凸起、疼痛、發(fā)紅等癥狀；②精神或意識正常者；③瘢痕為穩(wěn)定期且病灶內(nèi)不存在細(xì)菌或真菌感染；④臨床資料完整；⑤患者對研究知情且簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究相關(guān)藥物過敏者；②光敏性皮膚病患者；③合并嚴(yán)重的心、肝、腎類疾病者；④治療部位存在活動(dòng)性皮膚病或白癜風(fēng)等。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采用超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療，治療前清潔瘢痕部位皮膚，涂抹復(fù)方利多卡因乳膏（國藥準(zhǔn)字：H20063466，每克有丙胺卡因和利多卡因各25 mg，同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司），并選取保鮮膜覆蓋60 min，直到瘢痕區(qū)域皮膚產(chǎn)生麻木感再予以治療。選取無菌紙將涂抹的乳膏擦凈并消毒，用蘸有生理鹽水的紗布將碘伏擦凈后實(shí)施超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療。JZ-2型點(diǎn)陣CO2激光治療機(jī)（成都國雄光電技術(shù)有限公司）調(diào)為超脈沖模式，依照瘢痕厚度調(diào)整能量為50～99 mJ，每孔治療時(shí)間2～3 s，點(diǎn)間距維持2～2.5 mm，光斑大小依照瘢痕面積和形狀設(shè)定，對瘢痕組織實(shí)施掃描，每次治療以瘢痕區(qū)域產(chǎn)生點(diǎn)狀樣表皮氣化性剝脫現(xiàn)象，并有局部漿液性滲出或血性滲出為宜，治療后瘢痕部位蓋好凡士林油紗，無菌紗布包扎；治療后隔天換藥1次，待打孔處的點(diǎn)狀干痂生成后進(jìn)行暴露治療，直至痂下徹底愈合，患者干痂能夠自行脫落，且脫落前不采用抑制瘢痕的增生藥物治療；治療結(jié)束6～10 d可見患者打孔處呈點(diǎn)狀樣的干痂脫落，療程結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)為瘢痕區(qū)域治療后皮損未發(fā)生改變且患者滿意；每次治療間隔1個(gè)月，共治療4～6次。

1.3.2 觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上加用A型肉毒毒素治療，患者取平臥位，需注射的瘢痕部位在治療前涂抹復(fù)方利多卡因乳膏后，其表面行30 min麻醉。選取水光負(fù)壓注射儀，帶有負(fù)壓模式，負(fù)壓強(qiáng)度2～4檔，安裝有9孔針頭，針劑口徑為0.25 mm，進(jìn)針深度維持1.50～2.00 mm，注射量每個(gè)點(diǎn)30～50μl，注射點(diǎn)間隔2.00 mm；注射低于300 U的A型肉毒毒素（國藥準(zhǔn)字：S10970037，每支100 U，蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司）于瘢痕內(nèi)部；注射后消毒并選取復(fù)方多粘菌素B軟膏（國藥準(zhǔn)字：H20061269，規(guī)格為10克/支，浙江孚諾醫(yī)藥股份有限公司）外涂，為避免出現(xiàn)感染需指導(dǎo)患者術(shù)后1～2 d嚴(yán)禁抓撓與水洗，并禁用其他藥物涂抹，且注意防曬避免產(chǎn)生色素沉著；患者每次治療前后需拍照且中途不更換醫(yī)師，治療時(shí)間為1次/月，1個(gè)療程治療3次。

1.4 觀察指標(biāo)：①選用溫哥華瘢痕評分量表（Vancouver scar scale，VSS）[9]評估瘢痕恢復(fù)狀況，其中包含6個(gè)維度即血管、色澤、厚度、瘙癢、柔軟性及疼痛評價(jià)，共15分，總分值越低則瘢痕恢復(fù)效果越佳；②測定瘢痕厚度：選擇超聲顯微鏡（天津邁達(dá)醫(yī)療器械公司，MD-300型）測量瘢痕位置厚度并記錄數(shù)據(jù)；③所有患者于次日空腹清晨取2 ml的靜脈血，1 500 r/min條件予以離心15 min后，置于-80℃冷凍待檢，通過酶聯(lián)免疫吸附法測定轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β，TGF-β1）水平，試劑盒由武漢博士德所提供；④選取視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）[10]評估其疼痛狀況，得分0～10分，分值越低則疼痛感越低；⑤完全上皮化時(shí)間：仔細(xì)觀測患者皮膚瘢痕恢復(fù)狀況，并對完全上皮化時(shí)間加以記錄；⑥不良反應(yīng)：在患者治療期間實(shí)施監(jiān)測，記錄色素沉著、毛囊炎、感染、皮膚萎縮與肝腎功能異常等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：選取SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料選擇構(gòu)成比（%）加以描述，采用χ2檢驗(yàn)；選取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）描述計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 VSS評分及瘢痕厚度比較：治療前，兩組VSS評分及瘢痕厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組VSS評分及瘢痕厚度均明顯減低，觀察組VSS評分及瘢痕厚度較對照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組TGF-β1水平比較：治療前，兩組TGF-β1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組TGF-β1水平皆顯著降低，觀察組TGF-β1水平較對照組降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療后完全上皮化時(shí)間及VAS評分比較：治療后，觀察組完全上皮化時(shí)間及VAS評分明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較：兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3? 討論

燒傷修復(fù)后出現(xiàn)瘢痕一般是增生性瘢痕，會給患者帶來癢痛感，且對其體表的美觀度產(chǎn)生嚴(yán)重影響。故而，早期實(shí)施瘢痕防治，改善其痛癢癥狀與瘢痕質(zhì)地，并恢復(fù)患處外觀是諸多醫(yī)師較為關(guān)注熱點(diǎn)。趙茜等[11]研究證實(shí)，超脈沖點(diǎn)陣CO2激光能促進(jìn)患者瘢痕組織的消退，緩解其疼痛癥狀。張林林等[12]研究表明，A型肉毒毒素可有效治療瘢痕，改善患者VSS評分與癢痛癥狀?；谏鲜鰞煞N方法對皮膚瘢痕組織的修復(fù)療效，進(jìn)一步推測聯(lián)合兩法可增強(qiáng)燒傷修復(fù)后瘢痕的治療效果，本研究選擇80例燒傷修復(fù)后瘢痕患者進(jìn)行觀察。結(jié)果顯示燒傷修復(fù)后瘢痕患者采用A型肉毒毒素聯(lián)合超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療能有效改善瘢痕VSS評分及VAS評分，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

A型肉毒毒素是醫(yī)療美容領(lǐng)域使用較多的藥物，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[13]，手術(shù)期間在切口邊緣部位注射A型肉毒毒素可顯著改善患者術(shù)后瘢痕增生現(xiàn)象，基于此發(fā)現(xiàn)，部分學(xué)者推論出，A型肉毒毒素可抑制瘢痕增生[14]。本次研究顯示，治療后觀察組VSS評分、瘢痕厚度顯著低于對照組。分析原因可能是點(diǎn)陣激光利用均勻發(fā)射點(diǎn)陣光束作用于患者瘢痕組織，進(jìn)而生成細(xì)微的小孔，產(chǎn)生生化反應(yīng)，伴隨皮膚的自我修復(fù)機(jī)制，促使患者全層皮膚有效重塑，有效去除瘢痕；A型肉毒毒素可降低瘢痕中神經(jīng)肽含量，繼而達(dá)到淡化瘢痕以及止癢止痛效果[15-16]。而TGF-β1為促炎癥因子，當(dāng)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)或皮損現(xiàn)象時(shí)，TGF-β1高度表達(dá)；TGF-β1可直接作用于成纖維細(xì)胞，促進(jìn)患者纖維連接的蛋白表達(dá)，從而抑制蛋白酶合成，促使其抑制因子表達(dá)，繼而對細(xì)胞的外基質(zhì)產(chǎn)生降解抑制，致使瘢痕生成[17-18]。本研究顯示，治療后觀察組TGF-β1水平顯著低于對照組。說明超脈沖點(diǎn)陣CO2激光療法創(chuàng)傷較小，而A型肉毒毒素能有效合成機(jī)體膠原蛋白，并抑制瘢痕組織成纖維細(xì)胞的增殖與生成，減少TGF-β1含量。故聯(lián)合使用治療后，能有效調(diào)節(jié)瘢痕組織細(xì)胞的增殖與凋亡，繼而修復(fù)機(jī)體瘢痕。此外，觀察組治療后完全上皮化時(shí)間及VAS評分皆顯著少于對照組。超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療后，易對患者的皮膚生成柱狀的熱性損傷帶，繼而引發(fā)疼痛；而應(yīng)用A型肉毒毒素后，能抑制瘢痕組織細(xì)胞外基質(zhì)沉淀，并促使其有效分解，修復(fù)患者皮損區(qū)域，繼而減少完全上皮化的時(shí)間并改善疼痛癥狀。本研究中兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，超脈沖點(diǎn)陣CO2激光后會出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)現(xiàn)象，可能是患者受試區(qū)皮膚過薄，治療期間承受較多能量，繼而產(chǎn)生不良反應(yīng)，且術(shù)中易產(chǎn)生細(xì)小的傷口，其皮損處易被感染，產(chǎn)生毛囊炎等不良反應(yīng)；而A型肉毒毒素可有效阻滯乙酰膽堿的釋放且可逆，當(dāng)其產(chǎn)生不良反應(yīng)時(shí)，部分現(xiàn)象未經(jīng)干預(yù)也能短期內(nèi)自行恢復(fù)，可早期預(yù)防機(jī)體形成瘢痕，正常條件下在瘢痕組織內(nèi)注射合理治療劑量的A型肉毒毒素不良反應(yīng)少，安全性較佳。

綜上，對燒傷修復(fù)后瘢痕患者采用A型肉毒毒素聯(lián)合超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療效果顯著，能有效減少瘢痕VSS評分，調(diào)節(jié)TGF-β1的表達(dá)，緩解痛癢癥狀，且安全性較佳。但應(yīng)考慮因本研究的樣本量局限，故應(yīng)于將來采取更大規(guī)模的樣本加以驗(yàn)證。

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[收稿日期]2021-12-17

本文引用格式：周濤，周建文，陳雅潔，等.A型肉毒毒素聯(lián)合超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療燒傷修復(fù)后瘢痕的療效及安全性分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（3）：91-94.