周家譚 盧健棋 羅文寬 楊敏
[摘要]?目的?評(píng)價(jià)炙甘草湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病心絞痛的有效性。方法?檢索PubMed、Embase、Web?of?Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、重慶維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等7個(gè)數(shù)據(jù)庫,收集2015年1月至2022年5月常規(guī)西藥聯(lián)合炙甘草湯治療冠心病心絞痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。采用RevMan5.3軟件和STAT16軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果?本研究共納入8篇文獻(xiàn),累計(jì)收集688例患者,所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量偏低。Meta分析結(jié)果顯示,常規(guī)西藥聯(lián)合炙甘草湯治療在提高冠心病心絞痛患者的臨床總有效率(RR=1.26,95%CI:1.17~1.36,P<0.000?01)、改善三酰甘油(MD=–1.32,95%CI:–1.50~–1.14,P<0.000?01)、總膽固醇(MD=–0.37,95%CI:–0.44~–0.29,P<0.000?01)、低密度脂蛋白膽固醇(MD=–0.94,95%CI:–1.11~–0.77,P<0.000?01)、全血黏度低切(MD=–1.22,95%CI:–1.84~–0.59,P=0.0001)、全血黏度高切(MD=–2.40,95%CI:–2.57~–2.24,P<0.000?01)、血漿黏度(MD=–0.17,95%CI:–0.24~–0.10,P<0.000?01)、心電圖(RR=1.30,95%CI:1.11~1.53,P=0.002)等指標(biāo)方面均優(yōu)于常規(guī)西藥治療。結(jié)論?在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用炙甘草湯可進(jìn)一步提高冠心病心絞痛的療效,值得進(jìn)一步推廣與深入研究。
[關(guān)鍵詞]?冠心?。恍慕g痛;炙甘草湯;西藥
[中圖分類號(hào)]?R541.4??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.13.001
Meta-analysis?of?the?effect?of?Zhigancao?decoction?combined?with?western?medicine?on?angina?pectoris?of?coronary?heart?disease
ZHOU?Jiatan1,?LU?Jianqi2,?LUO?Wenkuan1,?YANG?Min1
1.Graduate?School?of?Guangxi?University?of?Chinese?Medicine,?Nanning?530000,?Guangxi,?China;?2.Department?of?Cardiology,?First?Affiliated?Hospital?of?Guangxi?University?of?Chinese?Medicine,?Sub-center?of?National?Center?for?Clinical?Research?of?TCM?Cardiovascular?Diseases,?Nanning?530023,?Guangxi,?China
[Abstract]?Objective?To?evaluate?the?effectiveness?of?Zhigancao?decoction?combined?with?conventional?western?medicine?in?treating?angina?pectoris?of?coronary?heart?disease.?Methods?Seven?databases?such?as?PubMed,?Embase,?Web?of?Science,?CNKI,?Wanfang,?VIP,?and?China?Biomedical?Literature?Database?were?searched,?and?randomized?controlled?trials?of?conventional?western?medicine?combined?with?Zhigancao?decoction?in?the?treatment?of?angina?pectoris?of?coronary?heart?disease?were?collected?from?January?2015?to?May?2022.?Meta-analysis?was?performed?using?RevMan?5.3?software?and?STAT16?software.?Results?A?total?of?8?articles?were?included?in?this?study,?and?688?patients?were?collected.?The?quality?of?articles?included?was?low.?Meta-analysis?showed?that?conventional?western?medicine?combined?with?Zhigancao?decocted?was?superior?to?conventional?western?medicine?in?improving?the?clinical?total?effective?rate?(RR=1.26,?95%CI:1.17-1.36,?P<0.000?01),?and?improving?the?indexes?of?triglyceride?(MD=–1.32,?95%CI:?–1.50-–1.14,?P<0.000?01),?total?cholesterol?(MD=–0.37,?95%CI:–0.44-–0.29,?P<0.000?01),?low?density?lipoprotein?cholesterol?(MD=–0.94,?95%CI:?–1.11-–0.77,?P<0.000?01),?low?whole?blood?viscosity?(MD=–1.22,?95%CI:–1.84-–0.59,?P=0.0001),?high?whole?blood?viscosity?(MD=–2.40,?95%CI:–2.57-–2.24,?P<0.000?01),?plasma?viscosity?(MD=–0.17,?95%CI:?–0.24-–0.10,?P<0.000?01),?electrocardiogram?(RR=1.30,?95%CI:1.11-1.53,?P=0.002)?of?patients?with?angina?pectoris?of?coronary?heart?disease.?Conclusion?The?addition?of?Zhigancao?decoction?on?the?basis?of?conventional?western?medicine?treatment?can?further?improve?the?efficacy?of?angina?pectoris?of?coronary?heart?disease,?which?is?worthy?of?further?promotion?and?in-depth?study.
[Key?words]?Coronary?heart?disease;?Angina?pectoris;?Zhigancao?decoction;?Western?medicine
冠心病是臨床常見心血管疾病,研究顯示我國當(dāng)前心血管病患者約3.3億人,其中臨床冠心病患者高達(dá)1139萬人[1]。目前,冠心病患病率及病死率逐年攀升,是導(dǎo)致死亡的重要因素,約占全國人口死亡的40%,已成為嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問題[2-3]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療冠心病心絞痛方面療效良好,但仍存在個(gè)別患者耐受性差、不良反應(yīng)大等缺點(diǎn)[4]。研究表明,中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn),具有較高的應(yīng)用價(jià)值[5]。本文通過Meta分析,系統(tǒng)評(píng)價(jià)炙甘草湯治療冠心病心絞痛的應(yīng)用情況,以期為臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。
1??資料與方法
1.1??納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
1.1.1??納入標(biāo)準(zhǔn)??①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),文種為中英文,無論是否采用分配隱藏及盲法;②主要研究對(duì)象為確診的冠心病心絞痛患者,目標(biāo)人群的性別、年齡、種族、發(fā)病起止時(shí)間和病例來源不限;③干預(yù)措施:對(duì)照組予西藥治療,治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用炙甘草湯。
1.1.2??排除標(biāo)準(zhǔn)??①研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn),除常規(guī)西藥治療外,加用任何影響治療因果關(guān)系判斷的藥物;②重復(fù)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)或重疊的實(shí)驗(yàn)資料;③動(dòng)物研究;④單純描述性研究或非隨機(jī)對(duì)照的臨床研究。
1.1.3??結(jié)局指標(biāo)??①臨床觀察療效評(píng)估;②心電圖效果評(píng)估;③血脂水平;④血液流變學(xué)。臨床療效和心電圖療效指標(biāo)包括顯效(胸悶、胸痛、氣短、心悸等主要癥狀全部緩解,或發(fā)生頻率大幅度降低,心電圖恢復(fù)正?;蛎黠@趨向正常)、有效(胸悶、胸痛、氣短、心悸等主要癥狀大多緩解,或發(fā)作頻率逐漸下降,心電圖提示為心肌輕微缺血改變或心肌缺血顯著改善)、無效(胸悶、胸痛、氣短、心慌等主要癥狀未見改善,靜息監(jiān)測(cè)心電圖無明顯改善)。
1.2??文獻(xiàn)檢索策略
計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web?of?Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、重慶維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等7個(gè)數(shù)據(jù)庫中炙甘草湯聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。英文檢索詞:coronary?disease,coronary?heart?disease,angina?pectoris,stenocardia,angor?pectoris,randomized?controlled?trial,randomized,placebo,RCT,Zhigancao?soup等;中文檢索詞:炙甘草湯、冠心病、心絞痛、胸痹、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等。檢索策略采用主題詞結(jié)合自由詞,檢索時(shí)限2015年1月至2022年5月。
1.3??資料提取和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
由2名研究者使用NoteExpress軟件結(jié)合排除與納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。提取文獻(xiàn)基本內(nèi)容,如第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、干預(yù)措施、療程及結(jié)局指標(biāo)等。采用Cochrane?Handbook(5.1.0)所提供的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具,對(duì)最終納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,主要包含隨機(jī)方法、分配隱藏、患者和研究者實(shí)施盲法、對(duì)結(jié)局評(píng)估者實(shí)施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚。
1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
使用Cochrane協(xié)作平臺(tái)提供的RevMan5.3軟件及STATA16軟件完成Meta分析,采用相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(relative?risk,RR)和95%CI表示二分類變量,連續(xù)性變量以加權(quán)均數(shù)差(weighted?mean?difference,WMD)及其95%CI表示。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn),當(dāng)異質(zhì)性偏?。↖2≤50%,P>0.05),選用固定效應(yīng)模型,若存在異質(zhì)性或異質(zhì)性偏大時(shí)(I2>50%,P<0.05),使用敏感性分析找出異質(zhì)性來源,無法確定或消除異質(zhì)性來源,應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。繪制倒漏斗圖評(píng)估是否存在發(fā)表偏倚。
2??結(jié)果
2.1??文獻(xiàn)檢索結(jié)果及基本特征
初步檢索得到548篇文獻(xiàn),剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到278篇,閱讀題目、摘要及全文,剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)270篇,最終納入8篇文獻(xiàn)[6-13],均為中文文獻(xiàn),納入患者688例,無失訪及死亡病例,見圖1、表1。
2.2??納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果
根據(jù)Cochrane質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)納入的8項(xiàng)研究進(jìn)行評(píng)價(jià),所有研究均實(shí)施隨機(jī)分組,數(shù)據(jù)結(jié)果完整,且不存在選擇性報(bào)告,見圖2、圖3。
2.3??Meta分析結(jié)果
2.3.1??臨床總有效率??7項(xiàng)研究[6-12]報(bào)告臨床總有效率,經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2=0%,P=0.72)說明各項(xiàng)研究間無明顯異質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,常規(guī)西藥聯(lián)合炙甘草湯治療的總有效率顯著高于常規(guī)西藥治療(RR=1.26,95%CI:1.17~1.36,P<0.000?01),見圖4。
2.3.2??三酰甘油??3項(xiàng)研究[9,12-13]報(bào)告治療后三酰甘油(triacylglycerol,TG)水平變化,經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),各研究間無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.69),選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,常規(guī)西藥聯(lián)合炙甘草湯治療后TG水平顯著低于常規(guī)西藥治療(MD=–1.32,95%CI:–1.50~–1.14,P<0.000?01),見圖5。
2.3.3??總膽固醇??3項(xiàng)研究[9,12-13]報(bào)告治療后總膽固醇(total?cholesterol,TC)水平變化,經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),各研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=0.88),采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,常規(guī)西藥聯(lián)合炙甘草湯治療后TC水平顯著低于常規(guī)西藥治療(MD=–0.37,95%CI:–0.44~–0.29,P<0.000?01),見圖6。
2.3.4??低密度脂蛋白膽固醇??3項(xiàng)研究[9,12-13]報(bào)告治療后低密度脂蛋白膽固醇(low?density?lipoprotein-?cholesterol,LDL-C)水平變化,經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),各研究間的異質(zhì)性較?。↖2=16%,P=0.31),采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,常規(guī)西藥聯(lián)合炙甘草湯治療后LDL-C水平顯著低于常規(guī)西藥治療(MD=–0.94,95%CI:–1.11~–0.77,P<0.000?01),見圖7。
2.3.5??全血黏度低切??3項(xiàng)研究[9-10,13]檢測(cè)全血黏度低切的變化,各研究間存在異質(zhì)性(I2=66%,P=0.05),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,常規(guī)西藥聯(lián)合炙甘草湯治療后全血黏度低切水平顯著低于常規(guī)西藥治療(MD=–0.84,95%CI:–1.53~–0.16,P=0.02)。敏感性分析顯示,剔除路繼剛[12]后,合并研究結(jié)果無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.32),故用固定效應(yīng)模型,結(jié)果提示,研究之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=–1.22,95%CI:–1.84~–0.59,P=0.0001),見圖8。
2.3.6??全血黏度高切??3項(xiàng)研究[9-10,13]描述治療后全血黏度高切的變化,各研究間存在高異質(zhì)性(I2=99%,P<0.000?01),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,常規(guī)西藥聯(lián)合炙甘草湯治療后全血黏度高切水平顯著低于常規(guī)西藥治療(MD=–1.74,95%CI:–3.22~–0.26,P=0.02)。敏感性分析顯示,剔除路繼剛[10]后,合并研究結(jié)果不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=0.73),采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,常規(guī)西藥聯(lián)合炙甘草湯治療后全血黏度高切顯著低于常規(guī)西藥治療(MD=–2.40,95%CI:–2.57~–2.24,P<0.000?01),見圖9。
2.3.7??血漿黏度??3項(xiàng)研究[9-10,13]檢測(cè)血漿黏度,各研究間異質(zhì)性較低(I2=32%,P=0.23),采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,常規(guī)西藥聯(lián)合炙甘草湯治療后血漿黏度改善優(yōu)于常規(guī)西藥治療(MD=–0.17,95%CI:–0.24~–0.10,P<0.000?01),見圖10。
2.3.8??心電圖指標(biāo)??2項(xiàng)研究[9-10]檢測(cè)心電圖指標(biāo)。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=0%,P=0.99,兩組研究間無異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果提示,常規(guī)西藥聯(lián)合炙甘草湯治療的心電圖指標(biāo)高于常規(guī)西藥治療(RR=1.30,95%CI:1.11~1.53,P=0.002),見圖11。
2.4??發(fā)表偏倚
基于臨床總療效,對(duì)納入的研究行漏斗圖分析,考察7篇文獻(xiàn)[6-12]是否存在發(fā)表偏倚,得出漏斗圖對(duì)稱,無發(fā)表偏倚,提示研究結(jié)論準(zhǔn)確可靠,見圖12。
3??討論
冠心病心絞痛在中醫(yī)學(xué)中屬于胸痹、真心痛、厥心痛范疇,其病機(jī)為氣陰兩虛,氣滯血瘀,虛實(shí)夾雜,氣血陰陽同病,故治療以益氣活血、補(bǔ)益陰陽為法[14-16]。炙甘草湯首見于《傷寒論》,諸藥合用,共調(diào)氣血陰陽,可減輕患者的心絞痛癥狀[17-18]。
冠心病心絞痛的病理因素與血液流變學(xué)改變及血脂異常相關(guān)[19]。血脂代謝功能障礙和血液流變學(xué)異常改變可引起血管內(nèi)皮功能下降,并參與內(nèi)皮功能損傷的過程,三者相互影響,導(dǎo)致血管狹窄、粥樣斑塊形成,從而促進(jìn)冠心病的進(jìn)展[20]。研究顯示,血液黏度高,會(huì)抑制血管內(nèi)皮修復(fù)、心臟泵血增加及心功能好轉(zhuǎn),血清TC、TG及LDL-C水平升高導(dǎo)致血管內(nèi)皮發(fā)生缺血缺氧損傷,從而誘發(fā)炎癥反應(yīng),進(jìn)而促進(jìn)血栓形成或粥樣斑塊破裂,加重冠心病患者心絞痛程度[21-22]。
現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),炙甘草湯能顯著改善血脂和血液流變學(xué)。生地黃活性成分環(huán)烯醚萜及其微小核糖核酸分子,能有效促進(jìn)血脂代謝[23]。人參皂苷調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺軸,改變腸道菌群的結(jié)構(gòu)和數(shù)量,降低血清皮質(zhì)酮水平,提高脂肪酶活性,促進(jìn)TG的脂蛋白降解,降低TG水平,提高高密度脂蛋白膽固醇濃度,從而促進(jìn)血脂代謝[24-25]。陳奕澔等[26]發(fā)現(xiàn)麥冬皂苷D能調(diào)控腸道菌群以發(fā)揮調(diào)脂作用。Fan等[27]發(fā)現(xiàn)麥冬多糖通過增強(qiáng)內(nèi)源性抗氧化劑,從而抑制因異丙腎上腺素誘導(dǎo)造成的大鼠心肌缺血壞死損傷。Kou等[28]也發(fā)現(xiàn)麥冬乙醇提取物抑制HL-60細(xì)胞與ECV304內(nèi)皮細(xì)胞黏附,減輕靜脈壁炎癥,預(yù)防靜脈血栓形成。楊敏春等[29]發(fā)現(xiàn)阿膠能降低血液黏度、全血中切流阻及紅細(xì)胞壓積,抑制紅細(xì)胞聚集,降低LDL-C水平,從而改善血液流變學(xué)。姚定方等[30]報(bào)道阿膠能有效抑制休克時(shí)血液黏度升高,改善微循環(huán),控制血壓。桂枝具有抗血小板集聚作用[31]。火麻仁可顯著升高血清TC、TG及LDL-C水平,降低高密度脂蛋白膽固醇、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、Toll受體4、超氧化物歧化酶及谷胱甘肽水平,從而發(fā)揮抗炎、抗氧化及調(diào)節(jié)血脂的作用,以抗動(dòng)脈粥樣硬化[32-33]。
現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí),炙甘草湯具有抗炎癥反應(yīng)、防止心肌缺血及再灌注損傷、逆轉(zhuǎn)心肌纖維化、調(diào)控心肌細(xì)胞膜離子通道、參與造血等作用,將其用于治療冠心病心絞痛,療效確切,且安全性較好。
綜上所述,常規(guī)西藥聯(lián)合炙甘草湯在治療冠心病心絞痛中取得顯著可靠的遠(yuǎn)期臨床效果,主要表現(xiàn)為改善血液流變學(xué)和血脂,調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能,降低心絞痛發(fā)作頻率,減輕胸悶、胸痛癥狀,值得進(jìn)一步推廣與深入研究。
[參考文獻(xiàn)][1] 中國心血管健康與疾病報(bào)告編寫組.?中國心血管健康與疾病報(bào)告2020概要[J].?中國循環(huán)雜志,?2021,?36(6):?521–545.
[17] 張盈,?亓瓊,?陳慧敏,?等.?炙甘草湯方義芻議[J].?中醫(yī)文獻(xiàn)雜志,?2021,?39(6):?8–10.