常寧 盧海平 林炯 朱睿楊

[摘要]?骨性Ⅱ類錯為臨床常見錯畸形，可影響上氣道尺寸和通氣量，引起鼾癥、上氣道阻力綜合征或睡眠呼吸暫停綜合征。固定功能矯治器將處于生長發(fā)育期患者的下頜向前牽引，從而增加患者上氣道尺寸和通氣量，達到改善錯的治療效果。本文對固定功能矯治器的分類及上氣道相關(guān)研究方法的最新研究進展進行綜述，闡述固定功能矯治器對上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的影響。

[關(guān)鍵詞]?骨性Ⅱ類錯；固定功能矯治器；上氣道

[中圖分類號]?R783??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.13.031

骨性Ⅱ類錯 為臨床常見錯 畸形，患者骨結(jié)構(gòu)畸形引起的下頜后縮可影響其上氣道尺寸和通氣量，并引起鼾癥、上氣道阻力綜合征或睡眠呼吸暫停綜合征[1-2]。將固定功能矯治器應(yīng)用于生長發(fā)育期的下頜后縮患者，可促使患者下頜前移，對上氣道產(chǎn)生積極影響[3-4]。本文主要論述固定功能矯治器對上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)影響的研究現(xiàn)狀。

1??固定功能矯治器

固定功能矯治器可引導(dǎo)患者下頜骨前伸，使下頜髁突從關(guān)節(jié)窩移出，從而改善患者的骨性及牙性畸形。固定功能矯治器包括柔性固定功能矯治器、剛性固定功能矯治器和混合型固定功能矯治器。Herbst矯治器是最常用的剛性固定功能矯治器，通過迫使患者下頜始終處于前伸位，極大縮短治療時間，對患者骨骼影響較大，但Herbst矯治器成本高，佩戴較為不適。MARA矯治器亦為常見剛性固定功能矯治器，其可有效避免患者的下前牙唇傾，但對醫(yī)生的技術(shù)要求較高，尚未在國內(nèi)廣泛使用。Jasper?Jumper矯治器是在Herbst矯治器基礎(chǔ)上改良而成的柔性固定功能矯治器，其產(chǎn)生的力間斷且柔和，更適合牙槽骨需改建的患者。Forsus矯治器屬混合型固定功能矯治器，集合剛性和柔性固定功能矯治器的特點，具有固位方式靈活、舒適度高等優(yōu)點。

2??上氣道結(jié)構(gòu)及測量

上氣道的生長主要發(fā)生在乳牙期和替牙期，其發(fā)育異常與上氣道狹窄有關(guān)[5-6]。研究表明，上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)的個體差異較大，矢狀骨面型、垂直骨面型及性別均會對患者的上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響[5-12]。

2.1??上氣道測量技術(shù)

臨床常使用頭顱X線側(cè)位片、錐形線束CT（cone?beam?CT，CBCT）、磁共振成像（magnetic?resonance?imaging，MRI）等對上氣道進行測量。頭顱X線側(cè)位片的輻射劑量較低，使用便捷，在臨床中最常使用，可初步識別氣道狹窄及腺樣體肥大[13]；也是臨床上睡眠、呼吸障礙初篩的常用方法之一。MRI可對氣道內(nèi)外部軟組織精準成像，但受金屬干擾較大，較長時間的檢查可導(dǎo)致運動偽影，患者呼吸狀態(tài)的改變也會導(dǎo)致測量誤差[14-15]。CBCT從三維方向?qū)ι蠚獾肋M行評估，具有直觀及方便測量的優(yōu)勢[16]；CBCT也會受到某些混雜因素的影響，如圖像人工定位、切片選擇、閾值敏感度等[15]。

2.2??上氣道測量指標

按照解剖結(jié)構(gòu)分類，可將上氣道分為3部分。①鼻咽部：由鼻甲骨到硬腭上緣所在的平面；②口咽部：可細分為由懸雍垂游離最低處所在平面至硬腭上緣所在平面的腭咽及會厭游離緣最高處所在平面至懸雍垂游離最低處所在平面的舌咽；③喉咽部：會厭游離緣最高處所在平面至喉口所在平面。目前上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)的測量方法爭議較大，尚無統(tǒng)一定論。大部分研究對上氣道的前后徑和側(cè)徑進行測量，從而對三維方向進行評估。研究表明，上氣道前后徑較穩(wěn)定，通過側(cè)徑信息可有效了解氣道容積[17]。

3??固定功能矯治器與上氣道改變

3.1??上氣道深度

在矢狀面，以上氣道前壁不同標志點做基準面的平行線，其與氣道后壁形成交點，兩點間的距離稱為上氣道深度。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)orsus矯治器可增大骨性Ⅱ類錯 患者的鼻咽、口咽、喉咽深度，直至患者生長發(fā)育結(jié)束[18]。有研究者在使用Forsus矯治器的同時，嘗試在患者下頜聯(lián)合處植入微型鈦板作為支抗，結(jié)果顯示與單純使用固定功能矯治器相比，實驗組患者口咽至喉咽的氣道深度顯著增加[19]。Gul?Amuk等[20]將Herbst矯治器和腭部快速擴弓器聯(lián)合使用，發(fā)現(xiàn)其可有效增加患者口咽、喉咽部氣道深度，增加上氣道最狹窄處深度，但鼻咽部氣道深度無顯著變化。Manni等[21]在此基礎(chǔ)上結(jié)合種植體支抗對患者進行治療，結(jié)果顯示實驗組患者的鼻咽、口咽、喉咽氣道深度均顯著增加；而鼻咽氣道深度的增加可能與腺樣體退縮有關(guān)[22]。為驗證固定功能矯治器對上氣道深度治療效果的長期穩(wěn)定性，Drosen等[23]對13例接受Herbst固定功能矯治器治療患者的上氣道深度變化進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)上氣道深度在患者治療后及生長發(fā)育結(jié)束后均有所增加。綜上，固定功能矯治器通過將患者下頜骨前移，可有效改善患者上氣道口咽部、喉咽部深度，而鼻咽氣道深度的改善可能與腺樣體退縮有關(guān)。

3.2??上氣道寬度

在冠狀面上，上氣道側(cè)壁在同一水平方向標志點之間的距離稱為上氣道寬度。Concepción?Medina等[15]研究發(fā)現(xiàn)，三維方向上，Herbst矯治器對患者上氣道寬度的增加最為顯著，而上頜水平方向的腭咽氣道寬度無顯著變化，這與固定功能矯治器抑制上頜向前生長有關(guān)。Kyung等[24]研究證實患者舌咽氣道寬度的增加最為明顯，腭咽氣道寬度的增加次之，喉咽氣道寬度無明顯變化。但亦有研究得出不同結(jié)論，認為下頜前移矯治器僅使腭咽氣道寬度顯著增大[25-26]。腭咽氣道寬度的增加可能由舌骨及下頜骨的前移、吞咽時莖突舌肌對舌骨起牽拉作用所致。另外，相較于咽后壁及軟腭，咽側(cè)壁的“順應(yīng)性”使其上氣道寬度變化更大。上氣道寬度的治療效果由高到低依次為舌咽、腭咽、喉咽。上氣道橫向擴張的機制與下頜骨前移的關(guān)系仍有待明確。

3.3??上氣道面積

上氣道面積可同時反映上氣道深度和垂直高度，其研究主要集中在鼻咽和口咽處。Ozdemir等[27]研究顯示，佩戴Forsus矯治器的骨性Ⅱ類錯 患者口咽部面積基本無明顯變化。?nce-Bing?l等[19]研究顯示，F(xiàn)orsus矯治器聯(lián)合微型鈦板治療可增加患者口咽面積，而鼻咽部面積無明顯變化，提示支抗的增加可使頦部在下頜不產(chǎn)生后旋的基礎(chǔ)上產(chǎn)生更大的垂直位移。Tepedino等[28]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在接受腭部快速擴弓器或固定功能矯治器治療的骨性Ⅱ類錯 患者中，其鼻咽面積顯著增加。另有研究表明，與傳統(tǒng)Forsus矯治器相比，微型鈦板固定Forsus矯治器垂直方向的受力中心更向下[29]。研究認為，患者上氣道面積的擴大與固定功能矯治器治療引起的上、下頜骨垂直高度增加有關(guān)[30]。固定功能矯治器對患者鼻咽和口咽部面積的影響可能是固定功能矯治器的使用導(dǎo)致垂直向高度增加。

3.4??上氣道橫截面積

上氣道橫截面積分為腭、咽氣道橫截面積。目前，上氣道橫截面積的研究主要集中在測量特定水平面的橫截面積和最小橫截面積。最小橫截面積在確定所研究氣道上下邊界后，由Dolphin成像軟件自動計算生成。Iwasaki等[31]研究發(fā)現(xiàn)，與僅使用固定功能矯治器的對照組相比，治療后Herbst矯治器組患者的口咽和喉咽氣道橫截面積明顯增大。研究顯示，Herbst矯治器組患者治療后的上氣道最小橫截面積較對照組患者增加[32]。上氣道最小橫截面積是上氣道最狹窄區(qū)域，也最為重要，無論上氣道其他部分擴張程度如何，上氣道最小橫截面積對氣道中氧飽和度和通氣功能起決定性作用，也最易受正畸治療影響而發(fā)生變化[33]。

3.5??上氣道容積

從生理解剖學(xué)角度分析，上氣道容積分為三部分，依次為鼻咽段容積、口咽段容積和喉咽段容積。固定功能矯治器的治療能顯著改變?nèi)糠謿獾廊莘e，其療效與頸椎骨齡、ANB角和FMA角有關(guān)[32，34]。Abdalla等[32]研究表明，Herbst矯治器組患者上氣道容積較非治療組患者增加。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，使用Herbst矯治器結(jié)合腭部快速擴弓器治療的患者，其鼻咽氣道容積增加；而單使用固定功能矯治器治療的患者，其鼻咽氣道容積無明顯改變[35]。Oliveira等[35]研究發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，Herbst矯治器可使患者的口咽容積增加30%。Thereza-Bussolaro等[36]對Ⅱ類牽引和Forsus矯治器治療患者的上氣道容積進行對比，兩組患者的口咽部氣道容積增加量無明顯差異。研究發(fā)現(xiàn)，固定功能矯治器對骨性Ⅱ類錯 患者喉咽氣道容積的擴大有積極影響，與上咽氣道容積的改變相比，其下咽氣道容積的改變更大[15，37]。固定功能矯治器能增大鼻咽部及口咽部氣道容積，學(xué)者對這一觀點已基本達成共識；而關(guān)于固定功能矯治器對喉咽部容積的影響尚有較大爭議，喉咽氣道容積的改善可能源于下頜骨及舌骨的前移位。

4??總結(jié)和展望

固定功能矯治器可用于因下頜后縮引起的骨性Ⅱ類錯 的治療，適用于處于生長發(fā)育期的混合期牙列或早期恒牙列患者。在固定功能矯治器對上氣道影響的研究中，較少涉及體質(zhì)量指數(shù)、相同頭位下顱頸傾斜篩查，也較少有關(guān)于氣道氣流阻力、空氣流速、計算流體力學(xué)等方面的研究。除常規(guī)測量硬組織和軟組織解剖結(jié)構(gòu)外，上氣道的大小和形狀還取決于動態(tài)變量，如肺容積、呼吸方式、氣道內(nèi)外壓、肌肉張力和頭部位置。因此，在評估上氣道時，應(yīng)盡可能從硬組織和軟組織發(fā)育及患者的生理狀態(tài)入手。研究人員還應(yīng)得到耳鼻喉科醫(yī)生的支持，通過非侵入性方式獲得更多信息，如內(nèi)鏡隨訪和多導(dǎo)睡眠圖檢查等。目前，關(guān)于固定功能矯治器對上氣道的長期影響研究較少，其長期穩(wěn)定性及是否會改善患者的呼吸模式仍不確定。綜上所述，隨著對固定功能矯治器的深入研究，正畸科醫(yī)生可在適當(dāng)階段引導(dǎo)患者頜面部向健康、美觀的方向發(fā)育，降低下頜嚴重后縮及上氣道狹窄發(fā)生率，改善患者的呼吸狀態(tài)。

[參考文獻][1] KANNAN?A，?SATHYANARAYANA?H?P，?PADMANABHAN?S.?Effect?of?functional?appliances?on?the?airway?dimensions?in?patients?with?skeletal?class?Ⅱ?malocclusion：?A?systematic?review[J].?J?Orthod?Sci，?2017，?6（2）：?54–64.

[2] 梁送民，?龐宇峰.?阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征相關(guān)因素篩查及其多元回歸分析[J].?浙江臨床醫(yī)學(xué)，?2020，?22（6）：?846–847.

[10] KANG?J?H，?SUNG?J，?SONG?Y?M，?et?al.?Heritability?of?the?airway?structure?and?head?posture?using?twin?study[J].?J?Oral?Rehabil，?2018，?45（5）：?378–385.

[18] G?YMEN?M，?MOURAD?D，?G?LE??A.?Evaluation?of?airway?measurements?in?class?Ⅱ?patients?following?functional?treatment[J].?Turk?J?Orthod，?2019，?32（1）：?6–10.

[25] RYAN?C?F，?LOVE?L?L，?PEAT?D，?et?al.?Mandibular?advancement?oral?appliance?therapy?for?obstructive?sleep?apnoea：?Effect?on?awake?calibre?of?the?velopharynx[J].?Thorax，?1999，?54（11）：?972–977.

[32] ABDALLA?Y，?BROWN?L，?SONNESEN?L.?Effects?of?a?fixed?functional?appliance?on?upper?airway?volume：?A?3-dimensional?cone-beam?computed?tomography?study[J].?Am?J?Orthod?Dentofacial?Orthop，?2020，?158（1）：?40–49.