摘 要：黨的二十大報告要求“推進健康中國建設，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，完善人民健康促進政策。深入開展健康中國行動和愛國衛(wèi)生運動，倡導文明健康生活方式”。慢性病對人體健康損害極大，且因其發(fā)病率高、不易發(fā)現(xiàn)、不易痊愈等特點，在醫(yī)療體系薄弱的農村地區(qū)對群眾健康造成的危害尤其突出。為進一步加強慢性病防治工作，提高慢性病健康檔案管理在維護人民群眾身體健康中的應用，本文對慢性病健康檔案管理現(xiàn)狀及改進措施進行了積極探討。

關鍵詞：慢性?。唤】禉n案管理；現(xiàn)狀；改進措施

引言

慢性病非傳染性疾病，簡稱慢性病，常見的有高血壓、糖尿病、慢阻肺等，病因復雜，起病隱匿，病程較長，且病情遷延不愈，不僅給患者的生活質量、身體健康及生命安全帶來很大威脅，也給患者和社會造成很大的經濟負擔。隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務體系均等化口號的提出，慢性病管理早在醫(yī)改之前就已納入到醫(yī)療工作的基本范疇，但是由于醫(yī)療體系不夠完善、基礎設施建設較為薄弱，慢性病管理工作一直未能得到有效開展。慢性病管理工作中健康檔案的應用猶如一個“空頭支票”，未能得到有效兌現(xiàn)。慢性病患者多為中老年人，目前我國老齡化問題日益突出，慢性病防治工作亟待加強。

1 構建慢性病檔案的意義

現(xiàn)階段，我國居民常見慢性病患病率在不斷的增加，必須高度重視社區(qū)為基礎的慢性病防控和干預體系。在社區(qū)衛(wèi)生服務進行管理的過程中，慢性病健康檔案主要在社區(qū)進行存儲，這不僅可以更好地對社區(qū)衛(wèi)生服務進行規(guī)范，為居民慢性病防控予以有力依據，同時對社區(qū)衛(wèi)生中心進行慢性病防治研究很有幫助。

1.1 有效制定慢性病防控策略

慢性病檔案是社會需要，為居民予以疾病預防、科研開發(fā)、醫(yī)療實踐以及質量評價等服務。通過構建慢性病檔案，并進行管理，社區(qū)衛(wèi)生服務中心可以對居民的健康狀況進行全面了解，從而能夠進行更加深入、準確的服務。借助重大慢性病防控措施以及健康行為教育，對患者的知曉率和控制率進行提升，可有效減少慢性病發(fā)病率。

1.2 完善社區(qū)服務功能

為滿足社區(qū)居民的健康需求，需要加速轉變綜合醫(yī)療服務模式，實施慢病“六位一體”管理。“六位一體”是指集社區(qū)醫(yī)療、健康教育、保健、預防、計劃生育服務、康復于一體的基層衛(wèi)生網絡服務體系，從而對社區(qū)醫(yī)療服務體系的短板進行彌補。社區(qū)檔案管理中，通過運用電子化管理，可以對基層衛(wèi)生網絡服務體系進行完善，可以實現(xiàn)對基層居民健康狀況的跟蹤和系統(tǒng)評價，指導社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展衛(wèi)生服務。

2 基層慢性病管理中健康檔案應用的問題

2.1 信任度低

由于慢性病發(fā)病較緩慢，若不能及時治療，在發(fā)病晚期容易出現(xiàn)不可逆的后果，嚴重傷害身體健康。很多時候，由于慢性病治療耗時耗力，受經濟因素的影響，不愿在疾病找上門之前定期檢查、預防，拒絕配合慢性病管理和健康檔案建立等工作，患者對基層衛(wèi)生服務機構信任度低。例如，在有的地區(qū)常見慢性病多發(fā)病于心血管、風濕等疾病，影響患者正常走路、生活等正常家庭勞動。患者普遍不敢治療、不知道治療以及如何治療，加上基層衛(wèi)生服務機構一直以來對慢性病治療及防控工作不到位，致使百姓不愿意配合相關工作。

2.2 慢性病檔案管理建設性不強

由于資金投入力度不足、專業(yè)人才匱乏等原因，基層衛(wèi)生服務機構難以建立完善的慢性病防治體系，難以有效應用慢性病健康檔案對疾病進行預防、篩查，造成基層慢性病檔案管理建設性不強，整體疾病預防氛圍較差，意識不到慢性病防治工作的重要性，以及慢性病健康檔案管理對于保護病患健康的重要意義。沒有國家層面進行推動，慢性病管理及健康檔案應用難以真正落實，慢性病檔案管理建設工作推進“有心卻無力”。

2.3 基層衛(wèi)生服務機構整體服務意識不強

由于資金不足，基層衛(wèi)生服務機構普遍存在醫(yī)療技術和設備投入不到位的問題，醫(yī)療體系落后，基礎設施老舊；另一方面，基層衛(wèi)生服務機構慢性病管理工作停留于傳統(tǒng)模式，慢性病的提前預防、篩查工作缺失，服務中心人員工作缺少活力，服務意識不到位、服務態(tài)度差。而對已經發(fā)現(xiàn)問題的患者，也多停留于開藥、簡單儀器診斷層面，或是建議患者去市里、省級單位進行治療，難以有效進行慢性病的預防及控制。

3 提升慢性病管理中健康檔案應用的策略

3.1 實施培訓及績效考核的激勵制度

實施基層衛(wèi)生服務機構工作考核激勵制度。在內部建設上，實施醫(yī)護人員公開考核及責任管理制度?；鶎有l(wèi)生服務機構實施患者打分制度，讓患者對醫(yī)護人員看病過程包括服務態(tài)度進行綜合評分，并將慢性病健康檔案管理、信息采集和錄入工作納入醫(yī)護工作內容之中，每個月或者一季度進行績效考評?？冃Э己藨w現(xiàn)激勵原則，績效考核結果最終與績效工資、福利及崗位晉升進行掛鉤，以此保證相關數據的錄入、實時更新，綜合利用獎懲機制提升醫(yī)護人員的工作積極性及服務意識，提升區(qū)域電子健康檔案管理的覆蓋率及信息完整性，實現(xiàn)電子健康檔案的規(guī)范化管理。此外，基層衛(wèi)生服務機構可定期對醫(yī)護人員進行培訓。培訓的目的是增進醫(yī)護人員的服務態(tài)度以及專業(yè)能力，并通過培訓加強醫(yī)護人員對慢性病預防、治療重要性的認識。利用培訓可補充醫(yī)護人員對慢性病發(fā)展、病癥及治療等方面的專業(yè)知識，加強醫(yī)護人員治療過程對病患心理的支持性工作，以提高衛(wèi)生院慢性病的管理及健康檔案應用。

3.2 建立醫(yī)防融合的慢性病長效健康檔案管理機制

為有效實施地區(qū)慢性病防治工作，合理利用慢性病健康檔案在慢性病治療及防控工作中的作用，基層衛(wèi)生服務機構應建立起長期的慢性病健康檔案管理機制。例如，可針對不同種類慢性病建立3-5年的慢性病患者健康檔案管理，對患病人員實施提前預防、定期跟蹤、及早發(fā)現(xiàn)、及早治療的一體化防治手段，完善實施慢性病健康檔案管理機制。農村地區(qū)人口老齡化較為嚴重，需要對老齡群體實施重點監(jiān)測與篩查，并建立無死角的人口慢性病信息大數據系統(tǒng)。一方面，對農村人口身體情況進行綜合咨詢、重點篩查，例如，對有家族遺傳病史的或已去醫(yī)院就診存在基礎性疾病的人員，詳細錄入相關信息，包括病人信息、發(fā)病史、病癥、用藥及治療情況、身體康復狀況，將信息上傳至衛(wèi)生院慢性病管理系統(tǒng)，并對其進行針對性治療；另一方面，對身體較為健康，無各項基礎疾病的人員，也要詳細錄入其基本信息、身體各項指標情況，以為慢性病防治工作提供有效參考。

3.3 成立市縣一體化慢性病治療團隊

由于地區(qū)資金投入不足，缺乏物力、人力對相關慢性疾病進行篩查及防控，組建衛(wèi)生服務中心人才隊伍、實施專業(yè)化配備有一定難度。由于人口的逐漸城鎮(zhèn)化，完善建立鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系、實現(xiàn)鄉(xiāng)村慢性病健康檔案管理機制全覆蓋需要一定時間，也需要大量資金投入，因此有必要在建設市、縣級醫(yī)院垂直到基層的慢性病防治體系，對發(fā)現(xiàn)的較為嚴重的疑難雜癥，可交由市里、省里醫(yī)院治療，對于慢性病患者進行診療并制定個性化健康干預治療，建立包括市縣級醫(yī)院醫(yī)在內的療聯(lián)合體，進行一對一、一對多式綁定，開展縱向深入診治服務?；鶎有l(wèi)生服務機構可與上級單位合作，組建市、縣、鄉(xiāng)層級共同合作的專業(yè)醫(yī)生團隊，檔案建立工作中，由衛(wèi)生服務中心主要負責初步的檔案建立、健康診斷及篩查工作，并將信息上傳到鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、縣級市級醫(yī)院進行備份建檔，篩查出的重點患者、重點病癥由市里的專家團隊進行綜合診治，根據患者自愿選擇基礎性診治和到市縣治療的方式，對處于病癥前期的人員實施在線問診專業(yè)咨詢等方式進行預防治療。平時工作中市縣級醫(yī)院對衛(wèi)生院實施垂直管理和專業(yè)化培訓，以做好慢性病健康檔案管理的常態(tài)化工作。

3.4 加大宣傳力度，提升患者知曉度和參與度

只有慢病患者對慢病健康檔案的內涵和價值有清晰的認識，讓患者能夠改變對慢病健康檔案的認知，提升患者的認同度和參與度，才能對慢病健康檔案進行更好的利用。由此可見，對象不一樣，使用的宣傳方式也是不一樣的，如通過開展對老年人的健康教育或健康講座，使用針對老年人的網絡等新媒體。對大眾傳播媒介進行充分的利用，積極地宣傳慢性病防治知識。在日常生活中，對慢性病預防知識進行滲透，從而能夠幫助人們養(yǎng)成良好的健康行為以及生活方式。衛(wèi)生相關部門要構建權威的慢性病信息知識發(fā)布平臺，對健康信息進行定期發(fā)布，通過對健康專欄的開設，對慢性病防治知識進行積極傳播。

3.5 探索健康檔案多渠道利用

慢性病健康培訓項目只有借助多種方式運用才能充分發(fā)揮其價值。目前，慢病健康檔案的使用比較有限，主要用于定期健康檢查和復診。單一的利用方式極大的制約了慢性病健康檔案的價值，需要對慢性病健康檔案多樣化的利用方式進行不斷探索。首先，慢性病健康檔案可以在社區(qū)衛(wèi)生服務中的健康教育、講座、咨詢等活動中進行應用。其次，慢性病健康檔案還需要與家庭醫(yī)生簽約服務進行有效地結合。合同約定醫(yī)務人員選用慢性病健康檔案。慢性病健康檔案被認為是家庭醫(yī)生簽約服務的工具，還能夠提高服務質量和效率。三是能夠以慢性病健康檔案為橋梁和紐帶，探索社區(qū)——醫(yī)院一體化管理慢病。

3.6 基于大數據的慢性病管理

政府和行政部門需要進一步加大相關政策和制度的制定，其中包含明確各價值主體的權責以及共享標準，可以更加明確電子病歷、電子健康檔案及相關慢性病數據在醫(yī)療APP上的侵權、濫用和侵犯隱私行為。規(guī)范和監(jiān)督信息系統(tǒng)建設和信息質量行業(yè)標準的制定。內部建設方面，借助加強組織領導和資金投入，進一步實施醫(yī)務人員數字化培訓及相關能力考核和績效激勵，確保數據錄入和數據實時更新。在數據流轉方面，統(tǒng)一各個醫(yī)療機構之間的數據標準，確保數據的及時性以及連續(xù)性，從而能夠實現(xiàn)電子病歷與相關信息在院內進行互聯(lián)互通，進一步增強電子病歷、健康檔案和個人健康信息的傳輸共享。在增強個人健康數據與衛(wèi)生行政部門對接方面獲取相應的效果。

4 結束語

綜上所述，由于農村地區(qū)資金投入力度有限、基層衛(wèi)生服務機構工作人員服務意識較差、群眾對慢性病預防工作意識不到位和缺少相關專業(yè)人才等結構性原因，農村衛(wèi)生院慢性病檔案管理工作亟待進一步改進?；鶎有l(wèi)生服務機構可通過培訓、納入績效考核等方式提高醫(yī)護人員服務意識，并通過建立慢性病長效健康檔案管理機制，實施以防為主、以治為輔、防治結合的慢性病檔案管理，最后通過與市縣級醫(yī)院進行聯(lián)合，采取重點防治篩查等方式，完善健康檔案建設水平及進行慢性病預防。

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作者簡介：胡芳（1972—），大學學歷，山東省慢性病醫(yī)院（山東省康復中心）館員，從事檔案管理工作。