孔寧華，金文靜，吳迪，董堅，劉林

臨床牙冠高度或牙合齦距小于4 mm 的短冠磨牙牙體缺損的修復一直是臨床醫(yī)生關注的課題，由于修復空間有限，修復體容易破損或因固位力不足常易脫落，從而導致修復失敗[1-2]。老年人由于增齡性變化，根管治療難度加大[3]；同時常合并全身系統(tǒng)性疾病，對手術耐受性差，耐受操作時間偏短。老年人短冠磨牙牙體缺損的修復尤為困難，是長期困擾臨床醫(yī)師的問題。新型牙體修復材料和技術的發(fā)展給臨床醫(yī)師提供了更多的選擇。髓腔固位冠采用髓腔固位，操作簡單，作為一種“微創(chuàng)”修復方式逐漸得到國內外學者的關注[4-5]。本研究采用樹脂納米陶瓷髓腔固位冠修復根管治療后老年患者短磨牙，并與二硅酸鋰增強玻璃陶瓷髓腔固位冠相比較，以評價該方法的可行性和臨床效果。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 選擇2018 年6 月—2019 年6 月在北京安貞醫(yī)院口腔科就診的84 例老年患者的90 顆磨牙為研究對象。其中男性43 例，女性41 例；年齡65-80 歲，平均72.35±3.68 歲，上頜磨牙44 顆、下頜磨牙46 顆。根據(jù)患者的治療意愿將其分組：A 組為樹脂納米陶瓷（Lava Ultimate，3M，美國）髓腔固位冠組，共45 顆；B 組為二硅酸鋰增強玻璃陶瓷（IPS e.max CAD，Ivoclar Vivadent，列支敦士登）髓腔固位冠組，共45顆。兩組間患者的性別、年齡、牙位具有可比性，無統(tǒng)計學差異。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（2018022X），并簽署知情同意書。

納入標準：①患者年齡65-80 歲；②牙齒經(jīng)過完善的根管治療，觀察兩周無異常癥狀；③牙齒髓腔深度≥3 mm；④剩余軸壁≥2 個，剩余軸壁厚度≥2 mm，缺損邊緣位于齦上或齊齦；⑤對頜牙為天然牙；⑥調磨對頜牙存在的不良牙合曲線或尖銳牙尖后，對頜牙咬合面距離患牙齦緣小于4 mm；⑦牙周健康狀況良好或經(jīng)過系統(tǒng)的牙周治療，無進行性炎癥，牙齒無松動；⑧鄰牙健康。排除標準：①髓腔深度小于3 mm；②牙體缺損位于齦下；③夜磨牙、緊咬牙患者；④作為固定義齒或活動義齒的基牙。

1.2 方法

1.2.1 牙體預備 髓室外修復空間的制備：對頜牙如果存在不良牙合曲線或尖銳牙尖，首先對其調磨；基牙徹底去除腐質，消除薄壁弱尖和無基釉，牙合面預備采用平面對接式接觸，保證平面與對頜牙牙合面至少1.5-2 mm 間隙。根管口封閉：首先去除根管充填材料至根管口下1.5-2 mm，然后采用流體樹脂F(xiàn)iltek Z350XT（3M，美國）封閉根管口并填平髓腔底。髓室壁成形：調磨髓室壁，使用復合樹脂F(xiàn)iltek Z350（3M，美國）充填以消除軸壁倒凹?；李A備完成后髓腔深度3-4 mm，內壁光滑，內線角圓鈍，軸壁厚度大于1.5 mm，軸壁微向牙合面外展5-7°，邊緣線位于齦上或齊齦。

1.2.2 比色 使用Vitapan 3D-Master(ViTA，德國）比色板在自然光下比色。

1.2.3 取模及修復體制作 使用硅橡膠Honigum（DMG，德國)制取精細印模，記錄咬合關系，送義齒加工中心，按照術前分組由一名有經(jīng)驗的技師制作Lava Ultimate 髓腔固位冠或IPS e.max CAD 髓腔固位冠?；烙肔uxatemp（DMG，德國)制作暫時修復體，VOCO 臨時冠粘接劑（VOCO，德國）粘接。

1.2.4 試戴及粘接 修復體制作完成后，試戴并檢查固位、邊緣及鄰接關系，檢查并調整咬合，若無法滿足要求則需重新制作并將病例剔除。患者滿意后采用樹脂粘接劑粘接，所有臨床操作由一名高年資修復專科主治醫(yī)師完成。修復完成后告知患者注意事項和定期復查。

樹脂納米陶瓷髓腔固位冠組（A 組）：修復體組織面首先采用粒徑50 μm 氧化鋁顆粒噴砂，然后經(jīng)超聲震蕩清洗5 min，吹干備用；牙體組織首先用37%磷酸酸蝕，牙釉質酸蝕30 s、牙本質酸蝕15 s，沖洗，吹干，然后涂布Singlebond Universal（3M，美國）20 s，輕吹5 s，光照10 s，采用RelyX Ultimate（3M，美國）完成粘接，檢查調整咬合并拋光，最后在修復體邊緣涂布一層阻氧劑。

二硅酸鋰增強玻璃陶瓷髓腔固位冠組（B 組）：修復體組織面首先采用4%氫氟酸酸蝕60 s，沖洗，然后經(jīng)超聲震蕩清洗 5 min，吹干，最后涂布Monobond N 硅烷偶聯(lián)劑(Ivoclar Vivadent，列支敦士登)60 s 后吹干備用；基牙處理及修復體粘接就位同A 組。

1.3 復查和評價標準 由一位未參與修復體設計和制作的醫(yī)師對修復體進行評價，所有患者分別在修復體戴用后12 個月和24 個月復查。參照改良后的美國公共衛(wèi)生署（United States Public Health Service，USPHS）修復體評價標準[6-7]制定本研究的臨床評價標準，進行檢查記錄，見表1。符合標準A 的視為成功，計算修復體戴用后12 個月和24 個月兩組各項指標的成功率。

表1 髓腔固位冠的臨床評價標準

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析，分別對修復體戴用后12 個月和24 個月兩組各項指標的成功率進行檢驗，檢驗方法采用Fisher 精確概率法，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

84 例患者均成功回訪。樹脂納米陶瓷髓腔固位冠（A 組）和二硅酸鋰增強玻璃陶瓷髓腔固位冠（B組）各項臨床評價指標復查結果見表2，臨床指標成功率均達到90%以上。經(jīng)Fisher 精確概率法檢驗分析，修復完成12 個月和24 個月后，兩組在修復體完整性、顏色匹配、表面磨耗情況、修復體松動或脫落、基牙松動或折裂、邊緣密合性、有無繼發(fā)齲和牙周健康狀況方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組髓腔固位冠修復后的臨床評價結果[顆（%）]

3 討論

我國老年人口越來越多，老年人保存患牙的需求越來越高。為了保存患牙，多數(shù)需要經(jīng)過完善的根管治療。根管治療后的患牙通常需要進行樁核冠或全冠修復以提高遠期成功率。樁核冠修復過程中樁道的制備需要去除部分牙體組織，可能會導致牙體組織的抗折能力降低，增加牙根側穿甚至根裂的風險。短冠磨牙(臨床牙冠或牙合齦距＜4 mm)由于臨床牙冠過短，全冠修復體固位差，修復體常易脫落。牙冠延長術或正畸牽引術均可增加齦上牙體組織量，但修復療程長并涉及較為復雜的手術；老年患者常患有全身系統(tǒng)性疾病，手術耐受力差，手術風險增加，患者的接受度較低，因此在臨床上推廣有一定的難度。

自從Bindl 等[8]提出髓腔固位冠(endocrown)的概念以來，隨著材料學和微創(chuàng)修復的發(fā)展，其作為一種“微創(chuàng)”修復方式得到越來越多的關注。髓腔固位冠依靠髓腔內的固位形和樹脂粘接固位，是由一圈對接式的邊緣和位于髓腔內的固位體所形成的一體式部分冠修復體。髓腔固位冠特別適用于根管細小、鈣化或彎曲而不適合樁核冠修復的患牙，以及無法為全冠提供足夠固位力的短冠患牙。髓腔固位冠與樁核冠和全冠相比，可保留更多的牙體組織；并且，簡化了修復程序，技術敏感性低，臨床操作更為便捷，這一點對于老年患者尤為重要[7,9-10]。

陶瓷材料的性能與其組成成分有關。二硅酸鋰晶體的加入可以有效阻止玻璃陶瓷微裂紋的擴展，IPS e.max CAD 的彎曲強度可達262-360 MPa，是二硅酸鋰增強型玻璃陶瓷材料，臨床上常用其制作髓腔固位冠并取得了滿意的中短期臨床效果[5,11-12]。但陶瓷材料的斷裂韌性低于合金、樹脂及其他高分子材料，如何提高其斷裂韌性、改善材料的脆性一直是國內外陶瓷研究的熱點。Lava Ultimate 是樹脂納米陶瓷，添加80%的納米型膠體硅與二氧化鋯顆粒于二甲基丙烯酸酯樹脂的網(wǎng)狀結構中，降低了材料的脆性并提高了其韌性，且無需燒結，彎曲強度可達200 MPa[13]。本研究中兩種材料的髓腔固位冠在觀察期均出現(xiàn)了崩瓷現(xiàn)象，但崩瓷(修復體完整性)數(shù)量比較并無顯著性差異。有學者研究顯示兩種全瓷材料粘接后修復體的強度均能承載日常最大咬合力[14]，滿足正常咀嚼需要。如果因為循環(huán)疲勞、創(chuàng)傷等原因導致修復體承載了超出正常最大咬合負荷時，修復體常容易發(fā)生折裂，因此合適病例的選擇很重要，同時要告知患者在使用過程中的各種注意事項。對于缺損面積不大的情況，樹脂納米陶瓷髓腔固位冠可通過樹脂充填完成修補；但二硅酸鋰增強玻璃陶瓷修復體只能局部調磨拋光或拆除重新制作，此時樹脂納米陶瓷髓腔固位冠表現(xiàn)出更好的臨床修補能力。

Lava Ultimate的彈性模量與牙本質基本接近[15]，在承受動態(tài)咀嚼壓力時樹脂納米陶瓷復合物網(wǎng)狀結構有一定的緩沖作用，可有效吸收咀嚼壓力，減少基牙受到的應力，降低基牙折裂的可能。本研究中，樹脂納米陶瓷髓腔固位冠組未發(fā)現(xiàn)基牙折裂或隱裂，二硅酸鋰增強玻璃陶瓷髓腔固位冠組出現(xiàn)一例基牙邊緣牙釉質輕微折裂。樹脂納米陶瓷的磨耗理論上更接近生理性磨耗，但本研究可能是因為觀察時間較短的原因，兩組的表面磨耗并未體現(xiàn)出差別，后期需延長觀察時間。

Lava Ultimate 髓腔固位冠的顏色匹配主要依靠術前比色，而IPS e.max CAD 髓腔固位冠上釉燒結的同時不僅可以適當改變顏色，還可以進行個性化仿真染色。Lava Ultimate 是樹脂基陶瓷材料，其顏色穩(wěn)定性還和樹脂基質吸水性和樹脂老化有關[16-17]。本研究24 個月的隨訪過程中，樹脂納米陶瓷髓腔固位冠組顏色匹配評價B 等級病例數(shù)從12 個月時的2 例增加到4 例，二硅酸鋰增強玻璃陶瓷髓腔固位冠組出現(xiàn)1 例，未增加。兩組比較尚未觀察到有統(tǒng)計學意義的差異，可能和隨訪時間短有關。樹脂納米陶瓷髓腔固位冠顏色匹配成功率仍高于90%，說明樹脂納米陶瓷髓腔固位冠和二硅酸鋰增強玻璃陶瓷髓腔固位冠顏色匹配均比較理想。

Lava Ultimate 修復體最小邊緣厚度可達到0.2 mm[18]，因此其可制作邊緣比較銳利的修復體。Park 等[19]研究指出Lava Ultimate 修復體平均邊緣間隙為（48.72±4.07）μm，遠低于臨床可接受范圍（＜120 μm），具有優(yōu)異的邊緣密合性，可減少微滲漏和繼發(fā)齲的發(fā)生。二硅酸鋰增強玻璃陶瓷結晶處理前修復體邊緣間隙為（59.91±30.38）μm，結晶處理后修復體邊緣間隙為（78.82±26.63）μm，高溫燒結處理降低了二硅酸鋰增強玻璃陶瓷修復體的邊緣密合性[20]。本研究二硅酸鋰增強玻璃陶瓷髓腔固位冠切削后均采用了上釉燒結處理。本研究在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，在邊緣密合性和繼發(fā)齲方面，樹脂納米陶瓷髓腔固位冠組出現(xiàn)了1 例B 級病例，二硅酸鋰增強玻璃陶瓷髓腔固位冠組出現(xiàn)了2 例B 級病例，但并未發(fā)現(xiàn)兩組材料在邊緣密合性和繼發(fā)齲方面差異有統(tǒng)計學意義。

在隨訪過程中，兩材料組都發(fā)現(xiàn)了幾例B 級水平的牙周問題病例，兩組差異無統(tǒng)計學意義。臨床醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)，牙周問題均發(fā)生在原鄰面缺損的部位，存在較多的軟垢，特別是上下頜第二磨牙的遠中鄰面，推測主要與患者的口腔衛(wèi)生維護不到位有關。這提示我們對于老年人雖然修復前進行了牙周治療及口腔衛(wèi)生宣教，但后期定期的口腔衛(wèi)生宣教和牙周維護同樣很重要。

氫氟酸屬于強酸，具有極強腐蝕性。修復體粘接過程中二硅酸鋰增強玻璃陶瓷髓腔固位冠需要進行氫氟酸預處理，因此操作過程中對醫(yī)護和患者的防護要求高，同時對廢酸處理的要求也更加嚴格。樹脂納米陶瓷髓腔固位冠由于含有樹脂聚合體，無需氫氟酸酸蝕，粘接步驟少，簡化了臨床操作過程。

本研究提示，樹脂納米陶瓷髓腔固位冠可成功用于修復老年人短冠磨牙，臨床效果良好。但本研究仍存在一些不足，如病例數(shù)不多、觀察時間最長僅為24 個月，因此其遠期療效尚有待進一步評估。