額葉癲癇患兒發(fā)作期視頻腦電圖起源部位與癥狀分析及腦功能預(yù)后評價

劉 卿 董 琰 韓月明

唐山市婦幼保健院，河北 唐山 063000

額葉癲癇是起源于額葉的癲癇綜合征，發(fā)病率僅次于顳葉癲癇，也是小兒最常見癲癇之一，占部分性癲癇20%～30%［1-2］。癲癇源區(qū)定位對癲癇診斷及治療尤為重要。視頻腦電圖可同步監(jiān)測癲癇患兒發(fā)作事件腦電圖，并依據(jù)異常放電情況進(jìn)行源區(qū)定位，被認(rèn)為是目前無創(chuàng)性診斷額葉癲癇的最佳手段［3］。近年來，癲癇發(fā)作期臨床癥狀在源區(qū)定位中的價值日益受到重視［4］。額葉是人腦最大腦葉，其解剖及功能特性決定額葉癲癇發(fā)作臨床癥狀復(fù)雜多樣［5］。目前，關(guān)于額葉癲癇發(fā)作臨床癥狀與致癇灶關(guān)系，尚無明確定論。兒童額葉癲癇臨床表現(xiàn)形式多樣化，且部分患兒可發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，引起不可逆性腦損傷，嚴(yán)重危害患兒生活健康［6-8］。因此，早期判斷額葉癲癇患兒腦功能預(yù)后，采取個體化治療手段，對改善患兒預(yù)后質(zhì)量具有重要價值。本研究通過分析額葉癲癇患兒發(fā)作期視頻腦電圖起源部位與臨床癥狀相關(guān)性，探討發(fā)作期臨床癥狀在癲癇源區(qū)定位中的價值，并分析視頻腦電圖特點與腦功能預(yù)后評價的價值，旨在為額葉癲癇臨床診治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2018-05—2020-04 唐山市婦幼保健院收治的額葉癲癇患兒140例，其中男92例，女48例，初發(fā)年齡1～7（3.74±1.31）歲，病程：＜1 a 9例，1～2 a 58例，＞2 a 73例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2010年國際抗癲癇聯(lián)盟額葉癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行視頻腦電圖檢查；年齡≤14歲兒童；患兒臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在額葉以外的其他腦部損害；既往合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變遺留后遺癥。

1.2 方法（1）臨床資料收集：收集患兒的初發(fā)年齡、性別、病程、熱性驚厥史、發(fā)作頻繁等資料。（2）視頻腦電圖監(jiān)測：監(jiān)測前禁睡2～5 h，使用日本光電1200C 腦電圖儀，按國際10/20 系統(tǒng)安置電極，固定，電極凹充滿導(dǎo)電膏，連續(xù)記錄腦電變化，并采用雙攝像頭監(jiān)測發(fā)作情況，并記錄（參考導(dǎo)聯(lián)方式）。若發(fā)生臨床發(fā)作，觀察發(fā)作癥狀，并記錄。監(jiān)測時間4～12 h（以發(fā)作和放電情況而定）。額葉分區(qū)：根據(jù)腦電圖電極安放標(biāo)準(zhǔn)及額葉解剖、結(jié)構(gòu)，將額葉分為背外側(cè)額部、近中央額部、眶額部。腦電圖表現(xiàn)：采用Young分級標(biāo)準(zhǔn)：1級，慢波增多，無癲癇樣放電，δ、θ多于記錄的50%，缺乏睡眠-覺醒周期；2 級，周期性放電，單側(cè)性或全面性尖波、棘波、尖慢波、棘慢波（雙相、三相、多相），間期0.5～4.0 s，持續(xù)10 min以上；3級，爆發(fā)-抑制模式，抑制段波幅<10 μV，爆發(fā)段波幅>50 μV；4級，θ、α昏迷或紡錘昏迷；5級，癲癇持續(xù)狀態(tài)模式；6級，電靜息（波幅<10 μV）或低電壓（波幅10～20 μV）。腦電圖表現(xiàn)見圖1。（3）腦功能近期預(yù)后評價：出院時采用小兒大腦及整體表現(xiàn)分類量表（pediatric cerebral and overall performance category scale,PCOPCS）評定患兒預(yù)后情況，正常、輕度殘疾、中等殘疾、嚴(yán)重殘疾、昏迷或植物生存狀態(tài)、死亡分別計1、2、3、4、5、6 分，1～2 分為預(yù)后良好，＞2 分為預(yù)后不良。

圖1 腦電圖表現(xiàn)Figure 1 Eeg manifestations

1.3 觀察指標(biāo)（1）發(fā)作起源、發(fā)作特點；（2）腦電圖起源與發(fā)作癥狀相關(guān)性；（3）近期預(yù)后影響因素的單因素分析；（4）近期預(yù)后影響因素的多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）描述，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，等級資料采用Ridit檢驗；影響因素采用Logistic回歸分析。均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)作起源、發(fā)作特點140 例額葉癲癇患兒共監(jiān)測到354次具有明確腦電圖起源的臨床發(fā)作，其中背外側(cè)額部發(fā)作155 次（43.79%），近中央額部發(fā)作148次（41.81%），眶額部發(fā)作51次（14.41%）。

發(fā)作癥狀：（1）偏轉(zhuǎn)性強(qiáng)直219 次（61.86%）：頭眼向一側(cè)偏轉(zhuǎn)；（2）姿勢性強(qiáng)直146 次（41.24%）：不對稱肢體伸展；（3）怪異動作133 次（37.57%）：大幅度過度運(yùn)動，如踏步、蹬車、軀體擺動等；（4）局部陣攣118 次（33.33%）：軀干、肢體肌肉陣攣性運(yùn)動；（5）口咽自動癥109 次（30.79%）：明顯咀嚼、吞咽動作；（6）發(fā)聲48 次（13.56%）：節(jié)律或斷續(xù)或持續(xù)地發(fā)出無意義聲音；（7）手足自動癥39 次（11.02%）：手足刻板樣動作；（8）情緒癥狀35 次（9.89%）：突然發(fā)生焦慮、驚恐。

2.2 腦電圖起源與發(fā)作癥狀相關(guān)性偏轉(zhuǎn)性強(qiáng)直、姿勢性強(qiáng)直、怪異動作在背外側(cè)額部與近中央額部出現(xiàn)頻率高于眶額部（P＜0.05），但在背外側(cè)額部與近中央額部出現(xiàn)頻率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；局部陣攣、口咽自動癥在背外側(cè)額部、近中央額部、眶額部出現(xiàn)頻率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)聲、手足自動癥在背外側(cè)額部、眶額部出現(xiàn)頻率高于近中央額部（P＜0.05）；情緒癥狀在眶額部出現(xiàn)頻率高于背外側(cè)額部、近中央額部（P＜0.05），見表1。

表1 腦電圖起源與發(fā)作癥狀相關(guān)性 ［n（%）］Table 1 Correlation between the origin of EEG and seizure symptoms ［n（%）］

2.3 近期預(yù)后影響因素的單因素分析140例額葉癲癇患兒，近期預(yù)后良好96 例（68.57%），近期預(yù)后不良44 例（31.43%）。病程、發(fā)作頻繁、腦電圖表現(xiàn)均是額葉癲癇患兒近期預(yù)后不良的相關(guān)因素（P＜0.05），見表2。

表2 近期預(yù)后影響因素的單因素分析Table 2 Univariate analysis of short-term prognostic factors

2.4 近期預(yù)后影響因素的多因素分析以額葉癲癇患兒近期預(yù)后情況為因變量（賦值見表2），將表2中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項作為自變量（賦值見表3），應(yīng)用Logistic 回歸模型分析，結(jié)果顯示，病程、發(fā)作頻繁、腦電圖表現(xiàn)均為額葉癲癇患兒近期預(yù)后不良影響因素（P＜0.05）。見表4。

表3 賦值Table 3 Assignment

3 討論

額葉癲癇是臨床常見癲癇，好發(fā)于兒童時期，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)作癥狀可表現(xiàn)為偏轉(zhuǎn)性強(qiáng)直、姿勢性強(qiáng)直、怪異動作、手足自動癥、情緒癥狀等，預(yù)后相對較差［9-11］。早期診斷、規(guī)范治療、早期控制癲癇發(fā)作是改變額葉癲癇患兒不良預(yù)后關(guān)鍵［12-14］。

目前，臨床廣泛適用的癲癇診斷依據(jù)主要是解剖定位、臨床特征、發(fā)作類型及病因［15-17］。現(xiàn)階段，視頻腦電圖是應(yīng)用最為廣泛的癲癇分類重要依據(jù)，發(fā)作最初數(shù)秒腦電圖特征對發(fā)作起源定位診斷有重要價值［18］。本研究中140 例額葉癲癇患兒共監(jiān)測到354次具有明確腦電圖起源的臨床發(fā)作，其中背外側(cè)額部發(fā)作155 次，近中央額部發(fā)作148 次，眶額部發(fā)作51 次，也提示發(fā)作時腦電圖起源可作為源區(qū)定位的標(biāo)準(zhǔn)。但視頻腦電圖在癲癇發(fā)作起源定位診斷方面有一定不足，額葉發(fā)作癥狀提示癥狀區(qū)為額葉，但并不代表起源區(qū)均為額葉［19］。近年來，癲癇發(fā)作期臨床癥狀與致癇灶的相關(guān)性日益受到臨床重視［20］，而關(guān)于額葉癲癇患兒發(fā)作癥狀在源區(qū)定位中的價值，臨床鮮有研究。研究指出，偏轉(zhuǎn)性強(qiáng)直與背外側(cè)額葉中的額葉眼動區(qū)及皮質(zhì)側(cè)視中樞有關(guān)；姿勢性強(qiáng)直與輔助運(yùn)動區(qū)異常放電有關(guān)，但也有學(xué)者認(rèn)為與額葉其他腦區(qū)有關(guān)［21-22］。關(guān)于怪異動作發(fā)作起源，額葉直回、眶回、額背部、額極等多個部位均可導(dǎo)致類似癥狀。本研究顯示，偏轉(zhuǎn)性強(qiáng)直、姿勢性強(qiáng)直、怪異動作發(fā)作多在近中央額部、背外側(cè)額部出現(xiàn)，這與二者涵蓋的腦功能區(qū)相一致，但難以進(jìn)行進(jìn)一步區(qū)分，考慮與二者所涵蓋的部分功能區(qū)存在重疊有關(guān)?？谘首詣影Y、局部陣攣是小兒額葉癲癇常見發(fā)作癥狀，目前認(rèn)為，口咽自動癥與顳葉內(nèi)底部、眶額區(qū)、扣帶回、額葉背外側(cè)、杏仁核-海馬、島蓋等有關(guān)，局部陣攣由皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)病變引起［23-24］。本研究顯示，口咽自動癥、局部陣攣在背外側(cè)額部、近中央額部、眶額部出現(xiàn)頻率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示額葉各分區(qū)均可引起口咽自動癥、局部陣攣發(fā)作。分析原因可能為：（1）引起口咽自動癥、局部陣攣發(fā)作的腦功能區(qū)位置較深，電極定位困難；（2）額葉各分區(qū)均可引起此兩種發(fā)作。目前，關(guān)于發(fā)聲、手足自動癥起源，臨床鮮有詳細(xì)報道。本研究顯示，發(fā)聲在背外側(cè)額部、眶額部出現(xiàn)頻率高于近中央額部；手足自動癥多出現(xiàn)于背外側(cè)額部、眶額部，與區(qū)域功能特點相符?？纛~部與人精神活動、記憶、思維密切相關(guān)，刺激眶額部可引起植物神經(jīng)癥、錯覺、嗅幻覺等癥狀［25-27］。本研究顯示，情緒癥狀發(fā)作絕大部分出現(xiàn)于眶額部（88.57%），臨床需給予充分重視。因此，兒童額葉癲癇源區(qū)定位診斷應(yīng)綜合考慮視頻腦電圖特征與臨床發(fā)作癥狀，以進(jìn)一步提高源區(qū)定位診斷準(zhǔn)確率。

由于額葉解剖和功能復(fù)雜，兒童額葉癲癇在所有癲癇疾病中，預(yù)后相對較差［28-31］。本研究140例額葉癲癇患兒中，近期預(yù)后良好96 例（68.57%），近期預(yù)后不良44 例（31.43%）。視頻腦電圖可對癲癇發(fā)作時臨床表現(xiàn)與腦電圖變化進(jìn)行同時觀察，并實現(xiàn)長程檢測，是臨床普遍采用的癲癇分類及病情評價重要依據(jù)［32-35］。本研究進(jìn)一步分析額葉癲癇患兒腦電圖表現(xiàn)與近期預(yù)后的關(guān)系，Logistic回歸模型分析顯示，腦電圖表現(xiàn)為患兒近期預(yù)后不良獨(dú)立影響因素，即腦電圖異常表現(xiàn)越嚴(yán)重，腦功能損傷越重。隨著病情進(jìn)展，患兒腦電圖模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，若腦電圖異常表現(xiàn)逐漸加重，則腦功能預(yù)后不良風(fēng)險增加。

額葉癲癇患兒發(fā)作期視頻腦電圖定位癲癇源區(qū)與臨床癥狀有關(guān)［36-37］，了解額葉解剖部位癥狀學(xué)特征可為臨床診斷提供重要參考信息，且視頻腦電圖表現(xiàn)可一定程度預(yù)測患兒腦功能預(yù)后，為臨床干預(yù)提供參考。