劉吉平,張國勝,趙玉梅,趙小波,張秋軍,馬志超,溫 穎

(秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科,河北 秦皇島,066300)

原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)(primary omental torsion,POT)是無明確病因自發(fā)引起的大網(wǎng)膜沿網(wǎng)膜長軸的扭轉(zhuǎn)。POT臨床罕見[1],無特異性表現(xiàn),常以急腹癥收入院,腹部B超、CT等檢查不易發(fā)現(xiàn),不易鑒別,易誤診為急性闌尾炎。文獻(xiàn)報道僅0.6%～10%的病例可作出術(shù)前診斷,多需術(shù)中探查并予以切除治療[2-3]。2022年9月我們采用腹腔鏡手術(shù)治療1例原發(fā)性部分大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)誤診為急性闌尾炎的患者,現(xiàn)將體會報道如下?；颊吣?24歲,因“轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛20 h”來院。無發(fā)熱。查體:T:36.1℃,P:65次/min,BP:115/74 mmHg。發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,皮膚及鞏膜未見黃染,心肺(-)。全腹部壓痛,右下腹壓痛為著,輕反跳痛及肌緊張,未捫及包塊。既往無特殊病史。腹部彩色多普勒超聲檢查示:右下腹部異?；芈?考慮闌尾炎。腹部軸位CT平掃示:考慮右下腹部炎癥改變,不除外闌尾炎合并周圍感染。入院診斷:急性闌尾炎。實驗室檢查:血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)8.37×109/L,中性粒細(xì)胞計數(shù)6.0×109/L,C-反應(yīng)蛋白3.21 mg/L,血、尿淀粉酶正常。全麻下行三孔法腹腔鏡探查術(shù),建立臍緣10 mm觀察孔、左下腹10 mm操作孔、右麥?zhǔn)宵c5 mm輔助孔。術(shù)中腸間、右結(jié)腸旁溝、盆腔均有少量暗紅色血性液。右側(cè)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn),蒂部順時針扭轉(zhuǎn)約720°,與正常大網(wǎng)膜界限清晰(圖1)。病變大網(wǎng)膜呈暗紫色,與其他部位無粘連、固定,明確診斷為右側(cè)POT。術(shù)中所見與患者家屬溝通,征得家屬同意后將扭轉(zhuǎn)大網(wǎng)膜與闌尾一并切除。近端約2 cm正常網(wǎng)膜組織雙極電凝,Hem-o-lok夾閉,檢查大網(wǎng)膜斷端無出血。取出扭轉(zhuǎn)大網(wǎng)膜(圖2)。展開網(wǎng)膜約6 cm×7 cm大,未見占位及靜脈曲張。術(shù)后患者恢復(fù)良好,3 d后順利出院。術(shù)后病理:(大網(wǎng)膜)可見脂肪細(xì)胞間新鮮血細(xì)胞,毛細(xì)血管充血(圖3)。

圖1 扭轉(zhuǎn)大網(wǎng)膜與正常大網(wǎng)膜界限清晰 圖2 切除扭轉(zhuǎn)大網(wǎng)膜 圖3 術(shù)后病理(HE×200)

討 論 POT病因尚不明確,可能與位置改變(突然改變體位,腹內(nèi)壓力的改變、胃腸蠕動變化或劇烈運動)有關(guān)[4]。大網(wǎng)膜根據(jù)解剖可分為上腹型、中腹型、下腹型,下腹型網(wǎng)膜游離緣位于髂前上棘連線以下,容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。劉勝春等[5]發(fā)現(xiàn),POT多發(fā)生于右側(cè),可能與右側(cè)網(wǎng)膜體積、活動度較左側(cè)大有關(guān)。1961年有學(xué)者在動物實驗中快速向大網(wǎng)膜靜脈內(nèi)注射液體,網(wǎng)膜靜脈怒張、屈曲、旋轉(zhuǎn),證明大網(wǎng)膜血流動力學(xué)改變,可導(dǎo)致大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)。

POT早期不易診斷,容易誤診為闌尾炎。POT主要表現(xiàn)為突發(fā)腹痛,尤以右下腹為著,偶有轉(zhuǎn)移性右下腹痛,疼痛持續(xù)且進(jìn)行性加重,可有發(fā)熱、惡心、嘔吐等。腹部檢查可有右下腹壓痛、反跳痛及肌緊張,如扭轉(zhuǎn)網(wǎng)膜較大可捫及包塊。白細(xì)胞升高,多在15×109/L以下。術(shù)前腹部CT、超聲檢查可對POT提供診斷依據(jù)。早期Ceuterick等曾報道1例術(shù)前經(jīng)CT檢查診斷的病例。朱德倫等[6]依據(jù)炎癥包塊位置,部分術(shù)中證實為闌尾周圍膿腫,大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)多因闌尾炎繼發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)。徐彬等[7-8]為5例POT患兒術(shù)前行超聲檢查,其中4例超聲明確高回聲團(tuán)邊緣顯示“螺旋征”,從而提高了超聲診斷準(zhǔn)確率。賀新朱等[9]對5例前腹部包塊疑似大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的64排螺旋CT平掃經(jīng)網(wǎng)膜右靜脈曲面重建,結(jié)合多平面重建及最大密度投影處理,提高了術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。本例患者有轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛特點,術(shù)前CT檢查對大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)本身的征象認(rèn)識不足,將扭轉(zhuǎn)的部分大網(wǎng)膜誤認(rèn)為闌尾及其周圍炎癥改變。

2003年前文獻(xiàn)報道的大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)相對較少,多以開腹探查為主。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及,報道的POT病例數(shù)量逐漸增加,腹腔鏡具有良好的探查功效,提高了診斷成功率,促進(jìn)了患者的早期康復(fù)。對于POT診斷可疑或腹膜炎應(yīng)積極行腹腔鏡探查[10-11]。本例患者通過腹腔鏡探查明確原發(fā)性右側(cè)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn),近端約2 cm正常網(wǎng)膜處用雙極電凝夾閉后去除病灶,達(dá)到了微創(chuàng)手術(shù)的治療目的。

我們體會:(1)該病例罕見,是臨床急腹癥鑒別診斷的重要補(bǔ)充。當(dāng)發(fā)現(xiàn)術(shù)前腹部CT等檢查與患者癥狀、體征不符合時,應(yīng)考慮闌尾炎以外的急腹癥,充分告知患者家屬,術(shù)前有心理準(zhǔn)備,積極行腹腔鏡探查。(2)術(shù)中不要放過任何可疑之處,本例進(jìn)鏡后觀察到腹腔少量暗紅色血性液體,排除穿刺部位出血,探查后明確POT。(3)術(shù)后回顧分析,當(dāng)大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)體積偏小時,僅憑軸位CT圖像可能不容易辨認(rèn),應(yīng)結(jié)合冠狀位及CT重建技術(shù)等仔細(xì)觀察,為術(shù)前診斷盡可能提供參考,以減少誤診。