劉自強，鄧 宇，接傳紅，王建偉，宋小花

（中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京100040）

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是臨床常見的慢性代謝性疾?。?］，一項納入全球59 項研究、40 857例DM 患者的Meta 分析［2］發(fā)現(xiàn)，DM 患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）的患病率高達(dá)22.37%，其中增生性DR（proliferatived DR，PDR）對DR 患者視力威脅更大，甚至致盲。目前DR 發(fā)病機制的研究主要聚集在血管、神經(jīng)機制方面，而大量研究發(fā)現(xiàn)慢性炎癥和免疫與DR 的發(fā)生發(fā)展也密切相關(guān)［3］，包括單核細(xì)胞趨化蛋白‐1（monocyte che‐motactic protein‐1，MCP‐1）等細(xì)胞因子在DR 發(fā)病中的重要作用。

近些年來，越來越多研究發(fā)現(xiàn)MCP‐1 基因‐2518A/G 序列變異廣泛存在于遺傳易感個體中，且與T2DM 中的視網(wǎng)膜病變密切相關(guān)［4，5］，然而，關(guān)于該基因‐2518A/G 多態(tài)性是否參與DR 進(jìn)展存在爭議，MCP‐1 基因‐2518A/G 多態(tài)性是否可作為DR 的遺傳預(yù)測因子目前尚不明確。因此，本文通過搜集相關(guān)研究，以評估其與DR 發(fā)病的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 病例‐對照研究。

1.1.2 研究對象 對照組為無DR（no DR，NDR）患者，試驗組為臨床明確診斷的DR 患者。

1.1.3 暴露因素 MCP‐1 基因‐2518A/G 突變。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）缺乏詳細(xì)基因頻率信息的文獻(xiàn)；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）文獻(xiàn)綜述、動物實驗、會議文獻(xiàn)等；（4）非中英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢 索 CNKI、VIP、CBM、WanFang Data、PubMed、EMbase 數(shù)據(jù)庫自建庫至2022 年3 月關(guān)于MCP‐1‐2518A/G 基因多態(tài)性與DR 相關(guān)性的研究。英文檢索詞包括：monocyte chemotactic protein‐1、MCP ‐1、gene polymorphism、diabetic retinopathy。中文檢索詞包括：單核細(xì)胞趨化蛋白‐1、MCP‐1、基因多態(tài)性、糖尿病視網(wǎng)膜病變。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 位研究者獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料，提取資料包括文獻(xiàn)基本信息、國家、種族、DR 程度、等位基因及基因型頻率分布。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

采用NOS 量表對納入研究的偏倚風(fēng)險進(jìn)行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan 5.3 進(jìn)行統(tǒng)計分析，分布計算等位基因遺傳模型（Gvs.A）、純合子遺傳模型（GGvs.AA）、雜合子遺傳模型（GGvs.AG）、顯性遺傳模型（AA+AGvs.GG）和隱性遺傳模型（AAvs.GG+AG）的OR值和95%CI值。若研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型，否則采用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

按照檢索策略檢索到相關(guān)文獻(xiàn)183 篇，經(jīng)篩選后 最 終 納 入7 項 研 究［6‐12］，包 括2 971 例DR 患 者，3 514 例NDR 患者，2 337 例非增生性DR（non prolif‐eratived DR，NPDR）患者和847 例PDR 患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig 1 Literature screening process and results

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的基本特征見表1，各等位基因和基因型分布見表2。

表1 納入研究的基本特征Tab 1 Basic characteristics of the included studies

表2 納入研究的基因型分布Tab 2 Genotype distribution of included studies

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 等位基因遺傳模型（Gvs.A）攜帶G 與A等位基因的DM 患者DR、PDR 發(fā)病風(fēng)險均無差異［OR=1.09，95%CI（0.77，1.54），P=0.62］（圖2）、［OR=1.06，95%CI（0.80，1.41），P=0.68］（圖3）。

采用腿痛及腰痛的疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評定疼痛和功能恢復(fù)情況。

圖2 MCP‐1‐2518A/G 基因多態(tài)性與DR 相關(guān)性的森林圖（G vs.A）Fig 2 Forest plot of the correlation between MCP-1-2518A/G gene polymorphism and DR （G vs.A）

圖3 MCP‐1‐2518A/G 基因多態(tài)性與PDR 相關(guān)性的森林圖（G vs.A）Fig 3 Forest plot of the correlation between MCP-1-2518A/G gene polymorphism and PDR （G vs.A）

2.3.2 純合子遺傳模型（GGvs.AA）攜帶GG 與攜帶AA 基因型的DM 患者DR、PDR 發(fā)病風(fēng)險無差異［OR=1.64，95%CI（0.93，2.88），P=0.09］（圖4）、［OR=1.12，95%CI（0.77，1.61），P=0.56］（圖5）。

圖4 MCP‐1‐2518A/G 基因多態(tài)性與DR 相關(guān)性的森林圖（GG vs.AA）Fig 4 Forest plot of the correlation between MCP-1-2518A/G gene polymorphism and DR（GG vs.AA）

圖5 MCP‐1‐2518A/G 基因多態(tài)性與PDR 相關(guān)性的森林圖（GG vs.AA）Fig 5 Forest plot of the correlation between MCP-1-2518A/G gene polymorphism and PDR（GG vs.AA）

2.3.3 雜合子遺傳模型（GGvs.AG）攜帶GG 與攜帶AG 基因型的DM 患者DR 發(fā)病風(fēng)險有差異［OR=1.13，95%CI（1.01，1.26），P=0.03］（圖6），而PDR 的 發(fā) 病 風(fēng) 險 無 差 異 ［OR=0.88，95%CI（0.69，1.12），P=0.31］（圖7）。

圖6 MCP‐1‐2518A/G 基因多態(tài)性與DR 相關(guān)性的森林圖（GG vs.AG）Fig 6 Forest plot of the correlation between MCP-1-2518A/G gene polymorphism and DR（GG vs.AG）

圖7 MCP‐1‐2518A/G 基因多態(tài)性與PDR 相關(guān)性的森林圖（GG vs.AG）Fig 7 Forest plot of the correlation between MCP-1-2518A/G gene polymorphism and PDR（GG vs.AG）

2.3.4 顯性遺傳模型（AA+AG vs.GG）攜帶AA+AG 與攜帶GG 基因型的DM 患者DR 發(fā)病風(fēng)險有差異［OR=0.85，95%CI（0.77，0.94），P=0.002］（圖8），而PDR 的發(fā)病風(fēng)險無差異［OR=1.08，95%CI（0.86，1.36），P=0.50］（圖9）。

圖8 MCP‐1‐2518A/G 基因多態(tài)性與DR 相關(guān)性的森林圖（AA+AG vs.GG）Fig 8 Forest plot of the correlation between MCP-1-2518A/G gene polymorphism and DR（AA+AG vs.GG）

圖9 MCP‐1‐2518A/G 基因多態(tài)性與PDR 相關(guān)性的森林圖（AA+AG vs.GG）Fig 9 Forest plot of the correlation between MCP-1-2518A/G gene polymorphism and PDR（AA+AG vs.GG）

2.3.5 隱性遺傳模型（AA vs.GG+AG）攜帶AA 與攜帶GG+AG 基因型的DM 患者DR 發(fā)病風(fēng)險有差 異［OR=0.78，95%CI（0.67，0.90），P=0.000 8］（圖10），而PDR 的發(fā)病風(fēng)險無差異［OR=0.73，95%CI（0.49，1.08），P=0.12］（圖11）。

圖10 MCP‐1‐2518A/G 基因多態(tài)性與DR 相關(guān)性的森林圖（AA vs.GG+AG）Fig 10 Forest plot of the correlation between MCP-1-2518A/G gene polymorphism and DR（AA vs.GG+AG）

圖11 MCP‐1‐2518A/G 基因多態(tài)性與PDR 相關(guān)性的森林圖（AA vs.GG+AG）Fig 11 Forest plot of the correlation between MCP-1-2518A/G gene polymorphism and PDR（AA vs.GG+AG）

2.4 敏感性分析

逐一剔除單個研究對等位基因遺傳模型（Gvs.A）、純合子遺傳模型（GGvs.AA）進(jìn)行敏感性分析：結(jié)果顯示在剔除程怡2019［6］后，等位基因遺傳模型（Gvs.A）異質(zhì)性明顯降低，分析可能是此項研究納入樣本量過少，差異性不顯著所致；純合子遺傳模型（GGvs.AA）在逐一剔除單個研究后，異質(zhì)性無明顯下降，進(jìn)一步根據(jù)地區(qū)進(jìn)行亞組分組，異質(zhì)性無明顯下降，且Meta 結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，如圖12 所示。

圖12 MCP‐1‐2518A/G 基因多態(tài)性與DR 相關(guān)性的亞組分析（GG vs.AA）Fig 12 Subgroup analysis of the correlation between MCP-1-2518A/G gene polymorphism and DR （GG vs.AA）

3 討論

隨著DM 的廣泛流行，DR 也成為臨床上重要的健康問題?，F(xiàn)階段，篩查DR 主要是基于眼底檢查，即檢查DR 的早期視網(wǎng)膜體征［13］。然而研究發(fā)現(xiàn)，DR 視網(wǎng)膜微血管損傷和神經(jīng)退行性病變的發(fā)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于眼底檢查中發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜病變［14］。近些年來，國內(nèi)外多項研究對DM 及DR 進(jìn)行遺傳易感性研究，發(fā)現(xiàn)遺傳生物標(biāo)志物可作為早期預(yù)測DR、PDR 的生物標(biāo)志物［15］。

DR 的發(fā)病與慢性炎癥和免疫系統(tǒng)的低度激活密切相關(guān)［3］，趨化因子可通過介導(dǎo)炎癥、免疫反應(yīng)、破壞血‐視網(wǎng)膜屏障、激活小膠質(zhì)細(xì)胞等多種途徑發(fā)揮在DR 發(fā)病機制中 的作用［16］。MCP‐1 是Matsu‐shima 等1989 年首次從人骨髓單核細(xì)胞系的培養(yǎng)基中提取分離出來的，是第一個被發(fā)現(xiàn)的人體趨化因子。目前研究表明MCP‐1 在DR 患者血清和眼內(nèi)含量增高［7，17］。而在MCP‐1 在DR 發(fā)病機制上的具體作用而言，Tonade 等［18］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病小鼠可釋放MCP‐1，破壞血‐視網(wǎng)膜內(nèi)屏障，增加視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞的通透性；Dong 等［19］發(fā)現(xiàn)在DR 的早期階段，MCP‐1 通過激活視網(wǎng)膜小膠質(zhì)細(xì)胞，從而觸發(fā)免疫和炎癥反應(yīng)；同時，MCP‐1 通過附著其趨化因子受體2，募集單核和巨噬細(xì)胞，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管滲漏及無灌注，促進(jìn)視網(wǎng)膜新生血管形成［16］。

目前多項遺傳學(xué)研究表明［20，21］，趨化因子基因多態(tài)性與炎癥和免疫介導(dǎo)的DR 發(fā)病密切相關(guān)，可通過影響和調(diào)節(jié)基因的表達(dá)來參與DR 的發(fā)生發(fā)展。目前文獻(xiàn)關(guān)于MCP‐1 基因‐2581A/G 多態(tài)性與DR、PDR 發(fā)病風(fēng)險研究結(jié)果不完全一致，程怡等［6］發(fā)現(xiàn)MCP‐1 基因‐2581 AA 基因型和A 等位基因可能是T2DM 患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的危險因素；然而Jiang 等［7］發(fā)現(xiàn)GG 基因型和G 等位基因與中國漢族人群DR 風(fēng)險增加有關(guān)，Katakami 等［11］日本種族中亦得到了相同的結(jié)論。

因此，我們通過構(gòu)建五種基因遺傳模型，對MCP‐1 基因A/G 多態(tài)性與DR、PDR 發(fā)病風(fēng)險的相關(guān)性進(jìn)行了Meta 分析，結(jié)果顯示：在等位基因、純合子遺傳模型中，MCP‐1 基因‐2518A/G 與DR 發(fā)病風(fēng)險 無 相 關(guān) 性［Gvs.A：OR=1.09，95%CI（0.77，1.54），P=0.62；GGvs.AA：OR=1.64，95%CI（0.93，2.88），P=0.09］，在雜合子、顯性和隱性模型中，與DR 發(fā)病風(fēng)險有明顯相關(guān)性［GGvs.AG：OR=1.13，95%CI（1.01，1.26），P=0.03；AA+AGvs.GG：OR=0.85，95%CI（0.77，0.94），P=0.002；AAvs.GG+AG：OR=0.78，95%CI（0.67，0.90），P=0.000 8］。而在等位基因和純合子遺傳模型存在較大的異質(zhì)性，通過剔除導(dǎo)致異質(zhì)性來源的研究后，等位基因遺傳模型結(jié)局指標(biāo)合并結(jié)果發(fā)生方向性轉(zhuǎn)變，純合子遺傳模型在逐一異質(zhì)性無明顯下降，Meta 結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，提示以上兩個模型Meta結(jié)果不穩(wěn)定，可能受到研究樣本量過少、研究對象遺傳背景差異、非遺傳因素等多個因素影響，需要加大樣本進(jìn)一步分析。而在雜合子、顯性和隱性模型中Meta 分析結(jié)果異質(zhì)性均較小，結(jié)果相對具有可信度。

根據(jù)DR 的嚴(yán)重程度，我們進(jìn)一步對PDR 和NPDR 患者進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：MCP‐1 基因‐2518A/G 位點多態(tài)性在5 個遺傳模型中，均與PDR的發(fā)病風(fēng)險無相關(guān)性［Gvs.A：OR=1.06，95%CI（0.80，1.41），P=0.68；GGvs.AA：OR=1.12，95%CI（0.77，1.61），P=0.56；GGvs.AG：OR=0.88，95%CI（0.69，1.12），P=0.31；AA+AGvs.GG：OR=1.08，95%CI（0.86，1.36），P=0.50；AAvs.GG+AG：OR=0.73，95%CI（0.49，1.08），P=0.12］，且異質(zhì)性均較小。而在既往研究中，Dong等［9］通過評估1 043 例中國北方T2DM 人群中MCP‐1 基因中的SNP，發(fā)現(xiàn)MCP‐1 ‐2518GG 基因型可能是中國2 型糖尿病患者DR 的易感基因，尤其是高危PDR。這與我們此次Meta 分析結(jié)果不相一致，需要進(jìn)一步多種族、大樣本調(diào)研，以觀察其基因多態(tài)性與PDR 的相關(guān)性。

本文的局限性與不足：（1）本次Meta 僅納入病例‐對照研究，病因證據(jù)等級不高；（2）本文納入研究數(shù)量較少，特別是涉及PDR 發(fā)病風(fēng)險的相關(guān)研究，可能影響Meta 結(jié)果的準(zhǔn)確性；（3）Meta 分析在等位基因和純合子遺傳模型中存在較大的異質(zhì)性，可能造成偏倚。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示，MCP‐1 基因‐2518A/G 多態(tài)性可能與DR 的發(fā)病相關(guān)，但可能不參與DR患者從NPDR 發(fā)展為PDR 的進(jìn)程。本次Meta 分析受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，需進(jìn)一步開展大樣本、高質(zhì)量臨床研究予以驗證。

作者貢獻(xiàn)度聲明：

劉自強：負(fù)責(zé)文章的撰寫；鄧宇、王建偉：負(fù)責(zé)文獻(xiàn)篩選；宋小花：輔助提取文獻(xiàn)信息；接傳紅：負(fù)責(zé)選題、設(shè)計及審閱，致謝。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。