金恒宇

( 福建中醫(yī)藥大學(xué) 人文與管理學(xué)院， 福建 福州 350122 )

1 健康傳播視野下的醫(yī)患關(guān)系

1.1 研究背景與意義

多年來， 較為緊張的醫(yī)患關(guān)系引發(fā)諸多矛盾糾紛， 甚至出現(xiàn)“醫(yī)鬧” “傷醫(yī)” 事件， 成為破壞和諧社會的不穩(wěn)定因素。

造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因很多， 如醫(yī)療市場化不充分、 醫(yī)療資源不均衡、 醫(yī)療費(fèi)用居高不下等。 隨著信息技術(shù)的發(fā)展和移動互聯(lián)網(wǎng)的普及，以及三年新冠疫情的影響， 在線診療模式日益被人接受。 在線診療模式使得醫(yī)療信息更加透明、患者更容易獲取醫(yī)療資源、 醫(yī)療費(fèi)用得以降低等， 這些都將深刻影響醫(yī)患關(guān)系。 筆者擬從健康傳播視野出發(fā)， 探析在線診療模式日趨普及的背景下， 醫(yī)患關(guān)系的新發(fā)展和新問題， 據(jù)此提出構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的新途徑。

1.2 健康傳播概述

健康傳播是一門基于健康學(xué)與傳播學(xué)理論的新興交叉學(xué)科， 起源于1971 年由美國心臟病學(xué)專家發(fā)起的“斯坦福心臟病預(yù)防計劃”[1]。 1975年國際傳播學(xué)芝加哥年會首次啟用了“健康傳播” 這一名稱[2]。

此后健康傳播概念不斷普及， 吸引不同學(xué)科的研究者開展深入研究。 美國學(xué)者杰克遜認(rèn)為，健康傳播是指通過傳媒將與健康相關(guān)的信息傳遞給大眾， 進(jìn)而達(dá)到預(yù)防疾病、 恢復(fù)健康、 提升生活質(zhì)量的目的。 美國著名傳播學(xué)者羅杰斯認(rèn)為，健康傳播的目的在于采取各種傳播策略， 將醫(yī)學(xué)發(fā)展成果轉(zhuǎn)化為大眾能理解和接受的健康知識，從而改變大眾的健康理念， 最終提高社會健康水平。[3]

1.3 醫(yī)患關(guān)系是一種人際健康傳播關(guān)系

健康傳播具有多層次性: 個體-人際-組織-大眾。 美國學(xué)者勃谷認(rèn)為， 健康傳播是診療室內(nèi)醫(yī)患之間的互動關(guān)系或者說人際傳播活動[4]。從這個角度來看， 醫(yī)患關(guān)系作為醫(yī)生和患者在疾病診治這一特定的社會場景中發(fā)生的關(guān)系， 本質(zhì)上是一種人際健康傳播， 而且傳播是其中的核心議題。

醫(yī)患關(guān)系是最重要的人際健康傳播關(guān)系， 其研究內(nèi)容分基礎(chǔ)和應(yīng)用兩大部分。 基礎(chǔ)性研究主要是利用傳播學(xué)相關(guān)理論和方法， 研究影響醫(yī)患關(guān)系的信息傳播方式、 場景、 內(nèi)容、 技巧、 效果等。 應(yīng)用型研究指醫(yī)患雙方運(yùn)用健康傳播技巧，圍繞疾病咨詢、 診治、 日常保健等， 科學(xué)地診斷并治療疾病或?qū)崿F(xiàn)健康目的[5]。

2 醫(yī)患矛盾原因分析

將醫(yī)患溝通視為一種特殊的人際傳播， 主要是關(guān)注如何借助健康傳播理論， 從醫(yī)生與患者這一相對應(yīng)的人際關(guān)系出發(fā)， 研究他們之間應(yīng)如何改進(jìn)溝通技巧， 提高健康傳播效率。 而要實現(xiàn)這個目標(biāo)， 首先要分析醫(yī)患矛盾成因。

2.1 信息不對稱

信息不對稱指社會交往中因為人們擁有的信息不同而引發(fā)的矛盾沖突。 由于醫(yī)療領(lǐng)域具有較高的行業(yè)壁壘， 醫(yī)生所擁有的專業(yè)知識遠(yuǎn)超患者， 這種壁壘實際上賦予了醫(yī)生高權(quán)威性， 同時要求患者聽從于醫(yī)生。 而患者在有效信息不足時會輕易通過“常理” 來判斷醫(yī)生的行為， 導(dǎo)致醫(yī)患之間產(chǎn)生隔閡， 從而產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。

一是醫(yī)生出于專業(yè)自信、 權(quán)威地位， 習(xí)慣于在醫(yī)患關(guān)系中占據(jù)掌控者地位， 加上大量診療所帶來的工作強(qiáng)度與壓力， 醫(yī)生往往缺乏與患者進(jìn)行充分溝通的耐心， 主要表現(xiàn)為忽視患者的知情權(quán)、 對患者提出的疑問解答不詳、 診療安排交代不夠清晰和醫(yī)療風(fēng)險提示不足等。

二是少數(shù)醫(yī)生受利益驅(qū)動， 利用醫(yī)患之間的信息不對稱獲取個人利益。 患者由于沒有相應(yīng)的專業(yè)知識， 只能聽從于醫(yī)生， 造成自身利益受損。

三是一些患者由于不了解醫(yī)學(xué)專業(yè)知識， 或?qū)︶t(yī)生不信任， 或出于自身利益考量， 會對正確診療產(chǎn)生誤解、 誤判， 引發(fā)矛盾。

2.2 互動不暢通

來自中國醫(yī)師協(xié)會公布的《醫(yī)患關(guān)系調(diào)研報告》 顯示， 在頻發(fā)的醫(yī)療糾紛中， 因技術(shù)原因引起的占比不足20%， 其余均緣于服務(wù)態(tài)度、語言溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題[6]。 從健康傳播角度看， 有效的溝通和交流是信息共享、 互相理解、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。

生物-心理-社會的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求: 診療過程中醫(yī)患雙方必須有充裕的時間保障， 醫(yī)生要有充足的精力和較豐富的經(jīng)驗， 患者也必須有一定的醫(yī)學(xué)常識能較準(zhǔn)確描述病情及反饋。 傳統(tǒng)的醫(yī)療環(huán)境， 信息流動主要是醫(yī)生向患者單向流動， 缺乏有效的互動平臺或反饋渠道， 難以實現(xiàn)醫(yī)患之間充分的交流反饋。

2.3 資源不均衡

新冠疫情突如其來， 人們的健康意識空前增強(qiáng)， 對良好醫(yī)療資源的需求日益迫切。 然而我國人口多、 人均醫(yī)療資源少、 城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置失衡的現(xiàn)狀一時難以改變， 人們?nèi)找嬖鲩L的健康需求得不到滿足。 大醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)， 小醫(yī)院尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常常門可羅雀。 一方面大醫(yī)院有限的醫(yī)護(hù)人員為保證向所有就診的患者提供服務(wù)， 不得不縮短為每位患者服務(wù)的時間， 這種高強(qiáng)度工作容易使醫(yī)護(hù)人員的身心健康受損； 另一方面小醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備落后， 人才流失嚴(yán)重， 大量患者得不到及時專業(yè)的救治。 醫(yī)患雙方對資源配置現(xiàn)狀均不滿意， 加劇了醫(yī)患矛盾。

3 在線診療的興起及其對醫(yī)患關(guān)系的影響

3.1 在線診療興起的時代背景

人們對高品質(zhì)生活的追求使得健康養(yǎng)生日益成為必需品。 近年來， 由于信息技術(shù)的飛速發(fā)展， 與健康、 醫(yī)療相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)運(yùn)用越來越多， 在線診療模式逐漸興起并流行開來。 英國著名醫(yī)學(xué)家格雷爵士指出， 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將顛覆傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系， 患者將取代醫(yī)生成為21 世紀(jì)醫(yī)療服務(wù)體系的中心[7]。

在線診療服務(wù)模式從技術(shù)層面上突破了傳統(tǒng)醫(yī)療模式時空的限制， 改變了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)行環(huán)境、 服務(wù)方式、 人際關(guān)系等， 打破了傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系格局[8]。

尤其在新冠疫情期間， 受疫情影響的大部分地方醫(yī)院減少甚至?xí)和ｉT診， 大量患者不得不嘗試和使用在線診療， 在線診療需求迅速擴(kuò)大。 以疫情初期2020 年1—3 月的數(shù)據(jù)為例， 國家衛(wèi)健委的委屬管醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療量與2019 年同期相比增加了17 倍， 部分第三方互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺的診療咨詢量增長20 多倍[9]。

3.2 在線診療催生新型醫(yī)患關(guān)系

當(dāng)今以QQ、 微信、 抖音等為代表的社交網(wǎng)絡(luò)媒體日趨普及， 醫(yī)患關(guān)系作為一種社會關(guān)系，必然受其影響。 作為人們基礎(chǔ)性需求的醫(yī)療健康需求， 在社交網(wǎng)絡(luò)平臺中占據(jù)了相當(dāng)?shù)牧髁浚?由此催生了諸多的醫(yī)療社交產(chǎn)品。 如定位于醫(yī)生的平臺有丁香園、 醫(yī)脈通和醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)等， 普及醫(yī)療知識； 定位于患者的有好大夫在線、 春雨醫(yī)生和健康之路等， 提供線上醫(yī)患交流服務(wù)； 大量醫(yī)院也自發(fā)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。 各類在線診療產(chǎn)品以其便捷性、 即時性和專業(yè)性， 得到患者的認(rèn)可。

2022 年12 月12 日， 為推動疫情平穩(wěn)過峰，有關(guān)部門發(fā)布《關(guān)于做好新冠肺炎互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的通知》， 開創(chuàng)了互聯(lián)網(wǎng)診療的首診權(quán)限，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在線開具首診處方。 此后一周時間， 京東健康發(fā)熱門診和防疫相關(guān)的問診咨詢量環(huán)比前一周增長340%， 其中呼吸內(nèi)科問診咨詢量環(huán)比前一周增長590%； 據(jù)廣州疾控12 月19日數(shù)據(jù)， 近一周開具電子處方4.2 萬張。[10]

3.2.1 醫(yī)療信息趨于扁平化

大量在線診療平臺的出現(xiàn)使得作為付費(fèi)用戶的患者能夠從容地與醫(yī)生進(jìn)行在線交流并獲得專業(yè)的解答。 這大大拓展了患者獲得醫(yī)療專業(yè)知識的途徑， 推動了健康知識的普及。 大量患者在使用移動互聯(lián)網(wǎng)過程中主動或被動獲得健康信息，提高健康素養(yǎng)， 從而縮小了醫(yī)患之間專業(yè)知識的差距。 當(dāng)然， 由于互聯(lián)網(wǎng)上傳播的健康信息良莠不齊， 患者需要慎重分辨， 避免誤判。

3.2.2 醫(yī)患互動更加便捷化

與傳統(tǒng)的就診方式相比， 在線診療讓病人能夠自主選擇不同級別和診金的醫(yī)生， 并通過圖片、 文字、 語音、 視頻等向醫(yī)生描述病情， 能避免患者因排隊焦慮及看病過程中環(huán)境嘈雜、 情緒緊張等導(dǎo)致描述不到位從而造成醫(yī)生誤診的情況， 患者也具有較大的就診主動權(quán)。 線下診斷時， 醫(yī)生因工作量過大， 接診時間有限， 與患者溝通不到位， 容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾， 而在線診療能在一定程度上規(guī)避這種情況， 因為這種新型診療方式改善了醫(yī)患雙方的互動體驗， 能夠有效緩和醫(yī)患矛盾。

3.2.3 醫(yī)療資源得以均衡化

當(dāng)前， 我國仍存在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、布局不均衡， 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作機(jī)制不健全等問題[11]。 大城市的大醫(yī)院往往集中了最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源， 吸引大量患者前往求醫(yī)問診， 始終超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。 疫情也讓更多人意識到線下診療可能導(dǎo)致交叉感染和診療限制。 在線診療提供了一種解決醫(yī)療資源分配不均衡的新思路， 在醫(yī)療資源總量不夠且分布不均的現(xiàn)實條件下， 可以通過在線診療打通各地醫(yī)療資源的物理分隔， 實現(xiàn)醫(yī)療資源共享， 從而解決資源分布不均衡問題。也就是說， 患者通過在線咨詢， 得以享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源提供的服務(wù)。 這就實現(xiàn)了醫(yī)療資源的優(yōu)化整合和合理利用， 緩解當(dāng)前醫(yī)療資源緊張的狀況， 實現(xiàn)再平衡。 2022 年12 月， 騰訊上線“新冠防護(hù)藥物公益互助平臺”， 幫助民眾在抗疫時期進(jìn)行余藥共享， 上線不到兩日， 有超過百萬用戶訪問互助頁面。

4 在線診療存在的問題及解決路徑

在線診療的出現(xiàn)和發(fā)展順應(yīng)了信息化、 數(shù)字化大潮， 對于醫(yī)療資源的再平衡和新型醫(yī)患關(guān)系的再構(gòu)建具有助推作用。 這也正是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的新契機(jī)[12]。

4.1 存在的問題

4.1.1 標(biāo)準(zhǔn)混亂引糾紛

在線診療目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 如就醫(yī)生分類來說， 有的以職稱、 所服務(wù)醫(yī)院科室為標(biāo)準(zhǔn)， 有的則以是否認(rèn)同某一醫(yī)療理念為標(biāo)準(zhǔn)。 由于缺乏統(tǒng)一的線上醫(yī)生準(zhǔn)入和評價機(jī)制， 導(dǎo)致患者不知如何選擇醫(yī)生。 此外， 不同平臺的激勵機(jī)制不同， 有的平臺激勵機(jī)制由平臺自定， 有的由醫(yī)生自主決定， 難以監(jiān)管。 同時在線問診流程缺乏規(guī)范， 容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

4.1.2 信息安全存隱患

醫(yī)療信息的互通和共享有利有弊。 好處是能夠為醫(yī)生提供翔實全面的患者信息， 提高診療的針對性和有效性， 但信息泄露的風(fēng)險也相應(yīng)增大。 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)掌握海量的患者個人健康信息， 如何確保這些信息的安全性、 如何確保這些信息不被濫用是巨大的挑戰(zhàn)。

4.1.3 公信缺失致疑慮

目前在線診療產(chǎn)品層出不窮， 但產(chǎn)品設(shè)計同質(zhì)化嚴(yán)重， 難以有效滿足患者的差異需求。 在線診療標(biāo)準(zhǔn)的缺乏、 診療流程的不規(guī)范和政府監(jiān)管的不足， 導(dǎo)致社會大眾對在線診療的可靠性存疑。

4.2 解決路徑

4.2.1 制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范

目前雖然出現(xiàn)一些在線診療模式頭部產(chǎn)品，如平安好醫(yī)生、 好大夫、 丁香園等， 但總體上還處在自由競爭時期。 不同產(chǎn)品雖互有借鑒， 但多數(shù)產(chǎn)品還是各自為戰(zhàn)， 按照各自的理念和經(jīng)驗設(shè)計產(chǎn)品、 提供需求、 設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)、 開展評價。 不同產(chǎn)品不同的標(biāo)準(zhǔn)， 有時讓患者無所適從。 因此亟需成立行業(yè)協(xié)會， 從服務(wù)、 收費(fèi)、 評價等方面制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范。

4.2.2 構(gòu)建信息安全保障機(jī)制

信息安全是互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)普遍面臨的問題， 在線診療平臺也不例外。 而且由于醫(yī)療信息具有極大的私密性， 一旦泄露很可能造成巨大的負(fù)面影響。 因此必須構(gòu)建信息安全保障機(jī)制， 相關(guān)平臺承擔(dān)起管理責(zé)任， 制定并嚴(yán)格執(zhí)行高等級的安全保障措施， 避免信息外泄。

4.2.3 加強(qiáng)政府部門監(jiān)管

網(wǎng)絡(luò)的隱蔽性導(dǎo)致在線診療產(chǎn)品在運(yùn)營過程中第三人往往難以及時發(fā)現(xiàn)問題。 為此政府部門要根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)的特點(diǎn)， 轉(zhuǎn)換治理模式， 主動介入、 精細(xì)化監(jiān)管， 進(jìn)一步完善行政處罰、 行政強(qiáng)制等程序規(guī)則， 堵住監(jiān)管盲區(qū)和漏洞， 化解風(fēng)險， 幫助在線診療產(chǎn)品不斷規(guī)范化運(yùn)營。

4.2.4 加快相關(guān)立法

目前尚未有和在線診療相關(guān)的法律法規(guī)， 立法部門要加快立法， 在資質(zhì)準(zhǔn)入門檻、 診療效果評價、 糾紛處理、 信用體系建設(shè)等方面發(fā)力， 為在線診療管理治理提供權(quán)威、 統(tǒng)一、 科學(xué)的法律依據(jù)。

5 總結(jié)

從健康傳播視角看， 在線診療改變了就診方式， 促進(jìn)了健康信息的流動， 為醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建了新的模式， 繼而為改善醫(yī)患關(guān)系起到了積極的作用， 但在線診療也存在不少問題。 在順應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)＋” 發(fā)展趨勢的同時， 有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)管， 充分利用互聯(lián)網(wǎng)、 大數(shù)據(jù)等手段， 推動在線診療平臺的可持續(xù)發(fā)展， 為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 同時還要改進(jìn)現(xiàn)有醫(yī)療模式， 實現(xiàn)線上線下通力合作， 讓在線診療模式成為構(gòu)建新型醫(yī)患關(guān)系的催化劑。