王雪峰教授從五臟相關(guān)辨治兒童多發(fā)性抽動癥經(jīng)驗探析

王書鈺, 張秀英, 王雪峰

多發(fā)性抽動癥,又稱為抽動穢語綜合征,是始患于兒童時期的一種復雜的慢性神經(jīng)精神障礙性疾病。臨床上可見以面部肌肉、頸部肌肉或上下肢、腹肌群迅速、反復、不規(guī)則的運動性抽動、發(fā)聲性抽動起病[1]。多發(fā)性抽動屬于抽動障礙中相對復雜的一類,以“多發(fā)性”為本病的診斷之要點及難點,表現(xiàn)為多個部位不自主、反復、突發(fā)、快速的、重復、無節(jié)律性的運動性抽動或運動性抽動伴隨著發(fā)聲性抽動。研究發(fā)現(xiàn),本病的患兒男孩多于女孩,男女比例為(3～5)∶1,且多發(fā)于5～10歲[2]。近年來,多發(fā)性抽動癥的患兒比率不斷升高,研究發(fā)現(xiàn)本病的影響因素包括孕產(chǎn)婦精神異常、家族抽動癥史、家族遺尿史、血清總膽紅素、血清蛋白、黃疸史等[3]。另外有研究表明,屏幕使用時間的增加和社交媒體對于本病的宣傳同樣是誘發(fā)本病的因素[4]。在治療上,中醫(yī)對于本病有著很好的療效,本文通過中醫(yī)的角度,從五臟論治兒童多發(fā)性抽動癥。

1 五臟相關(guān)理論

《素問·玉機真臟論》有云:“五臟相通,移皆有次?！泵鞔鷧抢プ?“五臟之氣相通,其臟氣輸移,皆有次序?！痹斒觥拔迮K相關(guān)”理論是在縱觀人體這一統(tǒng)一系統(tǒng)的前提下又分出的五個臟腑系統(tǒng),此由五臟加之相對應的六腑,以及相應的四肢、皮、毛、筋、脈、肉、五官七竅共同組成,因此在生理上,五個臟腑系統(tǒng)中的各自內(nèi)部,不同的個體之間,各自與整體之間,各自與自然、社會環(huán)境之間有著息息相關(guān)、密不可分的多維聯(lián)系,其相互之間或促進、或制約,協(xié)調(diào)發(fā)揮著各自的功能,使機體活動得以正常進行;而在病理上,其各系統(tǒng)之間又會相互影響[5]。

1.1 五行相生相克中的五臟相關(guān) 在《素問·陰陽應象大論》中“東方生風,風生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心”,“心生血,血生脾”,“脾生肉,肉生肺”,“肺生皮毛,皮毛生腎”,“腎生骨髓,髓生肝”。這是五行相互化生的過程,在此過程中又有著臟氣按照固定的順序相互資生。在《素問·五臟生成論》中“心之合脈也,其主腎也。肺之合皮也,其主心也。肝之合筋也,其主肺也。脾之合肉也,其主肝也。腎之合骨也,其主脾也。”這之中“主”明代的馬前有注:“猶君主乃下人所畏,故即以主名之[6]?！闭f明五行相克中五臟之氣的互通也以固定順序進行。

1.2 五行相乘相侮中的五臟相關(guān) 生理狀況下各臟如常,五臟間相生相克;病理狀況下各臟有異,五臟之間則存在著相乘相侮。《素問·玉機真臟論》有云:“肝受氣于心,傳之于脾,氣舍于腎,至肺而死。脾受氣于肺,傳之于腎,氣舍于心,至肝而死。肺受氣于腎,傳之于肝,氣舍于脾,至心而死。腎受氣于肝,傳之于心,氣舍于肺,至脾而死[6]?！痹隈R前注解中為“受氣者,受病氣也”。這是說五臟功能有異,其臟生病氣,傳至他臟,同時也要接收他臟的病氣,或氣郁留于臟,或消泄于臟,病氣的傳遞會從五臟中相生之臟開始,到五臟中相克之臟而終結(jié)。

1.3 臟腑相合中的五臟相關(guān) 臟與腑之相合,是在表里之中?！鹅`樞·本臟》曰:“肺合大腸,大腸者,皮其應。心合小腸,小腸者,脈其應。肝合膽,膽者,筋其應。脾合胃,胃者,肉其應。腎合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其應?！薄额惤?jīng)》中張景岳注:臟腑有相合。除去臟腑的五合聯(lián)系,另存在著五臟相應:肺應皮,心應脈,脾應肉,肝應爪,腎應骨。五臟之相應,各臟有收有受,可謂氣同則相求,各歸其所[7]。

1.4 氣機升降、出入之中的五臟相關(guān) 在《素問·刺禁論》有云:“肝生于左,肺藏于右,心部于表,腎治于里,脾為之使,胃為之市?！薄白笥艺?陰陽之道路也”,上位者行右,下位者走左,肝升而肺降,二者升降協(xié)調(diào)以平衡人體中氣機。心相對主表,心陽衛(wèi)于外而故象火;腎常于里治,腎陰濡養(yǎng)于內(nèi)故而象水也。心火與腎水相交相濟,動態(tài)維持人體上下焦之相衡。脾屬土,化生水谷以濡養(yǎng)四臟,脾為使也;水谷皆可受納于胃,胃為市也。陽臟心與肺氣降,陰臟肝與腎氣升,樞紐則為中之脾與胃,五臟中各臟氣相互通移的正常進行得益于氣機之升降出入。

2 五臟病變皆可致動

在中醫(yī)中,多發(fā)性抽動癥可劃分于“肝風”“慢驚風”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”之中。《素問·至真要大論》曰:“諸風掉眩,皆屬于肝。”談及本病之病位則離不開肝,因“五臟一體觀”,故當心、肺、脾、腎的功能失常同樣會通過影響到肝的功能,繼而誘發(fā)多發(fā)性抽動癥。

2.1 木被金乘,木火生風 肝、肺兩臟功能的異常同樣會導致多發(fā)性抽動癥的發(fā)生。肝與肺在生理上、病理上同樣有著密不可分的聯(lián)系。在生理上,《臨癥指南醫(yī)案》有云:“肝為剛臟,非柔潤不能調(diào)和。”故肝屬陽中之陰,而肺為嬌臟,屬陰中之陽,因此只有肝肺陰陽調(diào)和方可保證人體的陰陽平衡;又有肝主疏泄,肺主治節(jié),疏泄有常、治節(jié)有度氣血津液方可正常生成和運行;又因肝氣左升而肺氣右降,二者共同維持全身氣機的調(diào)暢。因而在病理上,兩臟會互相影響[8]。

一則,若肝亢生木火,木火刑金;若肺金亢勝,反制肝木,木被金乘故而肝疏泄的功能異常,“肝藏血血舍魂”魂由肝之疏泄功能調(diào)控,舍于血藏于肝,肝之疏泄失常進而影響魂之隨神往來,進而傷及體、魄、意、志,狀態(tài)如為夢游般神情恍惚之象。又因肝氣郁而化火引動內(nèi)風,從而誘發(fā)多發(fā)性抽動癥。二則,肝肺升降失司,氣機失調(diào)引動內(nèi)風而致本病?！胺尾貧?氣舍魄”,肺魄全、肺氣盛,則全身氣機方可順暢,精氣旺盛,而若肺氣虧虛,濡養(yǎng)魄神就無法正常進行,從而導致魄神虛衰,引發(fā)抽動癥神志方面癥狀。因而木被金乘、木火生風同樣為多發(fā)性抽動癥的重要病機之一。

2.2 心肝火旺,肝亢風動 作為心理疾病,多發(fā)性抽動癥的發(fā)生與情志因素有著重要聯(lián)系,而心主神明,“心藏脈,脈舍神”,《靈樞·本神》曰:“所以任物者為之心”?！豆砉茸印ま汴H》載:“口者,心之門戶也,心者,神之主也,志意、喜欲、思慮、智謀,皆由此門戶出入?！惫时静〉陌l(fā)生離不開心的功能異常,又伴有肝風內(nèi)動。

由于心肝常有余,且神氣怯弱是小兒的特點,在兒童成長中同時伴隨著許多的情志問題,外因有來自家長、學校、社會的壓力,有電子產(chǎn)品帶來過早的認知突破;臨床多見本病的患兒伴有心思敏感,膽小而又要強,如若未得到家長的及時疏導,致使孩子長期處于思慮、緊張的情緒下,而致肝氣郁滯,久則化火,火勝而風動,風乘火之勢、火促風之威,風、火皆為陽物,風火相煽,內(nèi)擾神魂,上擾清竅[9]。神竅受驚被擾則患兒抽動無法安寧,甚至精神恍惚。故而心肝火旺為多發(fā)性抽動癥的病機之一。

2.3 土虛木乘,木亢生風 小兒多發(fā)性抽動癥還與肝脾有所關(guān)聯(lián)?！峨y經(jīng)·七十七難》云:“見肝之病,則知肝當傳之于脾,故先實其脾氣?！薄队卓谱C治準繩·慢驚》曰:“水生肝木,木為風化,木克脾土。”肝與脾在生理上的功能為相互為用、相互制約,在病理狀況中,兩臟則會相乘與相侮[10]。

一方面,肝失疏泄,肝木盛致脾土虛而生痰;另一方面,小兒脾常虛,《幼科發(fā)揮》曰:“腸胃脆薄,谷氣未充,此脾所不足也?！毙浩⑽阜只慈?運化水谷精微的能力未完善,但處于生長發(fā)育期,對脾胃運化有著迫切需求,又加重了對脾胃的負擔。兒童患多發(fā)性抽動癥一般需要經(jīng)歷較長的病程,《素問·厥論篇》云:“脾主為胃行其津液者也”。脾陽、脾氣不足,不能將胃受納之水谷精微運化,脾不升清降濁,致胃失和降,一則生痰,二則腸道失司。脾虛生痰,上蒙清竅,久則困脾,因而病時日久而傷脾,加之小兒嗜食而不知自節(jié),或家長喂養(yǎng)不當,日久傷脾更甚,脾土虛則無以制肝木,故而肝陽亢勝引動內(nèi)風。另外觀脾本身,“脾藏營”,《靈樞·本神》曰:“營舍意,脾氣虛則四肢不用,五臟不安,實則腹脹,經(jīng)溲不利?！惫蚀似⑻摳瓮沧鳛槎喟l(fā)性抽動癥的重要病機。

2.4 肝腎陰虛,陽亢化風 談及肝、腎,由于其兩臟的密切聯(lián)系,是為探究多發(fā)性抽動癥病因病機的重要累及臟腑。小兒“稚陽未充,稚陰未長”,其腎臟分化尚未成熟完善,因而功能尚且不足,又因先天稟賦或后天失養(yǎng),故腎常虛。

腎精不充,而肝腎之精血同源,腎水不滋肝木,腎精不生肝血,肝體失養(yǎng),陰不斂陽,陽亢則化風,從而誘發(fā)抽動[11]。另外由于小兒心思單純而直來直去,稍有不甚便可引起內(nèi)郁,肝受累及則陽亢化風,而肝腎之精血同源,又因腎之封藏與肝之疏泄相互制約,故肝病又可累及腎病,腎本不虛,受肝所累則肝腎同虛。另單論及腎,“腎藏精,精舍志”。王冰有云:“腎藏志,專意而不移者”?！鹅`樞·本藏》曰:“志意者,所以御精神,收魂魄,適寒溫,和喜怒者也。”故注意力的調(diào)控與腎相關(guān),其表現(xiàn)為注意的集中和保持。因而腎虛本又會引起抽動中注意力方面的問題。因而肝腎陰虛,陽亢化風為多發(fā)性抽動癥的病機之一。

3 調(diào)五臟以止動

結(jié)合上述分析,從中醫(yī)角度治療多發(fā)性抽動癥應順應小兒的生理病理特點,根據(jù)不同病因病機,調(diào)治五臟功能,從而達到治療效果。

3.1 平肝息風、宣肺開竅 患兒若有過敏情況或當發(fā)生感染反復時會因肺臟受累,肝肺陰陽失衡,氣機疏泄失司,兩臟互相影響,肺金勝肝木而致木被金乘,木火又刑金。此類患兒多于過敏或感染后出現(xiàn)癥狀,多見鼻癢、鼻干而矜鼻,頻繁眨眼、擠眉,甚可見點頭、搖頭的頭部癥狀,患兒可于感冒后始現(xiàn)抽動癥狀,舌象多質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。治宜平肝息風、宣肺開竅。

常用天麻平肝陽、息肝風,鉤藤、黃芩息風止痙,郁金、合歡、遠志、白芍等調(diào)解情志,黃芩、桑白皮、茯苓、前胡以宣肺熱。若頭部抽動則加葛根、蔓荊子疏散風熱;若眼部抽動明顯可加青葙子、白蒺藜入肝經(jīng)清火兼明目;鼻部抽動明顯可加辛夷、白芷疏風通竅;若見喉中發(fā)聲則加麥冬、蟬蛻潤肺利咽;清嗓頻發(fā)可加胖大海、牛蒡子利咽宣肺。

3.2 清火滌痰、寧心安神 肝體陰而用陽,屬風木之臟,其藏血,肝為剛臟故喜條達而主疏泄。臨床上,患兒屬心肝火旺證者可見抽動次頻而有力,多以面部抽動為主要癥狀,有時大喊大叫,且聲音較大,難于靜坐,常難以管教,自制力較差,可兼見煩躁易怒,夜臥不安,多夢,甚可見頭暈,頭痛,胸悶,舌象多見質(zhì)紅,苔白或薄黃,脈象多弦滑且有力[2]。治宜清火滌痰、寧心安神。

選用黃連溫膽湯加減,常用藥有黃連、法半夏、陳皮、枳實、竹茹、茯苓、瓜蔞、膽南星、石菖蒲等,其中黃連、竹茹清熱,黃連又可燥濕,竹茹又可降逆,陳皮、枳實理氣化痰,半夏燥濕化痰,茯苓祛濕化痰,甘草補益和中。若患兒情緒波動,易怒易煩加柴胡、龍齒以安神;若便秘嚴重可加大黃、芒硝等潤腸通便;若喉間痰鳴明顯可加射干、青果、山豆根利咽化痰;若伴頭痛眩暈,可加川芎、菊花以活血止痛。

3.3 扶土抑木、平肝息風 張景岳曰“脾土一虛,肝木乘之”,脾胃虛弱可致肝氣旺盛,肝失疏泄,肝氣郁結(jié),臨床可見抽動日久,多頻發(fā)、發(fā)作無常且無力,頻繁清嗓,多發(fā)穢語,常形體虛胖而食欲不振,乏力,面色萎黃,便常稀溏,舌象見舌質(zhì)淡紅、苔白而膩,脈象沉滑。治則應為扶土抑木、平肝息風。

以六君子湯合瀉青丸加減。常用藥為茯苓、人參、陳皮、白術(shù)、甘草、半夏、羌活、大黃、川芎、梔子、龍膽草、當歸、防風、柴胡、白芍等,其中人參、白術(shù)補脾又健脾,茯苓健脾祛濕,陳皮、半夏理氣化痰,大黃、龍膽草、梔子瀉肝火,導熱下行,川芎養(yǎng)肝血,甘草調(diào)和諸藥。若便秘可加蘇子潤腸兼化痰;若痰熱者可加膽南星清熱化痰;若納少可加六神曲、炒麥芽健脾。

3.4 補益肝腎,平肝息風 肝腎陰虛證患兒多見擠眉、眨眼、咧嘴、矜鼻、仰脖、動肩,可兼見四肢抽動、腹部抽動,喉中發(fā)聲、穢語,甚至可見尿頻,遺尿,且患兒多夜臥不安,注意力不集中,舌象多紅絳、少津,苔少,脈象細數(shù)。治宜平肝息風,補益肝腎。

常以天麻、赤芍、刺蒺藜、沙菀子、牛膝、生地黃、全蝎、鉤藤、石斛、茯苓、炙甘草組方。天麻、刺蒺藜、全蝎、鉤藤平息肝風,沙苑子、牛膝、生地黃補肝益腎,赤芍既散瘀清滯,亦奏清熱之功,牛膝引血下行,活血化瘀;蟬蛻疏散風熱,利咽開音;石斛入腎、胃經(jīng),養(yǎng)陰滋陰,炙甘草調(diào)和諸藥。若見四肢體抽動明顯可加雞血藤、木瓜、伸筋草以伸筋活絡;若注意力不集中則加遠志、石菖蒲、百合以寧神定志;若伴夜臥不安則加酸棗仁、丹參、首烏藤以養(yǎng)心安神;若納少加太子參、山楂、雞內(nèi)金、白術(shù)、山藥以健脾養(yǎng)胃;若遺尿、尿頻加桑螵蛸、菟絲子、巴戟天固澀止尿。

4 病案舉隅

患者,男,6歲,2022年10月28日初診。主訴:發(fā)聲1個月,手摸生殖器1年。現(xiàn)病史:1個月前無明顯誘因始發(fā)清嗓發(fā)聲。2周前出現(xiàn)眨眼,未經(jīng)系統(tǒng)治療。現(xiàn)癥見:發(fā)聲,張嘴伴扭頭,眨眼,矜鼻,急躁易怒,膽怯,納少,便溏日4次,便前腹痛,盜汗,運動后汗多,入睡困難,偶打鼾,夜臥不安,手摸生殖器,手足心熱。追問病史:父親曾大聲訓斥孩子,母親曾冷落孩子,看電子產(chǎn)品多。查體:神志清楚,呼吸平穩(wěn)。面色萎黃,眼下淤青,口唇紅。舌尖紅,芒刺,苔白厚膩。診斷:多發(fā)性抽動癥,耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分26分。證屬:土虛木乘,木亢生風。治宜:扶土抑木,平肝息風。處方:鉤藤、天麻、炒蒺藜、密蒙花、炒蔓荊子、谷精草、辛夷、川芎、制遠志、炙甘草、炒酸棗仁、夏枯草各6 g,全蝎3 g,葛根、白芍各10 g,石菖蒲、煅牡蠣、蟬蛻各7 g。予7付顆粒沖水,日2次口服。

2022年11月5日二診?；純罕I汗好轉(zhuǎn),入睡困難好轉(zhuǎn),矜鼻減輕,運動后汗多減輕,偶張嘴伴扭頭,眨眼,偶有清嗓發(fā)聲,急躁易怒,膽怯,納少,夜臥不安,偶摸生殖器,偶腹痛,便溏日行2次。查體:神志清楚,呼吸平穩(wěn)。面色萎黃,眼下淤青。舌尖紅,有芒刺。處方:本次以上方去密蒙花、炒蔓荊子、辛夷、川芎、炒酸棗仁、夏枯草、煅牡蠣,加茯苓、麩炒白術(shù)、炒白扁豆、山藥各10 g,砂仁、郁金各6 g。另予天竺黃7袋。予14付顆粒沖水,日2次口服。

2022年11月19日三診?；純喊l(fā)聲好轉(zhuǎn),腹痛好轉(zhuǎn),手摸生殖器減輕,矜鼻減輕,張嘴伴扭頭,眨眼,挑眉,乏力,急躁易怒,膽怯,汗可,夜臥不安,納可,便溏日1次。查體:神志清楚,呼吸平穩(wěn)。面色紅潤,舌質(zhì)淡紅,苔薄白。耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分12分。處方:予上方去山藥、炙甘草、全蝎、炒蒺藜,加炒白扁豆、密蒙花、伸筋草、肉豆蔻、炒僵蠶各10 g,甜葉菊3 g。予14付顆粒沖水,日2次口服。

2022年12月3日四診?；純簭堊彀榕ゎ^好轉(zhuǎn),眨眼好轉(zhuǎn),矜鼻好轉(zhuǎn),身體扭動好轉(zhuǎn),手摸生殖器好轉(zhuǎn),乏力好轉(zhuǎn),急躁易怒好轉(zhuǎn),膽怯好轉(zhuǎn),偶挑眉,納可,寐可,二便調(diào),無腹痛,腹脹。查體:神志清楚,呼吸平穩(wěn)。舌質(zhì)淡紅,苔白膩。耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分未見異常。處方:以上方去炒白扁豆、砂仁、郁金、天麻、肉豆蔻、炒僵蠶,加青葙子、炙甘草、地龍、獨活各6 g。以鞏固治療效果。予14付顆粒沖水,日2次口服。

按語:《小兒藥證直訣》中有肝風引動,上行于頭面,至于目,故而可見頻發(fā)眨眼。肝之異常與患兒的病情有分不開的關(guān)系。該名患兒首診時觀其面色萎黃,眼下淤青,口唇紅。舌尖紅,芒刺,苔白厚膩,結(jié)合其不良生活習慣與家長不合理的養(yǎng)育方式,確定此患兒屬土虛木乘,木亢生風之證,故而王教授用以扶土抑木,平肝息風之法?；純憾\時抽動癥狀有所緩解,便溏減輕,復加入麩炒白術(shù)、石菖蒲、茯苓健脾和胃;山藥益胃、補脾和中;砂仁溫中止瀉;郁金行氣解郁,解決其急躁易怒的癥狀;又針對其舌尖紅予以天竺黃清除內(nèi)熱。因其癥狀減少,逐漸平穩(wěn)故調(diào)整劑量為14付。三診時癥狀大多緩解,仍有眼部抽動癥狀,但患兒舌、面象已恢復正常,遂予以密蒙花、谷精草明目;伸筋草舒筋活絡;炒僵蠶息風止痙;肉豆蔻鞏固健脾。四診時患兒癥狀基本消失,此方用以鞏固療效,扶正和中,予地龍、獨活祛風通絡;青葙子以明目;炙甘草益氣補中,調(diào)和藥性。經(jīng)過治療后患兒癥狀已明顯減輕,耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分未見異常,舌、面象恢復至正常。

5 討論

兒童多發(fā)性抽動癥的發(fā)病離不開五臟,治療也需結(jié)合癥狀,具體分析病因病機,在治療時,結(jié)合中醫(yī)臟腑理論、五行學說,同時用藥時注意“小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、生機蓬勃、發(fā)育迅速”的特殊生理特點和“發(fā)病容易、傳變迅速、臟器清靈、易趨康復”的特殊病理特點,以“五臟一體觀”平衡臟腑,調(diào)整陰陽,必要時可針藥并舉,獨特的辨證體系是中醫(yī)治療的優(yōu)勢。

本次從肝風入手,又在“五臟一體觀”的基礎上,發(fā)現(xiàn)本病同時與肺、心、脾、腎有關(guān),以病機確定治則并淺析用藥。在臨床治療上,西藥雖可快速緩解抽動癥的臨床癥狀,但可選藥物較少,且西藥治療本病多有嚴重的副作用,如嗜睡、惡心、頭痛、體質(zhì)量增加,嚴重者會出現(xiàn)認知障礙,錐體外系反應,對患兒成長必定有著極大的影響,這些副作用很難得到患兒及家長的接受[12]。中醫(yī)針對多發(fā)性抽動癥同樣有著良好的治療效果,多項研究顯示中醫(yī)藥可以通過調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)以治療多發(fā)性抽動癥[13],且在改善患兒生活質(zhì)量的同時,有著副作用極小的優(yōu)勢[14-15]。王教授勤求古訓,博采眾方,對本病進行多年臨床研究,同時考慮本病患兒群體年齡偏小,對湯劑口感進行適當調(diào)整,使患兒自身能夠接受口服中藥,以五臟辨證遣方用藥,收獲了極好的療效,極受患兒及家長信服。另外抽動癥的治療不僅要通過藥物的手段進行,同時患兒的家庭氛圍,家長對兒童的管教方法也作為患兒患病的病機,同樣會影響治療及預后的效果[16]。在病愈后及治療過程中中醫(yī)藥都具有明顯的優(yōu)勢,“陰平陽秘,精神乃治”,“正氣存內(nèi),邪不可干”,“未病先防,既病防變”預后還可通過中醫(yī)藥對體質(zhì)進行調(diào)整,避免多發(fā)性抽動癥的再次發(fā)病,并且對于適齡兒童可以積極預防,減少發(fā)病率,從而取得更好的臨床療效[17]。