徐欣梅

抽動(dòng)障礙是一種常見(jiàn)的發(fā)作性的神經(jīng)精神障礙疾病,其臨床表現(xiàn)多樣,嚴(yán)重影響患兒身心健康與成長(zhǎng),在中醫(yī)屬“瘛疭”“肝風(fēng)”等范疇。有研究發(fā)現(xiàn),本病的發(fā)生與腦腸軸存在著一定的聯(lián)系,而“腦腸軸”從功能上來(lái)說(shuō)與中醫(yī)的肝、脾相近,文章將以腦腸軸為切入點(diǎn),在此基礎(chǔ)上對(duì)從肝脾論治本病進(jìn)行了探討,為臨床治療兒童抽動(dòng)障礙提供科學(xué)可行的思路參考。

1 抽動(dòng)障礙

1.1 西醫(yī)認(rèn)識(shí) 抽動(dòng)障礙是一種好發(fā)于學(xué)齡期兒童的慢性神經(jīng)精神功能障礙的病癥,常表現(xiàn)為突然發(fā)作的、反復(fù)的、不自主的、無(wú)規(guī)律且難以自制的怪表情、頭面部及頸項(xiàng)部,甚至軀干四肢活動(dòng),此外,還有部分患兒出現(xiàn)清嗓子或無(wú)意識(shí)的發(fā)聲。本病患兒性格常常急躁易怒,爭(zhēng)強(qiáng)好勝,自尊心強(qiáng),膽怯,強(qiáng)迫,注意力不集中,交往障礙,嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)肢體不自主活動(dòng),甚至不分場(chǎng)合、不避親疏的污言穢語(yǔ),自殘或傷人[1]。本病可因感染、驚嚇、緊張、壓力、過(guò)敏、電子產(chǎn)品的影響而加重或反復(fù)發(fā)作。部分患兒至青春期后癥狀會(huì)自行消失,但仍有少部分患兒的癥狀會(huì)持續(xù)至成年時(shí)期,嚴(yán)重影響了其就業(yè)以及生活。

我國(guó)抽動(dòng)障礙患病率約為6.1%,男孩明顯多于女孩[2]。抽動(dòng)障礙的病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全明晰,目前認(rèn)為可能與遺傳、免疫、神經(jīng)生化、寰樞關(guān)節(jié)、微量元素水平、心理和環(huán)境等因素相關(guān)。該病的診斷目前尚無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”,《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5)將其定義為18歲以前出現(xiàn)的,病程大于一年的多種運(yùn)動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng),且抽動(dòng)不是繼發(fā)于生理物質(zhì)或其他神經(jīng)紊亂[3]。西醫(yī)認(rèn)為癥狀較輕時(shí)首選心理治療或行為干預(yù)等方式,若癥狀持續(xù)或加重,采取藥物治療[4],臨床常用藥物有多巴胺受體阻滯劑、多巴胺受體激動(dòng)劑、α2受體激動(dòng)劑、抗癲癇藥物和抗精神病藥物等,西藥治療本病雖然療效確切,但是易產(chǎn)生記憶力減退、錐體外系癥狀、胃腸道癥狀等副作用[5],且存在著易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn),所以應(yīng)用中醫(yī)藥治療本病是目前乃至未來(lái)的大勢(shì)所向。

1.2 中醫(yī)認(rèn)識(shí) 中醫(yī)上并沒(méi)有“抽動(dòng)障礙”這一病名的明確記載,根據(jù)臨床上多數(shù)表現(xiàn)為抽動(dòng)的癥狀,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者將其歸為“瘛疭”“慢驚風(fēng)”“肝風(fēng)”“抽搐”等范疇。關(guān)于本病的病因病機(jī),現(xiàn)代醫(yī)家眾說(shuō)紛紜,目前比較統(tǒng)一的認(rèn)知是病因多責(zé)之于產(chǎn)傷、先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪侵襲等因素;病位主要在肝,與心、脾關(guān)系密切,部分可涉及肺、腎;風(fēng)、痰、火為其病理因素。在治療上,各醫(yī)家治療方法多途徑、多角度,但多數(shù)醫(yī)家從肝論治,都取得了一定的效果。

近年來(lái)受到新型冠狀病毒感染疫情的影響,兒童進(jìn)行線上網(wǎng)課的學(xué)習(xí),運(yùn)動(dòng)量減少,社會(huì)的進(jìn)步使得兒童學(xué)習(xí)壓力較大,抽動(dòng)障礙的發(fā)病率隨之提高。由于本病發(fā)病比較隱匿,病程纏綿,容易反復(fù),常易共患鼻炎、咽炎、慢性咳嗽、注意力缺陷多動(dòng)障礙、睡眠障礙等疾病,對(duì)患兒的生活、學(xué)習(xí)、社交和心理方面都有極大的影響,現(xiàn)已成為危害兒童身心健康的慢性疾病之一,臨床上應(yīng)重視早期治療,將不良后果發(fā)生率降到最低。因此,解決該病刻不容緩。

2 腦腸軸

2.1 腦腸軸的概念 腦腸軸概念最早在20世紀(jì)80年代關(guān)于蛙皮素對(duì)膽囊收縮素調(diào)節(jié)作用的研究中被提出[6],是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腸神經(jīng)系統(tǒng)之間形成的雙向聯(lián)系的通道,主要涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫方面,是科學(xué)家們基于臨床上觀察到的現(xiàn)象所提出的,臨床上發(fā)現(xiàn)大約50%以上患有功能性消化疾病且伴有焦慮、抑郁狀態(tài)者,予精神類藥物治療后會(huì)取得較好的治療效果,而精神心理疾病的誘發(fā)或加重同樣也與消化系統(tǒng)疾患相關(guān)[7],這都證明了腦腸軸是存在和科學(xué)的。

2.2 腦腸軸與中醫(yī) 腦腸軸理論并非由現(xiàn)代醫(yī)家首創(chuàng),早在兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》中就提出了腦腸相關(guān)性的論述?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰:“胃不和則臥不安”是對(duì)腦腸軸理論公認(rèn)最早的記載?！鹅`樞·平人絕谷》曰:“神者,水谷之精氣也?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐”,而肝為厥陰風(fēng)木之臟,主疏泄,喜條達(dá),參與調(diào)暢氣機(jī)與情志,惱怒抑郁,情志不遂,肝失疏泄,橫逆犯胃,就會(huì)出現(xiàn)脾胃疾病的相關(guān)表現(xiàn),這些都從人的情志活動(dòng)與脾胃運(yùn)化相關(guān)說(shuō)明了腦腸的相關(guān)性[8]。除了在功能上腦腸軸與中醫(yī)相對(duì)應(yīng)之外,在經(jīng)絡(luò)上也早有體現(xiàn),《靈樞·經(jīng)脈》云:“胃足陽(yáng)明之脈……循發(fā)際,至額顱”,足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)額入腦,將脾胃所化生的水谷精微上輸至腦,由腦主宰人體的精神活動(dòng);而足厥陰肝經(jīng)上頭面,達(dá)巔頂,入絡(luò)于腦,直接影響腦的功能。腦腸軸中腸道菌群作為重要靶點(diǎn)在其中發(fā)揮重要作用,而腸道菌群分泌各種消化酶,參與食物的消化,相反,當(dāng)腸道菌群失調(diào)時(shí),機(jī)體會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉等脾系病的表現(xiàn)[9],這種雙面性與中醫(yī)脾胃的生理病理是相符合的;而“肝與大腸相通”,腸道菌群失調(diào)也會(huì)影響肝的正常疏泄。馬雅瓊等[10]的試驗(yàn)證明通過(guò)優(yōu)化腸道菌群結(jié)構(gòu)可以調(diào)節(jié)肝的功能,改變其病理狀態(tài);由腦腸軸各部分的功能可以發(fā)現(xiàn):“腦”主宰并影響情志,這與中醫(yī)肝的生理功能極其相似,“腸”概括了飲食物消化的過(guò)程,不單單指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腸道,而這與中醫(yī)脾胃的運(yùn)化腐熟、分清泌濁功能異曲同工。因此,我們可以將腦腸軸與中醫(yī)五臟相關(guān)中的肝脾相關(guān)進(jìn)行聯(lián)系。

2.3 腦腸軸與抽動(dòng)障礙 近年的研究發(fā)現(xiàn),兒童抽動(dòng)障礙的發(fā)病與腸道菌群失調(diào)有一定的相關(guān)性,相關(guān)研究表明[11-12],該病患兒在腸道菌群結(jié)構(gòu)及豐度上與健康兒童存在顯著差異,通過(guò)針灸或多巴胺拮抗藥物干預(yù)可以改善腸道失調(diào)的菌群,從而改善抽動(dòng)障礙的癥狀;項(xiàng)金等[13]、常虹等[14]治療抽動(dòng)障礙患兒臨床療效顯著的同時(shí),腸道菌群的豐富度有所提高;王紫玄等[15]認(rèn)為抽動(dòng)障礙的發(fā)生與腸道菌群失調(diào)有著內(nèi)在的密切聯(lián)系,一些研究發(fā)現(xiàn),腦腸軸釋放的5-羥色胺和促腎上腺皮質(zhì)激素等多種腦腸肽水平的異常在兒童抽動(dòng)障礙發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用[16-17]。

3 抽動(dòng)障礙與肝脾的相關(guān)性

抽動(dòng)障礙病位在肝,與心、脾、腎、肺相關(guān),基于當(dāng)前的形勢(shì),小兒飲食不節(jié),運(yùn)動(dòng)較少,學(xué)習(xí)壓力過(guò)大,憂思傷脾,加之小兒“脾常不足”的生理特性,脾胃運(yùn)化輸布失常,容易生痰生濕,“百病皆為痰作祟”,“怪病多痰”,又《萬(wàn)病回春》曰:“若眼牽嘴扯,手足顫搖伸縮者,是風(fēng)痰痙”,痰性黏膩,易復(fù)發(fā);痰濕阻滯氣機(jī),氣機(jī)不暢,肝失疏泄,肝郁氣滯,又“五臟之中肝有余”,久而久之,氣郁化火,便形成了急躁易怒的性格;痰濁上蒙清竅而導(dǎo)致注意力不集中;陰虛陽(yáng)亢,肝陽(yáng)化風(fēng),“風(fēng)性主動(dòng)”,便出現(xiàn)了面部表情、肢體不自主活動(dòng);肝風(fēng)痹阻咽喉,而出現(xiàn)清嗓子的癥狀;“風(fēng)善行而數(shù)變”,無(wú)孔不入,故病情時(shí)輕時(shí)重、癥狀變化多端;“風(fēng)為陽(yáng)邪,易襲陽(yáng)位”,《小兒藥證直訣·肝風(fēng)有甚》又云:“凡病或新或久,皆為肝風(fēng),風(fēng)動(dòng)而上于頭目,目屬肝,肝風(fēng)入于目,上下左右如風(fēng)吹,不輕不重,而不能任,故目連劄也”,《萬(wàn)氏家傳育嬰秘訣》曰:“如肝有風(fēng),則目連劄……肝病則筋急……為搐搦牽引”,故患兒眨眼等頭面部癥狀較多;《西溪書(shū)屋夜話錄》云“凡人必先有內(nèi)風(fēng)而后招外風(fēng),亦有外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)者”,肝陽(yáng)化風(fēng)為內(nèi)風(fēng),與自然界的外風(fēng)相合而誘發(fā)和加重本病;氣機(jī)的升降失常,“臟氣不平”,同氣相求,易受外患,出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀[18]?！爸T風(fēng)掉眩,皆屬于肝;諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng)”,“肝風(fēng)”是抽動(dòng)障礙發(fā)病的主要病機(jī),而肝藏血,肝血不足,“肝在體合筋”,筋脈失于濡養(yǎng)而抽動(dòng);肝在五聲中對(duì)應(yīng)呼,與發(fā)聲性抽動(dòng)障礙相對(duì)應(yīng);“肝開(kāi)竅于目”,與本病多眨眼相應(yīng);脾主肌肉,肌肉抽動(dòng)是抽動(dòng)障礙患兒主要癥狀之一,又《小兒藥證直訣》云“脾主困,虛則吐瀉生風(fēng)”,脾失健運(yùn),生化乏源,肝木失于濡養(yǎng),肝風(fēng)內(nèi)生,可以認(rèn)為脾胃虛弱是抽動(dòng)出現(xiàn)的重要病機(jī)之一;肝失疏泄,氣機(jī)升降失常,肝氣郁結(jié)于下,顯露本氣而化賊風(fēng),脾為后天之本,氣血生化之源,脾受濕困,運(yùn)化失司,痰濁內(nèi)生而誘發(fā)抽動(dòng)障礙的一系列癥狀,“土得木而達(dá)”、“木賴土以培之”,又《素問(wèn)·玄機(jī)原病式》曰“以脾胃土衰,則肝木自甚,而熱燥于筋,故轉(zhuǎn)筋也?！薄杜R證指南醫(yī)案》謂:“風(fēng)木過(guò)動(dòng),則中土畢受戕,不能御其所勝?！逼闅庋?血的運(yùn)行有賴于肝的疏泄功能,肝脾功能失調(diào),本病纏綿難愈,日久生瘀,所以對(duì)于本病日久者,除了疏肝和脾之外,還應(yīng)酌情加入活血化瘀藥,以祛瘀生新。因此,從肝脾論治兒童抽動(dòng)障礙具有可行性。

4 從肝脾論治抽動(dòng)障礙的臨床運(yùn)用

4.1 中醫(yī)藥 馬融認(rèn)為抽動(dòng)障礙的病位雖主要在肝,但其本虛在脾,主要病機(jī)是“木亢則風(fēng)動(dòng),土虛則心脾失養(yǎng)”,運(yùn)用平肝息風(fēng)的天麻鉤藤飲合補(bǔ)益脾氣的甘麥大棗湯加減治療脾虛肝旺型抽動(dòng)障礙患兒,收到了良好的成效[19];陳寶義認(rèn)為抽動(dòng)障礙的病機(jī)為脾虛痰伏,風(fēng)痰內(nèi)擾,用緩肝理脾湯加減治療本病,著重調(diào)肝理脾,同樣效果卓越[20];馬丙祥認(rèn)為抽動(dòng)障礙離不開(kāi)肝與脾,從風(fēng)痰論治,疏肝柔肝,固護(hù)脾氣,抑木扶土[21];王素梅基于小兒生理特點(diǎn),從肝脾論治抽動(dòng)障礙,運(yùn)用抑木扶土,平肝息風(fēng)的治法[22];李宜瑞認(rèn)為肝脾失調(diào)是抽動(dòng)障礙的基本病機(jī),外邪、痰濕、食積為標(biāo),治以肝脾同調(diào)[23];楊志華認(rèn)為抽動(dòng)障礙的病機(jī)關(guān)鍵在于肝脾失調(diào),治療主張抑肝扶脾[24];司國(guó)民認(rèn)為小兒雖“肝常有余”,但是不可輕易運(yùn)用鎮(zhèn)肝息風(fēng),應(yīng)疏理肝氣,調(diào)理脾胃,盡量不能破壞對(duì)小兒生長(zhǎng)發(fā)育極其重要的升發(fā)之氣,既可中病,又不傷正[25];史正剛運(yùn)脾疏肝,以運(yùn)脾疏肝方治療腹部、肢體抽動(dòng)患兒,效果顯著[26];陳寶貴將扶脾抑木,息風(fēng)化痰貫穿兒童抽動(dòng)障礙治療的始終[27];管子矯等[28]以四逆散加減治療抽動(dòng)障礙,有效率高于西藥對(duì)照組;小兒體質(zhì)純陽(yáng),感受外邪后易從火化,擾動(dòng)肝風(fēng),治療時(shí)要注重清肝息風(fēng),又“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾”,故在清肝息風(fēng)的同時(shí)也要注重脾胃的調(diào)養(yǎng)。本病總屬本虛標(biāo)實(shí),虛虛實(shí)實(shí),需要謹(jǐn)慎辨證,故在治療上補(bǔ)其虛而瀉其實(shí),發(fā)作頻繁時(shí)以清肝實(shí)脾為主,緩解后健脾調(diào)肝為主,結(jié)合辨證論治的思想,采用輔助治法進(jìn)行治療效果較佳。且路晨等[29]的Meta分析結(jié)果顯示,與西藥組、安慰劑組相比,從肝脾論治抽動(dòng)障礙有效率較高,不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率較低。

4.2 針灸 針灸作為中醫(yī)特色治療方式對(duì)于多種疾病都能夠起到很好的作用,尤其是對(duì)于精神神經(jīng)類疾病,因此兒童抽動(dòng)障礙在服用中藥治療的同時(shí),也可以進(jìn)行針灸治療。針灸治療副作用小,療效確切持久,現(xiàn)代研究表明針灸有雙向調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能,使興奮與抑制達(dá)到相對(duì)平衡狀態(tài)的作用,針灸能夠同時(shí)作用在機(jī)體的多個(gè)系統(tǒng),以及與此相應(yīng)的器官、細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)、激素,特別是腦功能,從而產(chǎn)生效應(yīng)[30]。抽動(dòng)障礙的主要病機(jī)是脾虛肝亢,陰虛風(fēng)動(dòng),陰陽(yáng)失衡,治療時(shí)以調(diào)節(jié)一身陰陽(yáng)為法,以期“陰平陽(yáng)秘”。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,各類針灸復(fù)合療法在總有效率上普遍優(yōu)于單純西藥,中藥聯(lián)合針灸的復(fù)合療法優(yōu)于單純中藥,說(shuō)明針灸在治療抽動(dòng)障礙上有一定的優(yōu)勢(shì)[31]。

吳旭教授認(rèn)為抽動(dòng)障礙的發(fā)病與肝風(fēng)亢動(dòng)、肝血失養(yǎng)、肝神失調(diào)相關(guān),針灸治療以調(diào)肝息風(fēng)、平肝養(yǎng)血、疏肝調(diào)神為主,選穴多以肝俞、太沖、合谷、陽(yáng)陵泉為基礎(chǔ),再根據(jù)證型的偏向不同進(jìn)行加減,在臨床上取得了較好的療效[32]。胡驍?shù)萚33]通過(guò)分析發(fā)現(xiàn),針灸治療抽動(dòng)障礙中使用較多的經(jīng)絡(luò)依次為督脈、足陽(yáng)明胃經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng),出現(xiàn)頻次較多的穴位依次為百會(huì)、太沖、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、風(fēng)馳、合谷,以恢復(fù)患者陰陽(yáng)平衡狀態(tài)為主,結(jié)合近治作用平肝潛陽(yáng),養(yǎng)血安神。喬健等[34]運(yùn)用抑肝扶脾刺灸法聯(lián)合耳穴壓豆治療抽動(dòng)障礙患兒,療效較優(yōu)。吳海生[35]針刺肝脾兩經(jīng)穴位治療抽動(dòng)障礙患兒,臨床療效顯著。

4.3 推拿 由于小兒皮膚嬌嫩,皮膚、脂肪較薄,臟氣清靈,因此,推拿手法對(duì)兒童的效果更加明顯而廣泛應(yīng)用于兒科各種常見(jiàn)疾病。

陳永輝[36]以“培土抑木熄風(fēng)”推拿法治療抽動(dòng)障礙患兒,在短期能明顯改善患兒癥狀。李倩[37]在健脾助運(yùn)、滋陰平肝為治法的原則上,以經(jīng)絡(luò)辨證推拿法治療短暫性抽動(dòng)障礙收獲了較好的療效。米繼強(qiáng)等[38]以疏肝扶脾推拿法治療短暫性抽動(dòng)障礙效果顯著。

5 體會(huì)

抽動(dòng)障礙的發(fā)病從中醫(yī)思維來(lái)看,是由于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而引起的一系列癥狀,其根本在于脾胃虛弱,運(yùn)化無(wú)力,脾受濕困,痰濁內(nèi)生,土虛木乘,因此,以運(yùn)脾柔肝,化痰清熱為治法可以取得療效;從西醫(yī)角度看,抽動(dòng)障礙患兒存在腸道菌群失調(diào)的現(xiàn)象,通過(guò)各種治法在取得抽動(dòng)障礙癥狀改善的療效的同時(shí),腸道菌群也逐漸趨于平衡,這與“腦腸軸”理論不謀而合。此外,抽動(dòng)障礙的出現(xiàn),與自身、家庭、社會(huì)等各方面均相關(guān),對(duì)于本病的治療,也要著眼于環(huán)境、心理,內(nèi)外同調(diào),才能取得滿意的效果。

6 小結(jié)

“腦腸軸”理論的提出為身心疾病的診治提供了新的思維方向,兒童日常生活中的壓力越來(lái)越大,會(huì)導(dǎo)致腸道菌群的失調(diào),出現(xiàn)消化道癥狀,相反,腸道菌群的失調(diào)同樣也會(huì)引起情志狀態(tài)的改變,二者相互影響,危害了身心健康。中醫(yī)領(lǐng)域認(rèn)為,與情志狀態(tài)相關(guān)的主要臟腑為具有疏泄功能的肝,而與腸道菌群關(guān)系最密切的是脾,西醫(yī)的“腦腸軸”可以與中醫(yī)的“肝脾相關(guān)”相聯(lián)系,“腦腸軸”為從肝脾論治抽動(dòng)障礙提供了現(xiàn)代理論的支撐,由此而引申出治療抽動(dòng)障礙患兒時(shí)可以從肝脾論治,柔肝平肝,斡旋中焦,大量的臨床研究也已經(jīng)證明:從肝脾論治兒童抽動(dòng)障礙可以取得較好的療效,故基于“腦腸軸”理論從肝脾論治兒童抽動(dòng)障礙具有科學(xué)性,為臨床治療抽動(dòng)障礙提供了又一思路。