馬融教授基于長程管理理念辨治兒童抽動障礙的臨證思路

陳海鵬, 馬融

抽動障礙是一種起病于兒童時期、以抽動為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病,臨床以不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速的、重復(fù)、無節(jié)律性的一個或多個部位運動抽動和(或)發(fā)聲抽動為主要特征[1]。本病具有發(fā)病率逐漸上升、低齡化、易復(fù)發(fā)、可伴情緒障礙和注意力缺陷多動障礙等合并病特點,嚴(yán)重影響患兒身心健康[2-6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常選用硫必利、氟哌啶醇、可樂定等進(jìn)行治療,可減輕抽動癥狀,起到一定療效。但這些藥物常引起頭暈、嗜睡、乏力等副作用,停藥后易復(fù)發(fā),導(dǎo)致患兒依從性差,療效難以保證[7-10]。因此,非常有必要將長程管理理念引入抽動障礙治療過程中。

抽動障礙的長期管理從初次接診及制定治療方案開始,充分考慮本病的發(fā)病規(guī)律、影響因素,以及治療措施對患兒的長期影響。強(qiáng)調(diào)要自始至終以患兒為中心,全面關(guān)注其近遠(yuǎn)期療效和預(yù)后,努力為患兒爭取最佳心理適應(yīng)及社交能力。

馬融教授從事兒童抽動障礙研究四十余載,積累了豐富臨床經(jīng)驗,從中醫(yī)角度提出長程管理理念辨治兒童抽動障礙的臨證思路。他指出肝氣、肝火、肝風(fēng)內(nèi)在存在明顯的相關(guān)性。肝氣郁結(jié)日久可形成肝火,肝火亢盛可形成肝風(fēng);反之,肝氣舒暢可防止肝火產(chǎn)生,肝火不亢可防止肝風(fēng)產(chǎn)生。據(jù)此可將抽動障礙患兒治療分為三個階段:(1)發(fā)作階段:此階段患兒以抽動為主要特征,屬于中醫(yī)“肝風(fēng)”范疇,辨證為“肝風(fēng)內(nèi)動”,治療以“息風(fēng)止動”為主。中藥禁止減停,避免參加競爭性社會活動。(2)預(yù)防復(fù)發(fā)階段:此階段患兒以易怒主要特征,屬于中醫(yī)“肝火”范疇,辨證為“肝火旺盛”,治療以“清瀉肝火”為主。中藥可適當(dāng)減量,不建議參加競爭性社會活動。(3)平穩(wěn)階段:此階段患兒以悶悶不樂為主要特征,屬于中醫(yī)“肝郁”范疇,辨證為“肝郁氣滯”,治療以“疏肝解郁”為主。中藥可減停,適當(dāng)參加競爭性社會活動。

1 發(fā)作階段

小兒肝常有余,生理上表現(xiàn)為少陽有余,生長發(fā)育旺盛;病理上表現(xiàn)為肝風(fēng)內(nèi)動,則易出現(xiàn)抽搐癥狀。

1.1 肝火化風(fēng),當(dāng)息風(fēng)和陽 學(xué)齡前期兒童欲念未遂,學(xué)齡期兒童學(xué)習(xí)壓力過大,加之罹患抽動障礙患兒多敏感多疑,導(dǎo)致情志不悅,肝失調(diào)達(dá);肝郁日久化火,導(dǎo)致脾氣火暴,肝陽亢盛生風(fēng)。肝風(fēng)初起,上擾清竅,臨床上以煩躁易怒,擠眉弄眼,張口歪嘴,搖頭聳肩為主,發(fā)作頻繁,抽動有力,口出異聲穢語,舌紅苔黃,脈弦數(shù)特點。馬融教授強(qiáng)調(diào),此類患兒疾病初起,為肝陽有余之實證,肝血虧虛不明顯,及時治療可明顯縮短病程,預(yù)后較好。《臨證指南醫(yī)案》曰“凡肝陽有余,必須介類以潛之,柔靜以攝之,味取酸收,或佐咸降,務(wù)清其營絡(luò)之熱,則升者伏矣?！彼J(rèn)為針對此類患兒肝陽有余之實證,治療上應(yīng)上散、內(nèi)清、下潛三管齊下,使風(fēng)陽上擾之證得以平息和降;選用羚角鉤藤湯加減。方中水牛角、鉤藤、菊花、白蒺藜直接涼肝散熱息風(fēng)于上,生地、牡丹皮清其營絡(luò)之熱于內(nèi),石決明平肝潛陽于下,共奏息風(fēng)和陽之功。

1.2 肝陽化風(fēng),當(dāng)息風(fēng)潛陽 抽動障礙患兒罹患疾病日久,或未經(jīng)正確治療,肝熱、肝火嚴(yán)重耗傷肝腎陰液,病由肝火化風(fēng)之實證轉(zhuǎn)為陰虛陽亢化風(fēng)之虛證,臨床上以形體消瘦,精神萎弱,擠眉眨眼,聳肩搖頭,肢體震顫,頭暈,手足心熱,盜汗便干,口渴唇紅,舌光無苔,脈細(xì)數(shù)微弦特點。馬融教授強(qiáng)調(diào),此類患兒疾病病程較長,為肝陽有余之虛證,肝腎虧虛明顯,治療起來相對棘手,需要定力,需根據(jù)病理因素(如夾痰、夾熱)靈活加減,預(yù)后相對差些,少數(shù)可轉(zhuǎn)為成人抽動障礙。他認(rèn)為,針對此類患兒肝陽有余之虛證,治療上應(yīng)滋肝腎而重下潛,使風(fēng)陽上擾之證得以潛降;選用大定風(fēng)珠加減。方中阿膠、雞子黃、生地、麥冬、女貞子滋肝腎,牡蠣潛降,共奏息風(fēng)潛陽之功。

1.3 肝風(fēng)上逆,中虛納少,當(dāng)培土寧風(fēng) 抽動障礙患兒疾病日久不緩解,肝風(fēng)上逆,中虛納少;肝風(fēng)上逆為本,中虛納少為標(biāo)。肝風(fēng)上逆犯胃,胃氣亦因而上逆,則出現(xiàn)心中嘈雜、泛漾嘔惡;肝風(fēng)夾熱耗傷胃陰,則出現(xiàn)饑而不欲食。此類患兒臨床上以抽動無力,時發(fā)時止,時輕時重,精神倦怠,面色萎黃,食欲不振,嘔惡,睡臥露晴,形瘦性急,喉中“吭吭”作響。大便溏薄或干結(jié),小便清長。舌淡苔薄白,脈細(xì)弱無力為特點。馬融教授強(qiáng)調(diào),此類患兒疾病病程很長,為中虛風(fēng)動之虛證,治療起來難,仍需根據(jù)病程中病理因素(如夾痰、夾熱)靈活加減,預(yù)后差,一部分患兒轉(zhuǎn)為成人抽動障礙。他認(rèn)為,針對此類患兒中虛風(fēng)動之虛證,治療上應(yīng)培土寧風(fēng)。其中培土為第一要務(wù),脾胃健則風(fēng)停,脾胃進(jìn)一步虛則風(fēng)無寧日。選用益胃湯合六君子湯加減。方中沙參、麥冬、生地、玉竹滋胃陰,人參、甘草、白術(shù)補(bǔ)脾氣,白芍?jǐn)扛?共奏培土寧風(fēng)之功。

馬融教授強(qiáng)調(diào),此階段患兒應(yīng)以息風(fēng)止動,控制癥狀為核心;中藥禁止減停,避免參加任何性質(zhì)的社會競爭性活動。

2 預(yù)防復(fù)發(fā)階段

小兒素體火盛,加之平時飲食多為肥甘厚味、大溫大熱之品助熱生火;此外還有家庭環(huán)境影響,比如家長經(jīng)常暴怒、打罵等,會導(dǎo)致孩子肝氣郁滯,郁久化火,進(jìn)而發(fā)為肝火旺證。肝火燔灼,游行于三焦,一身上下內(nèi)外皆能為病。肝火盛則肝陽上亢生風(fēng),易導(dǎo)致抽動障礙。因此,對“肝火”的治療是預(yù)防抽動障礙復(fù)發(fā)的最核心環(huán)節(jié)。臨床上對“肝火”的治療可分成清肝、涼肝、清金制木、瀉心的不同。

2.1 肝郁化火,當(dāng)清肝瀉火 此類患兒多由肝郁開始,氣郁日久產(chǎn)生內(nèi)熱;肝熱不斷加重,最終沖逆于上,形成肝火;臨床上以憂慮與憤怒相兼,皮膚瘡瘍腫毒,脅肋灼熱,目赤,耳鳴,舌紅,苔黃,脈弦數(shù)為主要表現(xiàn)。馬融教授強(qiáng)調(diào),此類患兒應(yīng)及時清肝,預(yù)防抽動障礙復(fù)發(fā)之機(jī)。他認(rèn)為針對此類患兒肝郁化火之實證,治療上應(yīng)辛開苦泄,選用瀉青丸加減。方中羌活、防風(fēng)、川芎、連翹、菊花、鉤藤辛散肝火,梔子、黃芩、竹葉苦泄肝火;牡丹皮、生地清肝血分之熱。

2.2 肝氣化火,當(dāng)瀉肝膽之火 此類患兒平素多食用肥甘厚味、大溫大熱之品助長肝氣,肝有余便是火,形成肝火;臨床上以憤怒,脅肋灼熱,目赤,耳鳴,大便干燥,小便赤,舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)為主要表現(xiàn)。馬融教授強(qiáng)調(diào),此類患兒應(yīng)及時瀉肝,預(yù)防抽動障礙復(fù)發(fā)之機(jī)。他認(rèn)為針對此類患兒肝氣化火之實證,治療上應(yīng)苦寒直折,選用龍膽瀉肝湯加減。方中龍膽草、黃芩、黃連、黃柏、青黛苦寒直折,澤瀉、車前子、通草、大黃、蘆薈使邪熱從二便排出。

此外,隨著病情的進(jìn)展,肝火燔灼上炎,耗傷肺胃陰液,導(dǎo)致肺氣不降,引起咳、喘之變,當(dāng)清金制木,選用沙參麥冬湯;肝火兼有心火者,當(dāng)實者瀉其子,加用導(dǎo)赤散。

馬融教授強(qiáng)調(diào),此階段患兒應(yīng)以清瀉肝火,預(yù)防復(fù)發(fā)為核心;中藥可適當(dāng)減量使用,不建議參加任何性質(zhì)的社會競爭性活動。

3 平穩(wěn)階段

肝為將軍之官,主疏瀉,調(diào)暢情志。而抽動障礙患兒平穩(wěn)期敏感、膽小,決斷力不足,遇到不良情緒刺激,不僅不能勇于斗爭,反而萎靡不振、恐懼不安,出現(xiàn)肝氣郁結(jié)。因此,對“肝郁”的治療是保持抽動障礙患兒平穩(wěn)最核心的環(huán)節(jié)。臨床上對“肝郁”的治療可分成疏肝、柔肝、緩肝的不同。

3.1 肝氣郁結(jié),當(dāng)疏肝解郁 此類患兒多情志不暢,引起肝氣郁結(jié)。臨床上以悶悶不樂,意志消沉,胸脅苦滿,舌淡紅,苔白,脈弦為主要表現(xiàn)。馬融教授強(qiáng)調(diào),此類患兒應(yīng)及時疏肝,預(yù)防形成肝火之機(jī)。他認(rèn)為針對此類患兒肝氣郁結(jié)之實證,遵《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨,治宜疏肝理氣之法,選用柴胡疏肝散加減。方中以柴胡、香附疏肝解郁,川芎活血行氣以止痛,陳皮、枳殼理氣行滯,芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝,緩急止痛。

3.2 肝氣郁甚,當(dāng)柔肝解郁 此類患兒肝郁日久,導(dǎo)致肝血虧虛。臨床上以精神不振,懶于言語,胸脅脹滿或疼痛,舌淡紅,苔白,脈弦無力為主要表現(xiàn)。馬融教授強(qiáng)調(diào),此類患兒應(yīng)及時柔肝,預(yù)防形成肝虛火上炎之機(jī)。他認(rèn)為針對此類患兒肝氣郁結(jié)之虛證,治宜滋腎補(bǔ)肝之法,選用左歸丸合四物湯加減。方中以當(dāng)歸、柏子仁、生地養(yǎng)肝血,枸杞子、天冬滋補(bǔ)肝腎之陰。

3.3 肝郁犯脾,當(dāng)緩肝理脾 此類患兒平素脾胃虛弱,加之肝郁日久血虛,導(dǎo)致肝郁犯脾。臨床上以食欲不振,悲傷欲哭,躁動不安,胸脅筋脈拘急,舌淡紅,苔白,脈浮無力為主要表現(xiàn)。馬融教授強(qiáng)調(diào),此類患兒應(yīng)及時緩肝,預(yù)防形成肝風(fēng)之機(jī)。他認(rèn)為針對此類患兒肝氣郁結(jié)之虛證,治宜緩肝理脾之法,選用甘麥大棗湯加減。方中以炙甘草、大棗、白芍緩解急迫,從中焦化生氣血,補(bǔ)益肝血;浮小麥養(yǎng)心安神;陳皮理肝脾之氣。

馬融教授強(qiáng)調(diào),此階段患兒應(yīng)以保持病情穩(wěn)定,恢復(fù)社會功能為核心;中藥可逐漸減停,可參加具有一定競爭水平的社會活動。

總之,我們基于長程管理理念將抽動障礙的治療分為發(fā)作階段(肝風(fēng))、預(yù)防復(fù)發(fā)階段(肝火)和平穩(wěn)階段(肝郁)。發(fā)作階段重在平肝息風(fēng),縮短發(fā)作時間;預(yù)防復(fù)發(fā)階段重在清瀉肝火,預(yù)防抽動障礙復(fù)發(fā)之機(jī);平穩(wěn)階段重在疏肝解郁,保持患兒病情平穩(wěn),恢復(fù)社會功能。本辨證思路的提出有助于指導(dǎo)不同階段的選方用藥及減停藥,減少抽動障礙患兒復(fù)發(fā),提高遠(yuǎn)期療效,恢復(fù)社會功能具有重要意義。