陳穎 郭路

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

膽管炎是膽道閉鎖肝門-空腸吻合術(shù)（Kasai 術(shù)）后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其特征為發(fā)熱（體溫＞38.5 ℃）、無膽汁便和血培養(yǎng)陽性，發(fā)生率在40%～93%[1]。一般在術(shù)后1 年內(nèi)發(fā)病[2]。發(fā)病越早，膽管病變程度越重，每發(fā)作1 次，肝臟纖維化程度隨之加重[3]。研究[4]表明，復(fù)發(fā)性發(fā)作最終仍然約有50%患兒需要肝臟移植，嚴(yán)重影響了患兒的生存質(zhì)量。Kasai 手術(shù)后膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①無其他部位感染的發(fā)熱（＞38.5 ℃）；②進(jìn)行性黃疸加重；③大便顏色變淺；④感染指標(biāo)升高。早期膽管炎發(fā)生在術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)，此時(shí)肝門部膽管切斷處吻合口尚未愈合，局部形成水腫、肉芽，吻合口瘢痕形成，使膽汁引流減少，甚至發(fā)生肝門部膽管梗阻。多數(shù)患兒死于持續(xù)性黃疸或反復(fù)的膽管炎。而發(fā)生晚期膽管炎時(shí)，肝門吻合口已生長(zhǎng)良好，不易造成肝門部的膽管梗阻。但反復(fù)發(fā)作的晚期膽管炎可引起門靜脈高壓。我科于2021 年1 月至2022 年1 月收治68 例膽道閉鎖Kasai 術(shù)后并發(fā)膽管炎患兒，經(jīng)積極治療及護(hù)理取得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組68 例膽道閉鎖Kasai 術(shù)后并發(fā)膽管炎患兒，男31 例，女37 例，月齡2～8 個(gè)月。所有患兒均經(jīng)術(shù)中膽道造影、肝活檢及術(shù)后病理檢查明確診斷為膽道閉鎖。手術(shù)術(shù)式采用經(jīng)典膽腸吻合術(shù)和肝門空腸吻合術(shù)，手術(shù)在全國(guó)多地醫(yī)院完成。所有患兒均為首次Kasai 手術(shù)。術(shù)前膽道閉鎖分型：I 型8 例，II 型7 例，III 型53 例。早期膽管炎16 例，晚期膽管炎52例；偶發(fā)膽管炎48 例，頻發(fā)膽管炎20 例。入院后進(jìn)行健康評(píng)估，所有患兒均有全身皮膚、黏膜黃染。46例患兒大便呈白陶土樣，42 例患兒有不同程度的發(fā)熱（38.0～40.0 ℃）。實(shí)驗(yàn)室檢查均有不同程度的肝功能異常。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）（131.9±79.4）U/L、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）（153.2±84.8）U/L、總膽汁酸（BA）（90.2±34.6）mol/L、直接膽紅素（CB）（87.7±49.3）μmol/L。經(jīng)過治療后，本組患兒臨床癥狀（體溫平穩(wěn)、大便顏色轉(zhuǎn)為黃色、黃疸消退或減輕等）以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果較前好轉(zhuǎn)。肝功能化驗(yàn)ALT（80.1±52.5）U/L，AST（85.8±45.5）U/L，BA（36.5±14.8）mol/L，CB（29.9±20.9）μmol/L，好轉(zhuǎn)出院。隨訪追蹤結(jié)果中58 例患兒肝功能化驗(yàn)結(jié)果均較出院前呈下降趨勢(shì)。10 例患兒再次出現(xiàn)膽管感染進(jìn)行了住院治療，其中5例患兒由于膽管炎反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，且出現(xiàn)色淺大便和尿色加深，進(jìn)行肝移植術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 發(fā)熱的護(hù)理

發(fā)熱是膽管炎患兒的典型癥狀之一。膽管炎的患兒宜采用物理方法降溫，忌用藥物降溫，以免加重肝臟的負(fù)擔(dān)[6]。本組42 例發(fā)熱患兒遵醫(yī)囑給予溫水擦浴聯(lián)合冰袋冷敷物理降溫。用32～34 ℃的溫水對(duì)患兒的頸部、雙側(cè)上肢、腋下、背部、雙下肢等部位進(jìn)行擦浴。擦拭力度均勻，以局部皮膚微紅為宜，擦浴時(shí)間控制在15 min 以內(nèi)。禁止對(duì)患兒的后頸、胸前區(qū)、腹部和足底進(jìn)行擦浴。同時(shí)密切觀察患兒反應(yīng)，如有發(fā)抖、寒戰(zhàn)等情況發(fā)生，立即停止擦浴。擦浴后將冰袋用毛巾包裹后放置于患兒的額頭輔助降溫。注意觀察冰塊融化的程度，隨時(shí)更換冰袋。嚴(yán)密觀察患兒體溫變化，尿量及精神狀態(tài)。出現(xiàn)尿少、厭食、乏力、嗜睡等癥狀及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。經(jīng)物理降溫后，38 例患兒體溫≤38.0 ℃，精神反應(yīng)可，尿量正常，尿色清。4 例患兒體溫仍≥38.5 ℃，精神反應(yīng)弱，排尿次數(shù)較前減少，尿色呈濃茶樣。遵醫(yī)囑給予電解質(zhì)注射液靜脈輸注治療后體溫≤38.0 ℃。

2.2 體位管理

本組68 例患兒入院后均遵醫(yī)囑實(shí)施了斜坡臥位的體位管理。將患兒床頭抬高角度≥35°呈斜坡狀，使其頭部、胸部抬高，腹部自然伸展，促進(jìn)胃排空，減少嗆奶、嘔吐的發(fā)生。68 例患兒斜坡臥位持續(xù)保持至出院，保持患兒的胃部處于較低水平，利于喂養(yǎng)后患兒胃內(nèi)空氣的排出。睡眠時(shí)保持患兒上身略高的左側(cè)斜坡臥位，防止食物返流[7]。68 例患兒住院期間均未發(fā)生嗆奶、嘔吐等現(xiàn)象。

2.3 靜脈血管通路的管理

建立和維護(hù)良好功能的血管通路對(duì)于膽管炎患兒非常重要，患兒血管細(xì)、壁薄，靜脈輸液容易發(fā)生外滲等并發(fā)癥。同時(shí)膽管炎患兒免疫力低，有導(dǎo)管存在時(shí)更容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[8]。本組68 例患兒住院時(shí)間均大于2 周，抗生素使用周期在2～4周，頻次為q 8 h 或q 6 h。68 例患兒在入院24 h 之內(nèi)均完成靜脈評(píng)估，根據(jù)患兒血管情況、預(yù)計(jì)治療周期，在滿足治療的前提下，選擇管徑最細(xì)、管腔數(shù)量最少、創(chuàng)傷性最小的血管通路裝置。65 例患兒置入24 G 靜脈留置針，2 例患兒靜脈留置針輸液治療3天后置入頸內(nèi)中心靜脈置管（CVC），1 例患兒于入院當(dāng)天置入經(jīng)外周靜脈中心置管（PICC）。所有患兒均順利完成靜脈治療，未發(fā)生血管通路裝置并發(fā)癥。

2.4 皮膚護(hù)理

本組68 例患兒均存在不同程度的皮膚黃染，日常護(hù)理中保持患兒皮膚清潔、干燥，禁止使用堿性用品清潔皮膚。血清膽紅素升高，常會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢不適，患兒哭鬧時(shí)易抓破皮膚[9]。本組5 例患兒伴有皮膚瘙癢，有抓撓皮膚的情況，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑涂抹皮膚瘙癢部位1 天3 次，并剪短指甲。3 例患兒出現(xiàn)了抗生素相關(guān)性腹瀉（antibiotic-associated diarrhea，AAD）[10]。便后用溫水清潔局部皮膚后給予涂抹賽膚潤(rùn)。所有患兒均未發(fā)生皮膚抓傷以及皮膚破損。

2.5 用藥護(hù)理

本組患兒住院后均進(jìn)行血微生物培養(yǎng)及肛拭子培養(yǎng)。血培養(yǎng)及肛拭子培養(yǎng)結(jié)果37 例為陽性，其中5 例為多重耐藥大腸埃希菌，32 例為肺炎克雷伯菌。本組16 例患兒在初始治療時(shí)遵醫(yī)囑給予哌酮舒巴坦鈉治療，52 例患兒在初始治療時(shí)遵醫(yī)囑給予碳青霉烯類抗生素或與其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。采用輸液泵分次間歇靜脈給藥。配制抗生素過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，液體現(xiàn)用現(xiàn)配。

2.6 耐藥菌感染的護(hù)理干預(yù)

Kasai 手術(shù)已成為目前膽道閉鎖患兒最有效的治療手段，且其手術(shù)治療水平和圍手術(shù)期護(hù)理等方面積累了豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但是在Kasai 術(shù)后早期滯留ICU 期間仍是感染多重耐藥菌的高發(fā)階段[11]，影響患兒的預(yù)后，甚至威脅患兒生命。本組患兒均于入院24 小時(shí)內(nèi)留取血培養(yǎng)及肛試子檢測(cè)，37 例存在耐藥菌感染，以超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌目細(xì)菌（extended-spectrum beta-lactamaseproducing Enterobacterales,ESBL-PE）為主，如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。有研究[12]報(bào)道，亞洲兒童ESBLPE 的血流感染率為7%，新生兒的病死率為36%。因此，防控ESBL-PE 感染的措施應(yīng)高度重視。本組37 例耐藥菌感染患兒均給予單人間居住及接觸隔離。醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行操作護(hù)理時(shí)穿隔離衣、戴手套，涉及噴濺性操作時(shí)戴面屏或護(hù)目鏡。診療、護(hù)理用品專人專用。不能做到專人專用的，如心電圖機(jī)等用后及時(shí)用1 000 mg/L 有效氯擦拭消毒。嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防可有效防控多重耐藥菌感染[13]?；純翰∈议T口放置免洗手消毒劑及洗手示意圖，提高家屬及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)。患兒產(chǎn)生的生活垃圾按照醫(yī)療垃圾處理。37 例患兒連續(xù)2 次耐藥菌培養(yǎng)均為陰性后解除接觸隔離，感染得到了有效控制。

2.7 家庭參與式照護(hù)

患兒家長(zhǎng)在膽道閉鎖Kasai 術(shù)后居家護(hù)理康復(fù)中扮演著重要的角色[14]。責(zé)任護(hù)士與患兒家長(zhǎng)建立良好的溝通，給予健康宣教并及時(shí)評(píng)估相關(guān)知識(shí)掌握情況，強(qiáng)化家長(zhǎng)對(duì)膽道閉鎖Kasai 術(shù)后并發(fā)膽管炎護(hù)理相關(guān)知識(shí)的掌握程度。提高其知信行水平。同時(shí)護(hù)理人員充分了解患兒的愛好，指導(dǎo)家長(zhǎng)和患兒一起唱歌、講故事，播放患兒喜歡的動(dòng)畫片等，降低患兒對(duì)于護(hù)理操作的恐懼感，減少哭鬧，提高依從性。減輕家長(zhǎng)的心理壓力及焦慮。

2.8 互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理服務(wù)

本組患兒出院前家長(zhǎng)加入科室膽管炎患兒微信群，由我科醫(yī)生和護(hù)士于出院后1 周、1 個(gè)月、3個(gè)月、6 個(gè)月進(jìn)行視頻隨訪、電話隨訪，督導(dǎo)患兒家長(zhǎng)的護(hù)理，囑其按時(shí)復(fù)診。不定期推送飲食、用藥、護(hù)理等相關(guān)健康知識(shí)，隨時(shí)為患兒家長(zhǎng)答疑解惑，緩解其焦慮與不安的負(fù)面情緒。

3 小結(jié)

膽道閉鎖Kasai 術(shù)后并發(fā)膽管炎患兒嚴(yán)重影響了患兒及其家庭的生活質(zhì)量，做好發(fā)熱的護(hù)理，避免引發(fā)熱性驚厥等，給予體位的管理，避免嗆咳以及返流等，注意靜脈血管的管理防止發(fā)生靜脈炎等并發(fā)癥，合理使用抗生素，做好耐藥菌管理，加強(qiáng)皮膚管理，以免破潰引發(fā)感染等，鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與到患兒的日常護(hù)理工作中，可以提高患兒配合治療及護(hù)理的依從性。