沈鳴雁 王曉燕 韓琳秋

樹蘭（杭州）醫(yī)院，浙江 杭州 310022

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是臨床少見的血液系統(tǒng)急危重癥之一。指先天性或獲得性血管性血友病因子（vWF）裂解蛋白酶ADAMTS13 活性缺乏導(dǎo)致的一類血栓性微血管病。以微血管病性溶血性貧血（MAHA）和血小板減少為特征,可同時(shí)伴有多臟器（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、消化道、心臟等）缺血性損傷[1]。典型臨床表現(xiàn)有血小板減少、MAHA、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱和腎臟損害。具備前3 項(xiàng)者為三聯(lián)征，全部出現(xiàn)為五聯(lián)征[2]。TTP 年發(fā)病率約為2～10／100 萬，起病急、病程進(jìn)展快，病死率高[3-5]。準(zhǔn)確診斷、及時(shí)治療和精細(xì)護(hù)理對于挽救患者生命至關(guān)重要。我院收治1 例獲得性血栓性血小板減少性紫癜患者，入院時(shí)血小板低至5×109/L，存在自發(fā)性大出血、血栓、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)多學(xué)科合作治療和精心護(hù)理，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者女性，29 歲，因“皮膚鞏膜黃染5 天”于2022年4 月17 日入院?；颊哂? 天前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚及鞏膜黃染，伴惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無發(fā)熱畏寒，無胸悶氣急。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。診斷為“黃疸待查、肝功能不全”。給予對癥支持治療。因病情進(jìn)一步加重轉(zhuǎn)入我院。患者既往體健，月經(jīng)規(guī)律，有痛經(jīng)。40 余天前開始每日食用艾草煮雞蛋1 枚調(diào)理痛經(jīng)癥狀。入院查體：體溫37 ℃，脈搏106 次/分，呼吸18次/分，血壓114/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO297%。神志清，精神弱，頭痛數(shù)字評分2 分，雙側(cè)瞳孔對光反應(yīng)靈敏，皮膚鞏膜黃染，雙肺呼吸音清，心律齊，腹部膨隆，嘔吐物為胃內(nèi)容物。劍突下壓痛（+），肝脾肋下未觸及，無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4 次/分，雙側(cè)下肢病理征未引出。頭顱CT未見明顯急癥征象，腹部CT 見肝實(shí)質(zhì)密度減低，膽囊壁水腫、膽汁淤積。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞8.2×109/L，紅細(xì)胞2.52×1012/L，血紅蛋白78 g/L，血小板5×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞5.7%，外周血細(xì)胞涂片可見破碎紅細(xì)胞；總膽紅素200 μmol/L，直接膽紅素15 μmol/L，間接膽紅素185 μmol/L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶46 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶59 U/L，血氨16 μmol/L，肌酐82 μmol/L，尿素氮6.4 mmol/L，尿酸374 μmol/L，肌酸激酶213 U/L，乳酸脫氫酶1 364 U/L，α-羥丁酸脫氫酶967 U/L。凝血酶原時(shí)間12.7 s，纖維蛋白原5.53 g/L。急診科醫(yī)生組織感染科、血液科、血液透析中心多學(xué)科討論后高度懷疑TTP。入院當(dāng)天即行血漿置換術(shù)，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、重組人血小板生成素治療。入院第1 d 患者骨髓穿刺術(shù)提示ADAMTS13 活性0%，確診TTP。連續(xù)3次血漿置換治療后，血小板進(jìn)行性上升至173×109/L，血清總膽紅素逐漸恢復(fù)正常。入院第4 d 遵醫(yī)囑給予口服環(huán)孢素膠囊抑制免疫、阿司匹林腸溶片抗血小板聚集。入院第10 d 頸部血管超聲提示“右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后附壁血栓形成”，遵醫(yī)囑給予對癥治療及護(hù)理。

2 護(hù)理

2.1 開通綠色通道，及早實(shí)施血漿置換

TTP 的發(fā)病機(jī)制主要為ADAMTS13 活性水平的下降以及抗ADAMTS13 自身抗體的形成。腫瘤、嚴(yán)重感染、自身免疫系統(tǒng)疾病、重癥肝炎、妊娠以及藥物均可誘發(fā)TTP[6]。血漿置換（plasma exchange，PE）是治療TTP 的首選療法，能有效去除病理性的超大分子vWF 聚合物、自身抗體和循環(huán)抗原抗體復(fù)合物，迅速提升血漿ADAMTS l3 的含量，對患者預(yù)后具有重要價(jià)值[7]。該患者病情危重，急診護(hù)士在開通外周靜脈通路同時(shí)，準(zhǔn)備好中心靜脈穿刺用物，協(xié)助醫(yī)生行緊急置管術(shù)。啟動(dòng)綠色通道，聯(lián)系血庫準(zhǔn)備血漿。血漿置換前靜脈注射地塞米松5 mg 預(yù)防過敏反應(yīng)。開始引血時(shí)，將血泵速度設(shè)置為15 mL/min，密切觀察患者有無頭暈、胸悶，面色蒼白、出冷汗等低血壓表現(xiàn)。血漿置換過程中,每15 分鐘測量血壓和脈搏并做好記錄，保持濾出速度與置換液輸入速度平衡?；颊哐“鍢O低，遵醫(yī)囑采取局部枸櫞酸鈉抗凝下進(jìn)行血漿置換。將4%枸櫞酸鈉經(jīng)管路的動(dòng)脈端通過輸液泵輸入，絡(luò)合血清中的游離鈣,從而阻斷鈣離子依賴的凝血因子的凝血反應(yīng)而發(fā)揮局部抗凝作用[8]。PE 過程中動(dòng)態(tài)關(guān)注濾器壓、靜脈壓、血路和透析器是否有凝血征兆并做好記錄。糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制、改善受損內(nèi)皮細(xì)胞、抑制自身抗體產(chǎn)生等作用。每日遵醫(yī)囑予甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液40 mg 靜脈推注?；颊哌B續(xù)3 d 行PE 治療，僅胸前區(qū)皮膚出現(xiàn)少量皮疹，未發(fā)生因管路凝血而導(dǎo)致治療終止,無其他不良事件發(fā)生。血小板逐漸上升至173×109/L，總膽紅素下降至26 μmol/L。根據(jù)國際TTP 工作組對治療結(jié)局的定義為有“臨床反應(yīng)”[9]。

2.2 血小板減少期間預(yù)見性做好大出血的防范護(hù)理

患者乳酸脫氫酶、網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯升高，貧血、血小板減少，外周血涂片可見破碎紅細(xì)胞，提示有溶血性貧血。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L 時(shí),不可避免地會(huì)引起自發(fā)性出血[10]。該患者血小板5×109/L，是出血的高風(fēng)險(xiǎn)人群。指導(dǎo)患者絕對臥床休息，每30 min監(jiān)測生命體征，重點(diǎn)觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征，警惕自發(fā)性腦出血的發(fā)生。協(xié)助醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下行中心靜脈置管及行骨髓穿刺術(shù)，術(shù)后延長穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間，嚴(yán)密觀察局部滲血情況。入院第2 d，患者血紅蛋白53 g/L（危急值）,遵醫(yī)囑給予輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞1.5 U。輸入的紅細(xì)胞作為攜氧載體可迅速改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，緩解臨床癥狀。輸血速度1 mL／（kg·h）。加用酚磺乙胺氯化鈉注射液、卡絡(luò)磺鈉氯化鈉注射液止血治療?；颊弑乔怀霈F(xiàn)活動(dòng)性出血，予去甲腎上腺素稀釋液浸潤棉球外用止血，10～15 min 后出血癥狀好轉(zhuǎn)；患者四肢皮膚有片狀出血點(diǎn)和瘀斑，外周靜脈采血時(shí)力求一針見血，采血后按壓時(shí)間至少10 min。消化道出血的觀察使用比色卡仔細(xì)評估嘔吐物和排泄物的性質(zhì)，留取標(biāo)本進(jìn)行隱血試驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血?；颊呶窗l(fā)生大出血。血紅蛋白和血小板逐漸回升正常。

2.3 用藥護(hù)理

入院第4 d 起，遵醫(yī)囑每日早晚給予環(huán)孢素（CsA）膠囊50 mg q 12 h。CsA 是一種強(qiáng)效免疫抑制劑，可有效抑制抗ADAMTS 13 抗體的產(chǎn)生[11]。由于CsA 治療窗窄，藥物動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異較大，血藥濃度受聯(lián)合用藥、飲食、用藥劑量等多種因素影響的特點(diǎn)[12]，需要維持合適的CsA 血藥濃度，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。給藥做到發(fā)藥到口，2 次服藥間隔12 h，指導(dǎo)患者空腹服用，整粒吞服?；颊叻幒蟪霈F(xiàn)胃部不適，協(xié)助用溫牛奶送服CsA，既有利于藥物的吸收，還能緩解消化道癥狀。CsA 血藥濃度與免疫抑制作用強(qiáng)度及肝腎毒性呈量效關(guān)系。該例患者肝腎功能受損，遵醫(yī)囑給予地爾硫卓片口服有助于提高CsA 的血藥濃度,減少CsA 用藥劑量,從而減少其毒副作用[13]。理想的血藥濃度目標(biāo)值設(shè)置在150～200 ng/mL。遵醫(yī)囑測定環(huán)孢素血藥濃度谷值，使用EDTA 真空采血管并及時(shí)送檢，動(dòng)態(tài)關(guān)注血小板、血紅蛋白、肌酐、尿素氮、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等指標(biāo)，評估藥物療效和不良反應(yīng)。該例患者住院期間CsA 血藥濃度波動(dòng)在133～197 ng/mL。

2.4 頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管附壁血栓的護(hù)理

入院第10 d，患者血小板計(jì)數(shù)536×109/L，頸部血管彩超提示“右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后附管血栓形成”。文獻(xiàn)[14]報(bào)道，高達(dá)14%的TTP 患者發(fā)生靜脈血栓栓塞事件。該例患者病情危重、疲乏無力、臥床時(shí)間長均可導(dǎo)致靜脈及淋巴回流減緩。頸內(nèi)靜脈血流相對較為緩慢，進(jìn)一步促進(jìn)導(dǎo)管相關(guān)血栓的形成?，F(xiàn)有指南[15]不推薦常規(guī)拔除中心靜脈導(dǎo)管。在保留導(dǎo)管期間落實(shí)下列措施保障患者安全：①遵醫(yī)囑每日給予低分子肝素鈉皮下注射聯(lián)合阿司匹林腸溶片口服抗凝治療，防止血栓進(jìn)一步向中心靜脈或周圍靜脈蔓延。②每日輸液前雙人確認(rèn)CVC 導(dǎo)管通暢，輸液后使用脈沖式手法、每次間隔0.4 s 進(jìn)行沖洗。③指導(dǎo)患者有效咳嗽及排痰，避免各種可能引起胸腔壓力增高的因素。④如患者突然出現(xiàn)心悸、胸痛、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生并立即報(bào)告醫(yī)生并配合急救。⑤防范下肢深靜脈血栓。絕對臥床期間，協(xié)助患者床上運(yùn)動(dòng)，飲水量＞2 000 mL/d；血小板恢復(fù)正常后，指導(dǎo)患者穿合適型號彈力襪，協(xié)助下床活動(dòng)，定期復(fù)查下肢血管彩超。落實(shí)上述措施，患者右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管得以繼續(xù)保留并正常用于輸液治療。拔管前復(fù)查靜脈彩超，拔管時(shí)主管醫(yī)生在場，過程順利；拔管后無心慌氣促、呼吸困難等癥狀。

2.5 心理護(hù)理

良好的心理活動(dòng)能對體內(nèi)的生理變化過程產(chǎn)生積極效果。入院時(shí)，患者病情重，有創(chuàng)治療集中，情緒悲傷。安排患者母親陪護(hù)，給予安全感。充分利用碎片化時(shí)間安慰鼓勵(lì)患者，如介紹血漿置換的重要性和成功案例。入院第3 d，血小板逐漸回升，及時(shí)告知患者治療效果，幫助建立戰(zhàn)勝疾病的信心。并指導(dǎo)患者每天3 次練習(xí)正念呼吸訓(xùn)練[16]：讓意識跟著呼吸游走在身體每一個(gè)感受強(qiáng)烈的部位，自然吸氣時(shí)感受空氣的吸入，呼氣時(shí)感受氣體排出，注意感受吸氣時(shí)身體的上升和呼吸時(shí)的下降。入院第7 d，引導(dǎo)患者每天早晚練習(xí)身體掃描30 min，逐步建立身體和心理的聯(lián)系,并進(jìn)一步練習(xí)正念感覺、正念傾聽的方法，不斷增進(jìn)自我效能。落實(shí)上述措施，患者情緒恢復(fù)穩(wěn)定，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

2.6 健康教育

出院前3 d，責(zé)任護(hù)士對患者及主要照護(hù)者進(jìn)行宣教，發(fā)放血液科出院健康教育手冊，內(nèi)含此次治療經(jīng)過、出院后注意事項(xiàng)、隨訪內(nèi)容等。重點(diǎn)做好下列宣教：①指導(dǎo)患者按時(shí)按量服用利伐沙班片和CsA膠囊，不可擅自加藥或停藥，定期到醫(yī)院復(fù)查CsA的血藥濃度。②教會(huì)患者及家屬正確識別出血和血栓的癥狀，做好自我監(jiān)測。一旦出現(xiàn)口腔黏膜出血、鼻衄、黑便、血尿、胸悶、下肢腫脹等異常，立即就診。③指導(dǎo)患者和家屬在日常生活中，如有身體不適及時(shí)就醫(yī)，避免自行服用草藥和偏方等。

3 小結(jié)

TTP 是一種罕見且病情進(jìn)展迅速的急危重癥疾病。當(dāng)患者的血小板計(jì)數(shù)處于極低水平時(shí)存在引發(fā)大出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此,入院后早期的護(hù)理要點(diǎn)是配合醫(yī)生實(shí)施血漿置換治療、做好出血的防范護(hù)理。當(dāng)血小板上升后，合理使用環(huán)孢素和抗凝藥物，協(xié)助早期運(yùn)動(dòng)預(yù)防栓塞事件的發(fā)生。全程落實(shí)心理護(hù)理，患者出院后，實(shí)施長期隨訪確保遠(yuǎn)期療效。