孫杰 郝帥 陳楊楊 任永霞

（天津市眼科醫(yī)院，天津 300020）

急性黃斑區(qū)視神經(jīng)視網(wǎng)膜病（Acute Macular Neuroretinopathy，AMN）發(fā)病急驟，視野中心灰暗模糊，視力下降嚴(yán)重，如不及時(shí)治療可造成不可逆的視力損傷。AMN 眼底表現(xiàn)為楔形的、尖端指向中心凹或鱗狀的病灶[1]。2023 年1 月5 日我院收治1 例新型冠狀病毒（以下簡(jiǎn)稱新冠病毒）感染伴隨AMN 患者，依據(jù)文獻(xiàn)記錄，結(jié)合患者情況分析危險(xiǎn)因素，全面評(píng)估患者，制訂個(gè)性化中西醫(yī)護(hù)理方案。經(jīng)治療與護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將其護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，34 歲，雙眼視物模糊，視力下降3 天，于2023 年1 月5 日到我院就診，以“雙眼AMN，雙眼視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞”收入院?；颊吒哐獕菏? 年，口服硝苯地平30 mg 每日1 次，未遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，血壓控制不佳，入院時(shí)血壓155/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）?；颊呷朐呵? 日核酸檢測(cè)陽性，確診新冠病毒感染，伴發(fā)熱、腹瀉等癥狀，本次就診時(shí)癥狀已消失，自測(cè)抗原陰性；生化指標(biāo)顯示甘油三脂1.8 mmol/L，總膽固醇6.8 mmol/L，否認(rèn)其他全身病史及藥物過敏史。患者身高172 cm，體質(zhì)量90 kg，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為31 kg/m2（BMI≥28 kg/m2為超重[2]）。眼科檢查：右眼視力0.1，左眼視力0.03，矯正不提高；右眼眼壓15.9 mmHg，左眼眼壓14.2 mmHg；雙眼前節(jié)（-）；無赤光眼底照像顯示雙眼有楔形斑片暗影，右眼下方血管弓處有少量棉絨斑；光相干斷層掃描結(jié)果顯示雙眼橢圓體區(qū)信號(hào)不連續(xù)；視野檢查雙眼中心區(qū)可見散在暗點(diǎn)。給予間斷低流量吸氧，靜脈輸注血栓通500 mg，每日1 次，擴(kuò)張血管；雙眼球旁注射曲安奈德20 mg、雙側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿2 mL、口服氫溴酸樟柳堿3 mg，每日2 次，緩解血管痙攣；胞磷膽堿0.2 g，每日3次，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。給予針灸、耳穴貼壓等中醫(yī)治療改善眼部微循環(huán)。經(jīng)治療與護(hù)理，患者入院后13 天雙眼視物改善，視力提升至右眼0.8，左眼0.6，癥狀好轉(zhuǎn)于2023 年1 月19 日出院。

2 危險(xiǎn)因素分析

2.1 病毒感染

患者感染新冠病毒3 天后，出現(xiàn)眼底病變。研究[3]表明，新冠病毒通過S 蛋白與靶細(xì)胞上的人體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2 受體或細(xì)胞外基質(zhì)金屬蛋白酶誘導(dǎo)因子結(jié)合而進(jìn)入細(xì)胞。病毒進(jìn)入人體后出現(xiàn)直接損傷、過度炎性反應(yīng)和細(xì)胞因子風(fēng)暴、氧化應(yīng)激反應(yīng)和缺氧、嗜神經(jīng)毒性等反應(yīng)[4-6]，從而引起血管炎性反應(yīng)，通透性改變，形成栓子。AZAR 等[7]根據(jù)COVID PCR 檢測(cè)陽性患者的AMN 不同臨床表現(xiàn)，表明AMN 反映了新冠病毒的不同致病機(jī)制。

2.2 高血壓

CALLIZO 等[8]研究發(fā)現(xiàn)高血壓是視網(wǎng)膜血管阻塞最常見的危險(xiǎn)因素。患者既往高血壓病史1 年，未規(guī)律口服降壓藥，血壓控制不佳。高血壓可導(dǎo)致血管壁增厚硬化、彈性下降，血管內(nèi)皮缺氧受損，同時(shí)血小板聚集、凝血因子及凝血酶被激活，血液呈高凝狀態(tài)導(dǎo)致血栓形成[9]，易導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管堵塞。

2.3 體質(zhì)量因素

研究[10-11]表明，超重是視網(wǎng)膜血管阻塞的危險(xiǎn)因素，且BMI 越高，視網(wǎng)膜血管阻塞發(fā)病的可能性越大。該患者BMI 為31 kg/m2，是造成此次視網(wǎng)膜血管阻塞的危險(xiǎn)因素之一。

2.4 季節(jié)因素

胥靜等[12]通過對(duì)全身血管類疾病高血壓和冠心病發(fā)病時(shí)間進(jìn)行梳理，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究及中醫(yī)理論進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞患者的發(fā)病時(shí)間以冬季為多。該患者發(fā)病季節(jié)在冬季，是誘發(fā)疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。

3 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

3.1 急救處理

①吸氧：AMN 的炎性反應(yīng)影響視網(wǎng)膜毛細(xì)血管功能，造成組織的缺血缺氧[13]。遵醫(yī)囑給予患者鼻導(dǎo)管吸入95%氧氣與5%二氧化碳的混合氣體，低流量間斷吸氧，每次30 min，每日2 次。為避免氧療過度，嚴(yán)密觀察患者病情、面色及全身情況、關(guān)注鼻部黏膜，患者吸氧期間未出現(xiàn)面色潮紅、口干、皮膚黏膜破損等現(xiàn)象。②藥物治療：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油5 mg 舌下含服。遵醫(yī)囑給予擴(kuò)血管藥物血栓通500 mg 靜脈輸注以改善局部微循環(huán)，輸注過程中密切觀察患者血壓，患者未出現(xiàn)低血壓情況。雙眼球旁注射曲安奈德20 mg，緩解炎性反應(yīng)，球旁注射前妥善固定患者頭部，強(qiáng)化固視訓(xùn)練，由于患者視物模糊，特將明艷圓型標(biāo)志物置于注射眼部對(duì)側(cè)，指導(dǎo)患者專注于標(biāo)志物，有助于眼球固定，方便操作。注射過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，操作后為患者繃帶加壓包扎4 h，禁止自行拆除，避免出血，同時(shí)教會(huì)家屬盲人扶助技術(shù)，保證患者安全。雙眼顳淺動(dòng)脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿2 mL，指導(dǎo)患者注射后按壓5～10 min，患者出現(xiàn)皮膚隆起、皮下出血及眼皮肌無力癥狀，告知患者為正?，F(xiàn)象，藥液吸收后即可緩解。③針灸治療：給予（雙側(cè)）睛明、承泣、上明、絲竹空、魚腰、陽白、承泣、合谷、足三里、三陰交、風(fēng)池、太沖等穴位針灸，改善局部微循環(huán)。針灸針拔除后按壓3～5 min，患者出現(xiàn)皮下出血、淤青等癥狀，24 小時(shí)后給予局部熱敷，癥狀好轉(zhuǎn)。④眼球按摩：指導(dǎo)患者閉眼后用手指間斷壓迫眼球10～15 s[14]，然后突然放松，每次按摩至少15 min，每日4 次，促使視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張，提高視網(wǎng)膜血流量?；颊甙匆笠?guī)范完成眼球按摩1 天后，主訴眼部舒適感提升。經(jīng)急救處理，1 月8 日晨為患者檢查：右眼視力0.4，左眼視力0.3，右眼眼壓16.2 mmHg，左眼眼壓15.0 mmHg，血壓130/85 mmHg。

3.2 安全管理

①預(yù)防跌倒墜床：入院時(shí)全面評(píng)估患者自理能力和跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)，患者無法獨(dú)立進(jìn)行洗澡、修飾、上下樓梯，Barthel 指數(shù)為76 分，屬于輕度依賴；患者雙眼視力≤0.1，口服降壓藥、部分自理，經(jīng)評(píng)估Morse 評(píng)分4 分，為高風(fēng)險(xiǎn)。懸掛“跌倒墜床”高危警示標(biāo)識(shí)，合理布置病室，以方便取用為原則擺放生活物品，清除通道障礙物，穿著防滑拖鞋，避免跌倒墜床等危險(xiǎn)因素，確保患者安全。于入院后第4 天評(píng)估，患者視力提升，再次評(píng)估Morse 評(píng)分為1 分，為低風(fēng)險(xiǎn)，該患者在住院期間未出現(xiàn)跌倒墜床現(xiàn)象。②血壓控制：每日2 次監(jiān)測(cè)患者血壓，指導(dǎo)監(jiān)督規(guī)律用藥，制作服藥提示卡，患者住院期間能規(guī)范用藥。指導(dǎo)患者按摩百會(huì)、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位調(diào)節(jié)血壓，每個(gè)穴位按摩1～2 min，120～160 次/分，每日2 次。經(jīng)過干預(yù)，患者血壓維持在120/70～140/80 mmHg，未出現(xiàn)頭暈、乏力、目眩等低血壓癥狀。

3.3 心理干預(yù)

患者正值青年，突發(fā)雙眼視力嚴(yán)重減退，自理能力減退，日常生活需家人協(xié)助，自尊心嚴(yán)重受損，出現(xiàn)沉默不語、煩躁易怒等負(fù)性情緒?；颊咧髟V時(shí)常緊張著急、煩亂驚恐，呼吸不順暢。采用焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scales，SAS）和抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）評(píng)估為52 分和61分，屬于中度焦慮、輕度抑郁。以增進(jìn)安全感、促進(jìn)平靜穩(wěn)定、提升自身信念、灌注希望為主要原則[15]，以溫和友善的態(tài)度及言行取得患者信任，細(xì)致觀察患者言語行為，結(jié)合成功治愈患者案例，鼓勵(lì)患者宣泄負(fù)面情緒。指導(dǎo)患者做中華行氣導(dǎo)引術(shù)，該導(dǎo)引術(shù)根據(jù)國(guó)家體育總局頒布的 《健身氣功六字訣》制定，通過呼吸鍛煉，使周身氣血充分運(yùn)行[16]。每日靜坐、靜立或靜臥，調(diào)整呼吸，用鼻緩慢吸氣，呼氣時(shí)根據(jù)肝、心、脾、肺、腎、三焦五臟相生的順序念出“噓、呵、呼、哂、吹、嘻”每天1 次，每次30 min?；颊咧髟V心中悶氣下沉，胸悶感減輕，呼吸順暢。五音療法結(jié)合中醫(yī)理論和五音的特性，從虛實(shí)角度論治五臟疾病，依據(jù)患者肝火擾心，情志失調(diào)，每日選用所克之音，如《陽春白雪》《將軍令》等商調(diào)樂曲加以干預(yù)，舒暢身心，緩解焦慮，患者主訴聽這些曲目沉靜悠揚(yáng)，能疏泄心頭郁悶，平復(fù)思緒。出院前再次評(píng)估患者心理狀態(tài)，患者主訴心態(tài)平和、偶有緊張煩躁。焦慮自評(píng)量表評(píng)分為45 分，抑郁自評(píng)量表評(píng)分為42 分，無焦慮、抑郁情緒。

3.4 睡眠干預(yù)

患者入院后主訴入睡困難，上床后至少1 h 后入睡，易睡夢(mèng)驚醒，每晚睡眠時(shí)長(zhǎng)＜5 h，要求藥物輔助睡眠。經(jīng)匹茲堡睡眠質(zhì)量（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）指數(shù)評(píng)分為16 分（PSQI＞7 分為睡眠質(zhì)量差）。遵醫(yī)囑給予舒樂安定10 mg 每晚1 次口服，通過隔簾營(yíng)造睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者睡前飲用熱牛奶，聽舒緩音樂。給予中醫(yī)特色護(hù)理，耳穴貼壓聯(lián)合寧心耳廓按摩操，刺激相應(yīng)穴位，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)，舒暢身心，寧心安神的作用。通過中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)6 日后，患者睡眠改善，睡眠時(shí)長(zhǎng)增加至6 h 左右，睡眠質(zhì)量提高。出院前患者睡眠時(shí)長(zhǎng)增加至8～10 h，無需口服舒樂安定。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分為6 分，睡眠質(zhì)量佳。

3.5 不良反應(yīng)觀察

患者口服氫溴酸樟柳堿5 日后出現(xiàn)口干、頭暈等不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑藥量減半并告知患者減藥或停藥后癥狀自行消失，無須擔(dān)憂，指導(dǎo)患者少量多次飲水，避免劇烈動(dòng)作?；颊咚幜繙p半2 日后，癥狀緩解。

3.6 飲食護(hù)理

指導(dǎo)患者控制食量和總熱量，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師結(jié)合患者年齡、身高、體質(zhì)量、癥狀體征、生化指標(biāo)制定個(gè)性化飲食套餐，選擇低糖、低鹽、低脂飲食，避免進(jìn)食高熱量、油膩、辛辣刺激性的食物。囑患者少量多次飲水，避免飲用濃茶、咖啡，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，患者每日對(duì)餐品種類及口味滿意，進(jìn)餐情況良好，二便正常。

3.7 出院指導(dǎo)

遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，建議每日晨起測(cè)量血壓并記錄；指導(dǎo)規(guī)律生活，注意保暖，保持心情愉悅。根據(jù)患者體質(zhì)量及生化指標(biāo)，指導(dǎo)并督促其進(jìn)餐1 h 后進(jìn)行太極拳、八段錦等有氧運(yùn)動(dòng)，加速新陳代謝，消耗脂肪，控制并監(jiān)測(cè)體質(zhì)量。強(qiáng)化患者預(yù)防保健意識(shí)，指導(dǎo)其避免AMN 的誘發(fā)因素如心血管疾病、高血脂、動(dòng)脈硬化等；囑患者出院后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月復(fù)查眼底，出現(xiàn)視力忽然下降時(shí)積極采取自救措施，如按摩眼球，增加視網(wǎng)膜血管的血流量，家中可備氧氣袋，吸氧同時(shí)及時(shí)就診。

4 隨訪

依托“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”、微信公眾號(hào)、電話等多種形式開展延續(xù)護(hù)理，建立有效溝通渠道，了解患者眼部康復(fù)進(jìn)程，關(guān)注心理狀態(tài)。患者出院后1 周門診復(fù)查，右眼視力0.9，左眼視力0.8，右眼眼壓15.9 mmHg，左眼眼壓14.2 mmHg。裂隙燈、眼底像顯示：雙眼楔形斑片暗影明顯縮小，右眼下方血管弓處棉絨斑不明顯，視野檢查顯示雙眼中心區(qū)暗點(diǎn)減少。出院4 周電話隨訪，患者雙眼視力均保持在1.0，睡眠質(zhì)量良好，無其他不適癥狀。

5 小結(jié)

通過分析黃斑區(qū)視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素，綜合全面評(píng)估，以急救處置、安全管理、心理干預(yù)、睡眠干預(yù)、不良反應(yīng)觀察、飲食護(hù)理、出院指導(dǎo)等為護(hù)理要點(diǎn)，聯(lián)合中醫(yī)特色護(hù)理制定個(gè)性化應(yīng)對(duì)策略及健康指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。