劉晶瑩 么穎

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床中常見的一種急腹癥，常伴有臟器功能障礙。SAP 具有起病急、病情進展快、臨床病理變化復雜等特點，發(fā)病早期即可出現全身炎癥反應綜合征、多器官功能障礙綜合征，病死率高達20%～30%[1]。糖尿病是一種以高血糖為主要生化特征的全身性慢性代謝性疾病，多種病因導致胰島素分泌缺陷或胰島素活性下降或二者兼有的疾病[2]。糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，臨床上因急性并發(fā)癥入院的糖尿病患者，DKA 占70.4%，其中約10%的患者伴不同程度的意識障礙或昏迷。重癥急性胰腺炎和DKA 昏迷均為臨床急危重癥，兩者的臨床表現有所重疊，在疾病演變過程中相互影響，病死風險顯著上升，病死率＞50%，護理難度大[3-4]。2022 年3 月7 日我科收治1 例急性重癥胰腺炎合并糖尿病酮癥酸中毒的青少年患者，應用機械通氣聯合血液凈化治療，效果良好?，F將治療及護理體會介紹如下。

1 病例簡介

患者男，16 歲，因“腰腹痛伴干嘔2 天，昏睡1天” 由急診觀察室收入ICU，診斷為急性重癥胰腺炎、糖尿病酮癥酸中毒、膿毒血癥。入院后遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，靜脈補液，胰島素控制血糖，奧曲肽及艾司奧美拉唑抑制胰酶分泌及抑酸治療。患者入院當天23:55 血壓下降至50/23 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率68 次/分，呼吸10 次/分，SpO280%。立即予以休克體位，抬高患者的軀干和頭部，呈25°左右，抬高下肢約20°，保持患者呼吸道通暢，預防腦水腫[5]。遵醫(yī)囑靜脈泵入去甲腎上腺素0.6 μg/（kg·min），靜脈推注多巴胺20 mg，靜脈輸入碳酸氫鈉100 mL糾正酸中毒，置入口咽通氣道給予高流量氧氣吸入，流速50 L/min，FiO250%。血氣分析：pH 6.967，Pa-CO250 mmHg，PaO261.5 mmHg，K+2.25 mmol/L，堿剩余20.5 mmol/L。遵醫(yī)囑置入中心靜脈導管，經中心靜脈泵泵入補鉀40 mmol/h?；颊吒吡髁垦鯕馕牒螅躏柡投?5%，主訴喘息明顯，胸CT 示雙下肺磨玻璃影，給予經口氣管插管機械通氣治療，定壓控制通氣模式（PCV），呼氣末正壓（PEEP）5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧濃度（FiO2）60%。給予氣管插管機械通氣后，P123 次/分，BP110/40 mmHg，SpO297%。患者白細胞計數12.86×109/L，血肌肝255 μmol/L，血尿酸458 μmol/L，尿淀粉酶1 850 U/L，血淀粉酶249 U/L，脂肪酶2 390 U/L。診斷為重癥胰腺炎合并膿毒血癥?；颊呷朐寒斕炷蛄?00 mL，在床旁超聲引導下置入股靜脈雙腔導管，行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）清除炎癥因子，維持內環(huán)境穩(wěn)定。持續(xù)補液同時輸入白蛋白及血漿?；颊吣摱狙Y易出現腸道菌群失調，入院后未排氣、排便，遵醫(yī)囑給予萊菔承氣湯灌腸?；颊吲艢狻⑴疟愫?，給予鼻空腸管置入，營養(yǎng)支持治療。機械通氣7 天后拔除氣管插管，14 天后康復出院。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情變化

2.1.1 持續(xù)動脈血壓監(jiān)測

患者入院后呈嗜睡狀態(tài)，皮膚彈性差，四肢濕冷。立即在超聲引導下行左側橈動脈置管，持續(xù)監(jiān)測患者動脈血壓。入院當天23:55 患者血壓下降至50/23 mmHg，遵醫(yī)囑給予靜脈泵入去甲腎上腺素0.6 μg/（kg·min）?；颊吣繕搜獕壕S持為120～130/50～60 mmHg 之間，平均動脈壓65 mmHg 以上。目標血壓監(jiān)測可以維持患者血壓在穩(wěn)定的狀態(tài)[6]。經中心靜脈持續(xù)補液糾正休克后，患者血壓維持在110～120/40～60 mmHg 之間。遵醫(yī)囑去甲腎上腺素劑量調整為0.1 μg/（kg·min）?；颊叩? 天血壓穩(wěn)定，維持在125～135/52～64 mmHg 之間，暫停去甲腎上腺素靜脈泵入。

2.1.2 中心靜脈壓監(jiān)測

協助醫(yī)生給予右側鎖骨下置入三腔中心靜脈導管。主腔予以中心靜脈壓監(jiān)測。中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）主要用于評估心臟前負荷，正常值為5～12 cmH2O。常用于臨床上指導液體治療的補液速度和補液量[7]。該患者CVP 為-2 cmH2O，持續(xù)補液后恢復到0 cmH2O。患者當日靜脈輸液泵速為250 mL/h，入量8 000 mL，出量100 mL。第2 日持續(xù)遵醫(yī)囑補液，泵速為200 mL/h，入量6 700 mL，出量170 mL，CRRT 超濾量420 mL?；颊叽罅垦a液后皮膚恢復彈性，意識清楚。第3 日患者CVP 恢復到7 cmH2O，泵速調節(jié)為150 mL/h。患者治療期間出現喘息伴血氧飽合度下降，全身水腫明顯。結合組織灌注指標，遵醫(yī)囑予加大脫水量后生命體征平穩(wěn)，出入量負平衡。入量3 480 mL，出量260 mL，CRRT 超濾量6 300 mL。復查血肌酐197 umol/L，未再升高，停CRRT治療。第4 日遵醫(yī)囑靜脈泵入呋塞米利尿治療，入量3 830 mL，出量2 100 mL?；颊叩? 日尿量恢復正常，停止利尿治療。

2.2 營養(yǎng)支持

患者入院后給予禁食水、胃腸減壓治療。胃腸減壓未引出胃內容物。遵醫(yī)囑給予萊服承氣中藥連續(xù)灌腸。早期灌腸可有效降低重癥急性胰腺炎患者腹腔內壓力，促進腸蠕動，清除體內毒素，通過肛門排氣、排便恢復胃腸功能，改善患者腹痛、腹脹的癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[8-9]。患者萊菔承氣中藥連續(xù)灌腸3 天排氣排便后，入院第3 天置入鼻空腸管，通過鼻空腸管給予營養(yǎng)支持。早期腸內營養(yǎng)支持可有效促進患者胃腸道功能的恢復,改善患者的預后[10]。在容器中先注入50 mL 溫開水，加入短肽型腸內營養(yǎng)劑1 袋（125 g），充分混合。待粉劑完全溶解后，再加溫開水至500 mL，輕輕攪拌混勻。開始輸注速度30 mL/h，患者未出現腹脹及胃潴留，待患者適應后調節(jié)至40～50 mL/h。輸注時保持勻速，忌忽快忽慢。營養(yǎng)支持期間每3 小時用溫開水20 mL 沖洗營養(yǎng)管，預防管道堵塞。喂養(yǎng)期間，做好患者血糖管理，可以維持血糖穩(wěn)定，避免患者發(fā)生高血糖的風險[11]。遵醫(yī)囑持續(xù)給予患者泵入胰島素，2 U/h。每4 小時監(jiān)測患者血糖變化，患者血糖波動在5.5～10.5 mmol/L?；颊哂诘? 天拔除氣管插管后，經口進食水少量，第9 天開始流質飲食，逐漸過渡到半流質飲食、軟食。

2.3 疼痛護理

機械通氣的ICU 患者疼痛、煩躁、焦慮等不適更為明顯，臨床多采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛法緩解患者軀體疼痛。提高機械通氣效果，減少患者躁動、焦慮等不良情緒，增進患者的舒適感，減少患者并發(fā)癥發(fā)生[12]?；颊吒雇磿绊懟颊叩暮粑?，加上經口氣管插管后患者不耐受，咳嗽反應強烈。遵醫(yī)囑給予咪達唑侖0.33 μg/（kg·min），瑞芬太尼0.03 μg/（kg·min）泵入。患者每日Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）為-2～0。給藥期間使用RASS 評分對患者的疼痛變化進行評估與監(jiān)測，及時觀察用藥效果[13]?；颊咴嚸摍C期間，停止咪達唑侖泵入，瑞芬太尼減少至0.02 μg/（kg·min）。

2.4 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）期間護理

2.4.1 血泵觀察

患者采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療?；颊呷∑脚P位，右側大腿輕度外展，取腹股溝韌帶下1～2 cm 股動脈搏動內側0.5 cm 處為穿刺點。1%利多卡因3 mL 局部浸潤麻醉，采用改良Seldinger法置入雙腔導管，檢查各管路通暢，生理鹽水沖管后，肝素鹽水封管，縫合固定導管，無菌敷料包扎傷口。上機前密切觀察患者生命體征變化，患者上機前后血壓波動在100～130/50～70 mmHg 之間。血流流量設定為150 mL/min，超濾量400 mL/h。前后置換液速度2 000 mL/h。設置溫度37.0 ℃。給予肝素泵入抗凝治療，首劑量靜脈推注20 mg，此后4 mg/h 泵入。每2 小時觀察記錄動脈壓力、靜脈壓力和跨膜壓力，記錄血泵轉速及流量，每4 小時監(jiān)測患者血氣，患者血氣中血清鉀波動在3.0～3.5 mmol/L 之間，遵醫(yī)囑給予補鉀治療。

2.4.2 皮膚護理

患者身體浮腫，身體質量指數（BMI）28 kg/m2，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下患者右下肢長時間制動并且每次血液凈化治療時間長，使用翻身枕每2 小時給予患者翻身并觀察患者骶尾部皮膚受壓情況，使用泡沫敷料減壓貼保護患者骶尾部皮膚，預防壓力性損傷的發(fā)生[14]。患者住院期間皮膚未發(fā)生壓力性損傷。同時翻身時密切觀察管路固定情況，避免牽拉管路，防止管路脫出?；颊唠p上肢有保護性約束，每2 小時松解約束帶，患者約束處皮膚完好。

2.4.3 凝血功能監(jiān)測及護理

出血和血栓形成是CRRT 治療期間常見的并發(fā)癥[15]。患者血濾過程使用肝素全身抗凝，密切監(jiān)測患者凝血功能，每4 小時測定患者活化部分凝血酶原時間（APTT）,患者APTT 波動在40～120 秒。遵醫(yī)囑調節(jié)肝素泵速劑量，在治療過程中，使動脈端APTT值延長并維持在正常值的1.5～2 倍，并嚴格觀察是否有出血并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察患者右側股靜脈置管穿刺處及各個置管處有無滲血，觀察并遵醫(yī)囑定時留取血標本送檢,如發(fā)現患者出現皮下出血、咖啡色胃液、血性痰液等現象及時通知醫(yī)生,并通過調整肝素使用劑量糾正其出血情況[16]?；颊呦聶C后監(jiān)測凝血功能。凝血酶原時間13.7 秒，活化部分凝血活酶時間31.2 秒。

2.4.4 CRRT 管路維護

治療結束后，用75%酒精消毒動靜脈端管路，采用脈沖式沖管，使用生理鹽水20 mL 沖洗管腔至管腔無血跡后，根據動靜脈端管路直徑大小使用50%肝素鹽水分別正壓封管，保證導管內肝素化。動靜脈端管路使用肝素帽連接，無菌紗布包裹固定。穿刺處敷料有卷邊、滲血、滲液等及時更換。

2.5 心理護理

該患者年齡小，疾病較重，面對陌生環(huán)境，治療過程中出現了緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，家人出現了不安。這些不良情緒影響患者心率、血壓，不利于治療工作的順利開展。醫(yī)護人員重視以家庭為中心的心理護理，仔細向患者及家屬講述病情和治療方案，耐心地回答患者和家屬的問題。在患者住院期間，醫(yī)護人員注意對患者進行心理疏導，積極與患者溝通，講述成功經驗，鼓勵患者增強信心，從而使患者加強對疾病的認識，緩解各種不良情緒?；颊咦≡浩陂g，家屬無陪護，每天讓家屬和患者視頻通話，安慰和鼓勵患者積極戰(zhàn)勝疾病。醫(yī)護人員采取放松療法，讓患者排空膀胱后，安靜的平躺在床上，冥想10 min，關注自己的呼吸，幫助患者轉移注意力，減輕患者的不良情緒。通過冥想，患者的睡眠治療和心理狀態(tài)得到了改善[17]。

2.6 撤機護理

患者連續(xù)血液濾過治療3 天后，生命體征平穩(wěn)，血肌酐197 μmol/L。患者無管路脫出、堵塞、穿刺部位出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。遵醫(yī)囑給予呋塞米靜脈泵入利尿治療?；颊咴嚸摍C訓練，由PCV：PC（壓控模式時的吸氣壓力）16 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，FiO260%，改成自主呼吸模式（SPONT），PEEP 5 cmH2O，FiO260%。自主呼吸模式3 小時后，血氧飽和度維持在95%～98%之間，斷開呼吸機管路外接呼吸機霧化面罩氧氣吸入5 L/min。血氣分析：pH 7.404，PaCO232.0 mmHg，PaO2138.9 mmHg，K+4.43 mmol/L，堿剩余-0.500 mmol/L。于機械通氣后7 天拔除氣管插管，給予高流量吸氧，溫度34 ℃，流速50 L/min，吸入氧濃度50%，患者適應良好，可咳嗽、咳痰。

3 小結

急性重癥胰腺炎合并糖尿病酮癥酸中毒是消化系統重癥疾病，具有發(fā)病率高、進展快等特點,及早發(fā)現及早干預并采取適當護理至關重要?？茖W的護理不但可以提高患者治療的依從性，而且可以顯著降低各種癥狀引發(fā)的不適。同時在治療過程中，主動給予患者及其家屬詳細的健康宣教，能夠使其更加了解病情的發(fā)展等，提升其認知，及時的心理疏導能夠有效緩解患者的不良情緒，使患者以較好的心態(tài)面對治療，確保治療效果，提升其配合程度。依據定期的檢測，密切關注其并發(fā)癥的發(fā)生，能夠做到有效預防，進一步提升護理質量。青少年患者的飲食生活不受節(jié)制，更容易誘發(fā)疾病的發(fā)生。合理飲食，養(yǎng)成健康生活方式，督促家長監(jiān)督，減少疾病的并發(fā)癥，從而提高生活質量。