李芳雅,葛 玲,趙文濤,梁娜娜,徐 勇

(1.山西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院,山西 030001;2.山西衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院,山西 030607;3.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院/第一臨床醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生科,山西 030001;4.北京大學(xué)第一醫(yī)院太原醫(yī)院/太原市中心醫(yī)院精神衛(wèi)生科,山西 030009)

1 引言

幻覺(jué)是精神分裂癥患者常見(jiàn)的陽(yáng)性癥狀,最常見(jiàn)的是幻聽(tīng),其中約70%為言語(yǔ)性幻聽(tīng)(Upthegrove et al.,2016)?；寐?tīng)是在沒(méi)有現(xiàn)實(shí)刺激作用于聽(tīng)覺(jué)器官的情況下出現(xiàn)的聽(tīng)覺(jué)體驗(yàn)。幻聽(tīng)的持續(xù)存在是患者痛苦的重要原因,易引發(fā)焦慮、抑郁,嚴(yán)重影響患者社會(huì)功能。藥物治療是幻聽(tīng)的主要治療方式,但藥物治療存在副作用,患者服藥依從性直接影響治療的效果(Lacro et al.,2002)。仍存在一部分人,并沒(méi)有從藥物治療中獲益,最終發(fā)展為難治性幻聽(tīng)。目前心理治療在不斷完善、發(fā)展,在臨床實(shí)踐指南中,心理治療被廣泛推薦,特別是針對(duì)藥物難治性病人。研究顯示幻聽(tīng)的病理性并不是由幻聽(tīng)的位置、響度或復(fù)雜性決定的,而是由患者主觀體驗(yàn)到的痛苦和焦慮引起的(Baumeister et al.,2017)。而這恰恰是心理治療的重要目標(biāo)。通過(guò)心理治療看可以增加病人對(duì)疾病的理解,減輕癥狀反應(yīng)及主觀痛苦體驗(yàn),并且在提高服藥依從率、預(yù)防復(fù)發(fā)以及完善社會(huì)功能上發(fā)揮重要作用。因此有必要系統(tǒng)回顧針對(duì)幻聽(tīng)的各種心理治療方法,分析不同心理治療方式的治療靶點(diǎn)及臨床療效,為臨床心理治療的選擇提供依據(jù)。

2 幻聽(tīng)心理治療的發(fā)展演變

早期的研究主要采用基于行為主義理論的行為療法。具體措施包括放松訓(xùn)練、強(qiáng)化、分級(jí)暴露、厭惡療法,主要目的是減少聲音,并不關(guān)注對(duì)聲音的理解。20世紀(jì)90年代初,增強(qiáng)應(yīng)對(duì)策略(Coping strategy enhancement,CSE)將各種策略整合在一起,患者通過(guò)掌握大范圍的應(yīng)對(duì)策略來(lái)對(duì)抗幻聽(tīng)(Shergill et al.,1998)。這也為認(rèn)知行為療法的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

隨著認(rèn)知主義的發(fā)展,對(duì)于幻聽(tīng)也提出新的見(jiàn)解,幻聽(tīng)認(rèn)知模型提出對(duì)幻聽(tīng)全能、力量和意圖的信念以及控制感可以預(yù)測(cè)患者的痛苦、抑郁以及不良應(yīng)對(duì)方式(Birchwood &Chadwick,1997)?；诖苏J(rèn)知療法或認(rèn)知行為療法(Cognitive behavioral therapy,CBT)并不主要針對(duì)消除幻聽(tīng)癥狀本身,而是通過(guò)改變患者對(duì)幻聽(tīng)的信念,以消除和減少痛苦和功能失調(diào)行為。但是采用認(rèn)知療法(旨在通過(guò)改變患者的不合理信念增強(qiáng)對(duì)聲音的控制)進(jìn)行干預(yù)的臨床試驗(yàn)并沒(méi)有一致的報(bào)告:干預(yù)后,與聲音相關(guān)的痛苦有顯著的改善。這有可能是因?yàn)樵诨寐?tīng)信念與痛苦的關(guān)系中,可能存在其他影響變量。由社會(huì)關(guān)系中的負(fù)面經(jīng)歷所建立的社會(huì)圖式,影響了對(duì)聲音信念的評(píng)估,認(rèn)為聲音是全能的,強(qiáng)大的,最終導(dǎo)致嚴(yán)重的痛苦和抑郁(Paulik,2012)。這暗示可以從社會(huì)以及人際關(guān)系角度治療幻聽(tīng)。將治療集中于患者與聲音之間的關(guān)系,提高患者對(duì)關(guān)系的掌控力,并將其擴(kuò)展至更廣泛的人際關(guān)系之中。新型阿凡達(dá)療法是該理論的應(yīng)用。

另外,已有研究將第三代認(rèn)知行為療法即接納承諾療法(Acceptance and commitment therapy,ACT)應(yīng)用于精神分裂癥患者,旨在提高心理的彈性,而不是直接減輕癥狀。重要的是讓患者認(rèn)識(shí)到聲音的背后是自我的一部分,向自己傳遞愛(ài)與同情,接納自己的聲音(Lau et al.,2012)。

3 心理治療療效評(píng)估

3.1 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知療法是在精神病領(lǐng)域研究較多,應(yīng)用較廣泛的方法。Li等(2015)納入80例正在服用非典型抗精神病藥物的首發(fā)精神分裂癥患者,其陽(yáng)性與陰性癥狀量表中妄想和幻覺(jué)癥狀得分大于等于4分。納入的患者被隨機(jī)分配至CBT和常規(guī)治療組,結(jié)果顯示,12月后,CBT組患者的陽(yáng)性癥狀和社會(huì)功能明顯改善,復(fù)發(fā)率明顯降低。Liu等(2019)共納入192例精神分裂癥患者,納入的患者至少在過(guò)去4周內(nèi)服用了足量的抗精神病藥物且陽(yáng)性與陰性癥狀量表評(píng)分總分大于等于60分。研究結(jié)果顯示,CBT在精神分裂癥患者的總體癥狀、陽(yáng)性癥狀和社會(huì)功能方面的療效明顯優(yōu)于常規(guī)支持治療。此外,一項(xiàng)針對(duì)氯氮平耐藥的精神分裂癥患者的RCT研究(N=487)表明,與常規(guī)治療相比,CBT干預(yù)后幻聽(tīng)癥狀和情緒痛苦有顯著改善,但相關(guān)改善在隨訪(fǎng)時(shí)消失。CBT可能更應(yīng)該在精神病病程的早期提供(Morrison et al.,2018)。

以上研究采用的指標(biāo)更多的是間接指標(biāo)—陽(yáng)性癥狀的改善,而不是直接針對(duì)幻聽(tīng)聲音的指標(biāo),而且大多數(shù)的研究探討CBT對(duì)幻覺(jué)和妄想的綜合療效,CBT針對(duì)的可能是更大的目標(biāo),而不僅僅是改善幻聽(tīng),這可能會(huì)縮小對(duì)幻聽(tīng)療效的判斷。研究應(yīng)聚焦于針對(duì)幻聽(tīng)的研究,降低樣本的異質(zhì)性,使結(jié)果更加可靠。

Birchwood等(2014)對(duì)命令性幻聽(tīng)的有害依從性進(jìn)行了相關(guān)研究,共納入了197例有命令性幻聽(tīng)癥狀的患者,將其隨機(jī)分配至CBT組和常規(guī)治療組,研究結(jié)果顯示與常規(guī)治療相比,CBT干預(yù)后,患者對(duì)命令性幻聽(tīng)的依從性、對(duì)聲音力量的感知顯著降低,從這一關(guān)鍵結(jié)果來(lái)看,該療法是成功的。但從治療的完全依從性與時(shí)間的交互作用來(lái)看,在治療9個(gè)月后,CBT治療的效果不顯著,而18個(gè)月時(shí),CBT對(duì)命令性幻聽(tīng)的依從性顯著降低。這表明該療法可能有延遲效果。但此項(xiàng)研究依從性的評(píng)級(jí)為完全依從性,這可能會(huì)低估治療的效果。 Birchwood等(2018)的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)聲音力量的差異是認(rèn)知療法干預(yù)命令性幻聽(tīng)發(fā)生作用的中介因素。此外,一項(xiàng)專(zhuān)門(mén)針對(duì)言語(yǔ)性幻聽(tīng)的CBT元分析表明,CBT對(duì)幻聽(tīng)有效,效應(yīng)大小為0.31～0.49(van der et al.,2014),該元分析納入的樣本量少,需謹(jǐn)慎看待此結(jié)果。

總體上看:CBT對(duì)于幻聽(tīng)癥狀的改善是有效的,但療效的大小并不統(tǒng)一,將CBT直接應(yīng)用于幻聽(tīng)治療的研究較少,CBT對(duì)于幻聽(tīng)的臨床療效還需進(jìn)行樣本量更大,設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。

對(duì)于CBT對(duì)于大腦機(jī)制的影響,研究較少。Aguilar等(2018)采用情緒聽(tīng)覺(jué)范式評(píng)估了CBT對(duì)幻聽(tīng)患者腦功能的影響,共納入40例有持續(xù)性幻聽(tīng)的精神分裂癥患者,正接受穩(wěn)定劑量的抗精神病藥物治療。與常規(guī)治療組相比,CBT組患者在聽(tīng)到情緒性詞匯時(shí),左右杏仁核和左側(cè)顳中回的大腦激活程度明顯下降,并且在14個(gè)月的隨訪(fǎng)中,患者的杏仁核、左側(cè)顳上回和右側(cè)額上回的大腦激活都明顯減少。目前,大多數(shù)心理治療相關(guān)神經(jīng)影像學(xué)研究集中在強(qiáng)迫癥、焦慮癥、抑郁癥,缺乏針對(duì)幻聽(tīng)的心理治療方法對(duì)大腦反應(yīng)的縱向研究。心理治療對(duì)幻聽(tīng)療效的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)仍未完全理解,這限制了我們預(yù)測(cè)哪些類(lèi)型的患者受益于何種治療方法,不利于治療的完善發(fā)展。

3.2 接納承諾療法

相對(duì)于CBT,ACT較少的關(guān)注對(duì)聲音信念的改變,更多的集中于對(duì)聲音的接納。Cramer等(2016)的元分析表明,正念干預(yù)或ACT能顯著改善患者陽(yáng)性癥狀,促進(jìn)陰性癥狀、社會(huì)功能的改善。且正念干預(yù)可能在改善陰性癥狀上更加有利。除此之外,一項(xiàng)大型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)與以上研究結(jié)果一致,該研究共納入96例被診斷為精神分裂癥或情感分裂癥患者,患者持續(xù)存在幻覺(jué)或妄想,并伴有明顯的痛苦。 干預(yù)后,ACT組陽(yáng)性癥狀(Cohen’sd=0.52)及幻聽(tīng)的痛苦(Cohen’sd=0.65)顯著改善(Shawyer et al.,2017)。以上均顯示,ACT對(duì)于陽(yáng)性癥狀改善發(fā)揮著積極作用。

然而,有研究結(jié)論與之相反,Louise S等(2018)的元分析發(fā)現(xiàn)ACT對(duì)陽(yáng)性癥狀、幻聽(tīng)痛苦以及社會(huì)功能均無(wú)顯著效果。但對(duì)抑郁癥狀、正念有中度顯著治療效果。近期的一項(xiàng)元分析結(jié)果與之相一致,ACT對(duì)陽(yáng)性癥狀無(wú)顯著影響,陰性癥狀存在顯著小的影響(SMD=0.24),而對(duì)抑郁癥狀(SMD=0.47)、社會(huì)功能(SMD=0.43)、正念(SMD=0.51)存在中等顯著影響,接納中到大的影響(SMD=0.78)(Jansen et al.,2020)。

對(duì)于ACT對(duì)陽(yáng)性癥狀的改善效果不能得到一致的結(jié)論,但對(duì)陰性癥狀、情感癥狀、正念、接納以及社會(huì)功能的影響是顯著的?？赡苁且?yàn)閺闹委煼桨赋霭l(fā),首先針對(duì)的是總體癥狀;其次與CBT不同,ACT的治療目標(biāo)在于促進(jìn)患者對(duì)癥狀本身和痛苦經(jīng)歷的接納,而不是努力減少或根除癥狀,這突破了原有治療要減少癥狀的狹隘觀念,更加關(guān)注患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能;最后不排除療效發(fā)生存在一個(gè)滯后效應(yīng),在通過(guò)正念接納改變患者與精神癥狀的關(guān)系中,癥狀會(huì)有所減少。Langlois等(2020)以接納承諾療法為基礎(chǔ)的團(tuán)體干預(yù)治療幻聽(tīng)的研究共納入38例持續(xù)性幻聽(tīng)的精神分裂癥患者,研究結(jié)果顯示,幻聽(tīng)癥狀、焦慮、抑郁癥狀顯著減少,對(duì)幻聽(tīng)的接受度明顯增加以及對(duì)聲音的惡意信念水平顯著下降。該方法利用了群體的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),緩解患者的孤獨(dú)感和對(duì)聲音的戲劇感,獲得更多的同伴支持,通過(guò)簡(jiǎn)短的6次治療達(dá)到了很好的效果。

3.3 阿凡達(dá)療法

阿凡達(dá)療法是通過(guò)使用計(jì)算機(jī)構(gòu)建幻聽(tīng)的化身,治療師操縱化身與患者直接進(jìn)行對(duì)話(huà),在對(duì)話(huà)中化身逐步退讓,患者在治療師的鼓勵(lì)下自信的回?fù)舨⒅饾u掌握與聲音關(guān)系的主動(dòng)權(quán)。與其他心理療法不同,阿凡達(dá)療法直接針對(duì)于言語(yǔ)性幻聽(tīng),并采用直接針對(duì)聲音的指標(biāo)來(lái)評(píng)估其療效,主要的評(píng)估指標(biāo)為:精神癥狀評(píng)定量表幻聽(tīng)分量表(Psychotic symptom rating scales-Auditory hallucinations,PSYRATS-AH),PSYRATS-AH總分越高,患者的幻聽(tīng)癥狀越嚴(yán)重?；寐?tīng)相關(guān)信念量表(Beliefs about voices questionnaire-revised,BAVQ-R)用于評(píng)估患者對(duì)幻聽(tīng)的信念?；寐?tīng)影響力差異量表(The voice power differential scale,VPD)用于評(píng)估幻聽(tīng)的力量。

從絕對(duì)療效來(lái)看,du Sert等(2018)(N=19)和Stefaniak等(2019)(N=23)研究結(jié)果均顯示出阿凡達(dá)療法對(duì)于幻聽(tīng)癥狀改善、對(duì)聲音的信念以及抑郁癥狀的明顯改善,并且在隨訪(fǎng)中繼續(xù)保持。Craig等(2018)開(kāi)展了更大規(guī)模的單盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),該試驗(yàn)共納入了150例言語(yǔ)性幻聽(tīng)患者,參與者被隨機(jī)分配接受阿凡達(dá)治療(n=75)或支持性咨詢(xún)(n=75)。研究結(jié)果顯示,與支持性咨詢(xún)組相比,12周的治療結(jié)束后,阿凡達(dá)治療組幻聽(tīng)嚴(yán)重程度、對(duì)聲音的信念以及對(duì)聲音的接納程度顯著改善。但24周隨訪(fǎng)時(shí)兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但這并不意味著效果的消失,可能與支持性咨詢(xún)方案的改善有關(guān)。

從相對(duì)療效來(lái)看,Dellazizzo等(2021)研究共納入74人,被診斷患有精神分裂癥或分裂情感性障礙并伴有持續(xù)性言語(yǔ)性幻聽(tīng),并對(duì)兩種或兩種以上的抗精神藥沒(méi)有反應(yīng)。短期研究結(jié)果表明,兩種干預(yù)措施都能顯著改善幻聽(tīng)癥狀嚴(yán)重程度和抑郁癥狀。但VRT在幻聽(tīng)總分、情感癥狀、迫害信念以及生活質(zhì)量的改善上確實(shí)有更大的效果,并且一年隨訪(fǎng)后該結(jié)果仍然保持。VRT療法對(duì)幻聽(tīng)的治療可能有更大的治療效果。Dellazizzo等(2020)繼續(xù)探討了CBT聯(lián)合VRT對(duì)幻聽(tīng)的臨床療效,結(jié)果表明:聯(lián)合干預(yù)相較于單獨(dú)干預(yù)效果更佳,對(duì)抑郁癥狀以及精神癥狀的影響更大。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者開(kāi)展了類(lèi)似的研究,共納入80 例頑固性言語(yǔ)性幻聽(tīng)患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),與干預(yù)前相比,阿凡達(dá)治療組患者的PANSS幻聽(tīng)得分、幻聽(tīng)頻率和患者痛苦的程度明顯降低(徐初琛等,2018)。但該臨床研究沒(méi)有進(jìn)行隨訪(fǎng)來(lái)探討該治療的長(zhǎng)期治療效果,也未采用盲法。關(guān)于阿凡達(dá)療法的積極發(fā)現(xiàn)令人鼓舞,該療法有廣泛的應(yīng)用前景,值得我們期待。目前現(xiàn)有關(guān)于阿凡達(dá)治療幻聽(tīng)的研究數(shù)量還是太少,對(duì)于以上結(jié)果,保持謹(jǐn)慎態(tài)度,其療效需要更多大型的、設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。

盡管新的療法已經(jīng)顯示出良好的效果,但是對(duì)于阿凡達(dá)治療的過(guò)程仍然模糊。Rus-Calafell等(2020)首次探討了在阿凡達(dá)治療過(guò)程中幻聽(tīng)聲音存在感對(duì)阿凡達(dá)治療結(jié)果的貢獻(xiàn)。結(jié)果顯示:幻聽(tīng)聲音存在感與對(duì)化身焦慮減輕的交互作用與PSYRATS-AH總分及幻聽(tīng)聲音頻率的改善明確相關(guān)。 在治療的過(guò)程中,增強(qiáng)聲音的存在感,治療師通過(guò)鼓勵(lì)支持的方式降低患者的焦慮可能會(huì)提高治療的效果。 Beaudoin 等(2021)選取了18例難治性精神分裂癥患者125份,總計(jì)1419分鐘的治療記錄,對(duì)阿凡達(dá)治療過(guò)程進(jìn)行了定性分析,分析了患者與化身互動(dòng)的變化,最終分別在虛擬化身和患者上確定了治療的關(guān)鍵主題。虛擬化身包括對(duì)抗性技術(shù)和積極技術(shù)兩個(gè)主題。患者通過(guò)應(yīng)對(duì)機(jī)制、表達(dá)情緒、信念、自我認(rèn)知以及愿望來(lái)對(duì)化身的話(huà)做出回應(yīng)。治療開(kāi)始時(shí),化身通過(guò)頻繁使用對(duì)抗技術(shù)重現(xiàn)患者的幻覺(jué)體驗(yàn),隨著治療的進(jìn)行,逐漸多采用積極技術(shù),患者也會(huì)變得更加自信、自我肯定,也有更多的應(yīng)對(duì)策略,對(duì)聲音全能和惡意的信念也有所降低,而這些變化多發(fā)生在對(duì)積極技術(shù)的反應(yīng)中。 遺憾的是,并沒(méi)有探索每個(gè)主題與治療結(jié)果之間的關(guān)系,這是我們未來(lái)研究需要繼續(xù)進(jìn)行探討的。

阿凡達(dá)療法的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在于,可以使患者與聲音建立一種有形的、情感上的關(guān)系,在與聲音的互動(dòng)中,改善與聲音的關(guān)系。而傳統(tǒng)的心理治療嚴(yán)重依賴(lài)于改變對(duì)聲音的認(rèn)知或信念。目前為止,阿凡達(dá)療法的研究集中在難治性幻聽(tīng)的患者,對(duì)于沒(méi)有固定和詳細(xì)的人格化特征的聲音來(lái)說(shuō)可能并不適用。

3.4 其他治療

競(jìng)爭(zhēng)記憶訓(xùn)練(Competitive memory training,COMET)多應(yīng)用于驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、廣泛性焦慮障礙,應(yīng)用于幻聽(tīng)的研究很少。基本原理是通過(guò)意向進(jìn)行演練,強(qiáng)化支持積極自我形象的記憶,與批評(píng)的聲音競(jìng)爭(zhēng),改變?cè)械呢?fù)性圖式。

van der等(2012)納入持續(xù)性幻聽(tīng)患者77例,研究結(jié)果顯示,與常規(guī)治療組相比,COMET組患者認(rèn)為聲音的力量更小,更多的接受聲音,社會(huì)等級(jí)量表上也顯示較少的順從。除此之外,抑郁和自尊也有所改善,但精神癥狀評(píng)定量表幻聽(tīng)分量表總分并沒(méi)有顯著的降低。同情心訓(xùn)練技術(shù)通過(guò)自我同情和對(duì)他人同情的練習(xí),激活自我安慰的大腦系統(tǒng),調(diào)整聽(tīng)到威脅聲音時(shí)所激發(fā)的威脅系統(tǒng)。以上療法研究很少,針對(duì)幻聽(tīng)的療效還需要進(jìn)行更多設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)。

4 總結(jié)與展望

研究系統(tǒng)回顧了針對(duì)幻聽(tīng)的各種心理治療方法的臨床療效及治療特點(diǎn),為臨床心理治療的選擇提供參考依據(jù)。與傳統(tǒng)的心理治療方式認(rèn)知行為療法、接納承諾療法等相比,基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的新型阿凡達(dá)療法的相關(guān)研究更多,且試驗(yàn)精良,相關(guān)結(jié)果均顯示對(duì)于言語(yǔ)性幻聽(tīng)有相對(duì)較好的臨床療效。此外對(duì)阿凡達(dá)療法的相關(guān)心理治療過(guò)程的研究也較為深入。未來(lái)阿凡達(dá)療法的本土化研究具有重要價(jià)值,也將為言語(yǔ)性幻聽(tīng)的治療提供新的選擇。

現(xiàn)如今,隨著對(duì)幻聽(tīng)的研究更加深入,心理治療的目標(biāo)更多的集中在:改善與聲音相關(guān)的痛苦與抑郁、幫助患者尋找新的社會(huì)聯(lián)系,改善社會(huì)功能等,而不是單純的癥狀發(fā)生的減少(Craig et al.,2016)。但是目前對(duì)于言語(yǔ)性幻聽(tīng)的心理干預(yù),國(guó)內(nèi)外研究相對(duì)較少。更多的干預(yù)方式的治療目標(biāo)集中于陽(yáng)性癥狀或精神病性癥狀,而并非言語(yǔ)性幻聽(tīng),未來(lái)需要開(kāi)展更多針對(duì)幻聽(tīng)的、樣本量更大,設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。此外,不同個(gè)體幻聽(tīng)是不一樣的,對(duì)有命令性或威脅性幻聽(tīng)的人來(lái)說(shuō)重點(diǎn)在于增加患者對(duì)幻聽(tīng)的控制。對(duì)于幻聽(tīng)內(nèi)容主要是貶損、辱罵的人來(lái)說(shuō),重點(diǎn)在于改善患者消極的自我圖式(Thomas et al.,2014)。未來(lái)研究可以進(jìn)一步探討不同幻聽(tīng)類(lèi)型的針對(duì)性治療方式。當(dāng)前心理治療的研究對(duì)象主要集中于精神分裂癥患者,而幻聽(tīng)在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中的患病率為40%～50%,雙相情感障礙37%,邊緣人格障礙30%,重度抑郁癥10%～23%;強(qiáng)迫癥14%(Thomas et al.,2014)。心理治療的療效能否擴(kuò)大至其它精神障礙的患者還有待驗(yàn)證。