劉元宣 茹清靜

[摘要]?隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，肥胖、糖尿病等代謝性疾病的發(fā)病率日益增高，非酒精性脂肪性肝病也逐漸受到重視。但目前尚無治療非酒精性脂肪性肝病的特效藥物，中藥內(nèi)服、中醫(yī)外治及中藥內(nèi)服聯(lián)合中醫(yī)外治在非酒精性脂肪性肝病的治療中取得了較好的效果。本文對中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪性肝病的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

[關(guān)鍵詞]?非酒精性脂肪性肝病；中醫(yī)治療；中醫(yī)外治

[中圖分類號(hào)]?R256??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.030

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic?fatty?liver?disease，NAFLD）是一種由多因素導(dǎo)致的以肝臟細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特點(diǎn)的慢性肝病。目前NAFLD的全球成人患病率為6.3%～45.0%[1]，1999—2018年中國NAFLD的總患病率為29.6%[2]。隨著肥胖和體重相關(guān)代謝共病患病率的增加，NAFLD的發(fā)病率越來越高，已成為慢性肝病最常見的病因，且與肝硬化、肝細(xì)胞癌密切相關(guān)[3]，對患者的生命健康和生活造成了很大影響。但臨床尚無被批準(zhǔn)可用于治療該病的有效藥物，將基于中藥內(nèi)服、中醫(yī)外治及中藥內(nèi)服聯(lián)合中醫(yī)外治的中醫(yī)治療方法用于臨床NAFLD的治療，取得了較好的效果。

1??病因病機(jī)

中醫(yī)古籍并無非酒精性脂肪性肝病的相關(guān)記載，根據(jù)其臨床特征可歸于“脅痛”“肥氣”等范疇，肝病協(xié)作組將其命名為“肝癖”。中醫(yī)認(rèn)為本病多因飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、情志不暢等致肝氣疏泄調(diào)達(dá)失常，氣無力行血布津，導(dǎo)致痰濕、瘀血內(nèi)生；或脾、腎虧虛，運(yùn)化溫煦無力，引起水濕痰飲停聚，繼而釀熱化瘀，結(jié)于脅下而為“肝癖”[4]。

2??中藥內(nèi)服

2.1??辨證論治

目前，NAFLD的治療多遵循依具體病情辨證論治的原則，如《非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017年）》將本病分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝郁脾虛、痰濁內(nèi)阻及痰瘀互結(jié)等證型[5]。

2.1.1??濕熱蘊(yùn)結(jié)??朱彧等[6]研究發(fā)現(xiàn)，降脂方對濕熱蘊(yùn)結(jié)型NAFLD患者的胰島、肝臟功能及糖脂代謝均有改善，這可能與其調(diào)控腸道微生態(tài)的機(jī)制有關(guān)。趙超群等[7]研究指出，與安慰劑相比，清熱化濕方可顯著改善濕熱證NAFLD患者的證候、肝功能、體質(zhì)量指數(shù)。

2.1.2??肝郁脾虛??研究表明，在飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，相比于西藥對照組，聯(lián)用荷葉調(diào)脂疏肝湯對肝郁脾虛證NAFLD患者的中醫(yī)證候積分、血生化指標(biāo)都有進(jìn)一步的改善，且安全性較高[8]。陸瑋婷等[9]研究發(fā)現(xiàn)，九味清脂膏能改善肝郁脾虛型NAFLD患者的血脂水平和肝功能，減少其肝臟脂肪沉積。李鐵強(qiáng)等[10]研究團(tuán)隊(duì)運(yùn)用養(yǎng)肝消脂茶治療肝郁脾虛型NAFLD患者，與益肝靈軟膠囊對照組比較，發(fā)現(xiàn)其可明顯改善患者癥狀、體質(zhì)量指數(shù)和腹圍等。

2.1.3??肝脾虛損??郭海燕等[11]研究發(fā)現(xiàn)，健脾益肝方聯(lián)合生活方式干預(yù)可明顯改善NAFLD患者的脂肪沉積和脂代謝紊亂。Meta分析研究顯示，健脾類方劑在改善NAFLD患者的臨床癥狀、血脂、肝功能、B超等方面均優(yōu)于西藥對照組，不良反應(yīng)少[12]。

2.1.4??脾虛濕盛??王峰等[13]研究發(fā)現(xiàn)，健脾化滯丸可降低脾虛濕阻證NAFLD患者的血清瘦素水平，調(diào)節(jié)腸道菌群，改善其血脂、肝功能、胰島素抵抗。謝建寰等[14]運(yùn)用健脾消脂方治療脾虛濕盛證NAFLD患者，發(fā)現(xiàn)其可調(diào)節(jié)患者的血糖血脂，改善肝功能指標(biāo)，有利于其恢復(fù)。

2.1.5??痰瘀互結(jié)??羅華兵等[15]研究表明，與易善復(fù)治療對照組相比，聯(lián)用苓桂術(shù)甘湯組通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝和氧化應(yīng)激水平，可明顯改善脾虛痰瘀型NAFLD患者的相關(guān)指標(biāo)和臨床癥狀。消脂化濁健脾法可通過調(diào)節(jié)痰瘀互結(jié)證NAFLD患者的胰島素抵抗、腸道菌群紊亂，改善患者的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)[16]?，F(xiàn)代研究多認(rèn)為該病的關(guān)鍵病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，虛損臟腑主要關(guān)乎肝、脾，標(biāo)實(shí)多為氣郁、濕熱、痰瘀等互結(jié)于內(nèi)。本病以標(biāo)實(shí)為重，不乏本虛之象，亦可見虛實(shí)夾雜之候，二者可相互轉(zhuǎn)化。

2.2??名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

當(dāng)代有諸多中醫(yī)名家在辨治NAFLD中總結(jié)出特有的經(jīng)驗(yàn)，臨床效果較好。陳思童等[17]認(rèn)為，非酒精性脂肪性肝病以肝脾不調(diào)、氣血失和為主要病機(jī)，濕濁、痰瘀互結(jié)為其表象，治療當(dāng)疏肝健脾以固本，祛濕化濁活血以治標(biāo)，并堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合。有學(xué)者認(rèn)為，疏肝健脾、祛濕化瘀為NAFLD的主要治法，并重視因時(shí)制宜、內(nèi)外兼治[18]。有研究認(rèn)為NAFLD主要病機(jī)為脾虛肝郁，治療當(dāng)健脾運(yùn)脾、疏肝理氣，佐以祛痰、利濕、化瘀，并注重健康宣教[19]。有學(xué)者提出“肝病從脾土論治”理論，主張從調(diào)運(yùn)中州脾土入手治療NAFLD[20]。亦有研究指出，本病病位在肝脾腎，主張分期論治，并創(chuàng)立脂肪肝方，有健脾補(bǔ)腎、清熱消積、化濁之功效[21]。薛敬東基于“濁毒理論”治療NAFLD，認(rèn)為“濁毒”貫穿疾病始終，治療以化濁解毒為主，視濁毒在氣在血的不同而辨證施治[22]。有醫(yī)家認(rèn)為，“痰瘀互結(jié)”是本病核心病機(jī)，提出活血泄痰、顧護(hù)中焦為治療方法，常用白術(shù)、茯苓、陳皮、丹參、姜黃等藥[23]?？梢?，各醫(yī)家多認(rèn)為本病病位主要在肝、脾，肝郁脾虛為核心病機(jī)，亦可累及于腎，病理因素為痰、濕、瘀、濁等，治法常為疏肝健脾、祛痰利濕、泄?jié)峄觥?/p>

3??中醫(yī)外治

“外治之理，即內(nèi)治之理”?，F(xiàn)代研究表明，中醫(yī)外治療法如針刺、艾灸、穴位埋線、穴位貼敷、推拿等治法對肝癖均有較好的療效。

3.1??針灸治療

針灸可通過對特定穴位的刺激，起到行氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)等作用，有助于促進(jìn)膏脂的消散，從而防治脂肪肝。一項(xiàng)納入12篇隨機(jī)對照試驗(yàn)研究、共1295例患者的Meta分析研究顯示，針灸治療NAFLD可改善患者的生化、影像學(xué)指標(biāo)，安全有效[24]。另有一項(xiàng)納入9篇隨機(jī)對照試驗(yàn)研究、共789例NAFLD患者的Meta分析結(jié)果表明，與藥物或其他治療方式對照組相比，電針豐隆穴在改善NAFLD患者的肝功能、血脂、體質(zhì)量指數(shù)等方面療效更好[25]。王喜臣等[26]通過疏肝降脂針法治療NAFLD動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)針灸治療可明顯改善其血脂、肝組織病理情況。

3.2??穴位埋線

穴位埋線是將可吸收線利用針具埋入穴位內(nèi)，結(jié)合針刺、埋針等多種外治方法，刺激性強(qiáng)且療效持久。《穴位埋線治療非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)實(shí)踐指南》[27]發(fā)布其具體的取穴方案、操作方法、注意事項(xiàng)、觀察指標(biāo)等內(nèi)容，主穴取天樞、中脘、足三里、肝俞、脾俞，并根據(jù)不同證型選擇相應(yīng)配穴，規(guī)范穴位埋線的臨床操作。謝文強(qiáng)[28]運(yùn)用穴位埋線治療50例重度NAFLD患者，12周后評定結(jié)果顯示觀察組患者體質(zhì)量、肝功能、血脂、肝脂肪變性的改善程度均優(yōu)于單用二甲雙胍緩釋片對照組。

3.3??其他外治

穴位貼敷、推拿等其他外治法也有針對肝癖的相關(guān)研究。薛建華等[29]使用減肥降脂穴位敷貼治療非酒精性脂肪肝，可降低患者血脂，改善其肝功能、脂肪變性指數(shù)及中醫(yī)證候積分?；A(chǔ)研究表明，腹部推拿可通過上調(diào)NAFLD大鼠纖維狀肌動(dòng)蛋白和緊密連接蛋白ZO-1含量，修復(fù)腸道黏膜，改善其黏膜通透性，從而逆轉(zhuǎn)大鼠的脂肪變性[30]。

4??中藥聯(lián)合外治

與單用中藥內(nèi)服或中醫(yī)外治相比，研究顯示中藥內(nèi)服聯(lián)合外治法用于治療肝癖可能效果更佳。閻曉悅等[31]運(yùn)用自擬四生降脂湯聯(lián)合穴位埋線治療痰濕內(nèi)盛證NAFLD，發(fā)現(xiàn)其可改善患者肝功能、影像學(xué)指標(biāo)及中醫(yī)癥狀，降低血脂。費(fèi)景蘭等[32]運(yùn)用符銅砭刮痧結(jié)合化痰祛濕活血方治療痰濕瘀阻證NAFLD患者，發(fā)現(xiàn)其在減重、改善血脂及癥狀方面均優(yōu)于對照組。

5??小結(jié)

中醫(yī)藥治療NAFLD的相關(guān)研究多以中藥內(nèi)服為主，針對不同證型辨證施治仍是治療本病的主要手段，如根據(jù)濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝郁脾虛等具體證型而用藥不同?，F(xiàn)代也有許多醫(yī)家基于病證結(jié)合辨治NAFLD，在臨證中總結(jié)出獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)而啟發(fā)后學(xué)。除了中藥內(nèi)服，中醫(yī)外治法如針灸、穴位埋線等，以及內(nèi)外兼治的方法均對該病有很好的療效。但目前開展的研究也存在一定的局限，如多為單中心、樣本量偏少、缺乏統(tǒng)一的證型標(biāo)準(zhǔn)等。如能規(guī)范疾病的標(biāo)準(zhǔn)證型，深入開展多中心、大樣本量的隊(duì)列研究，將更有利于闡明中醫(yī)藥防治NAFLD的優(yōu)勢。

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[7] 趙超群，?蔡虹，?陳高峰，?等.?清熱化濕方治療慢性乙型肝炎及非酒精性脂肪性肝病濕熱證的多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)[J].?中醫(yī)雜志，?2022，?63（8）：?745–753.

[23] 孫智強(qiáng)，?李京濤，?魏海梁，?等.?常占杰教授從痰瘀互結(jié)論治非酒精性脂肪性肝病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)[J].?中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，?2021，?31（1）：?83–84.