儲偉，丁莉莉，金慧莉

復旦大學附屬華山醫(yī)院東院胰腺外科，上海 200120

胰十二指腸切除(pancreaticoduodenectomy，PD)術為胰腺炎、膽總管占位病變等胰腺、肝胰壺腹周圍疾病的常見術式，為目前臨床最復雜、涉及臟器最多、手術區(qū)域解剖結構最復雜的普外科手術之一[1]。傳統(tǒng)開腹PD 術術中創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高，但隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，腹腔鏡、超聲刀、數(shù)字智能化系統(tǒng)等微創(chuàng)技術逐步應用于肝膽胰外科手術中，PD 術式得到改進，安全性顯著提高，死亡率顯著降低[2]。但由于術中涉及臟器種類較多、范圍較廣、吻合難度大故并發(fā)癥發(fā)生風險仍較大。胰瘺為PD術后主要并發(fā)癥之一，胰液流至腹腔可腐蝕腹腔臟器，還可為細菌增殖提供條件，增加術后感染和出血發(fā)生風險，部分患者還可繼發(fā)敗血癥導致死亡[3]。因此，本研究旨在分析PD 術后胰瘺發(fā)生的相關危險因素，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年6 月至2022年3月期間于復旦大學附屬華山醫(yī)院東院胰腺外科行PD術的110例患者的臨床資料。(1)納入標準：①于我院行PD 術，PD 術適應證，術前經(jīng)檢查懷疑為十二指腸惡性腫瘤、壺腹周圍癌、膽總管下段癌、胰頭癌、胰頭炎合并梗阻等；②臨床資料完整；③行腹腔鏡PD術。(2)排除標準：①既往合并胰腺手術史者；②既往有惡性腫瘤病史；③合并免疫缺陷疾病者；④PD術禁忌證：如胰頭癌已侵犯主要血管，癌癥已合并肝腎等其余器官轉移。(3)胰瘺診斷標準：接受PD術3 d后吻合口依然可引流出液體，且液體經(jīng)檢測可見淀粉酶含量為正常血清水平的三倍以上，經(jīng)影像學檢查可見瘺管[4]。依據(jù)患者術后是否并發(fā)胰瘺，將術后7 d內繼發(fā)胰瘺的32例患者納入胰瘺組，將術后未繼發(fā)胰瘺的78例患者納入無胰瘺組。胰瘺組患者病變位于胰腺患者的比例高于非胰瘺組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

觀察指標年齡(歲)性別分類t/χ2值0.680 0.174男女 有無是否胰瘺組(n=32)61.28±15.67 20(62.50)12(37.50)367.42±53.84 5(15.63)27(84.38)7(21.88)25(78.12)10(31.25)22(68.75)27(84.37)5(15.63)非胰瘺組(n=78)59.12±14.92 52(66.67)26(33.33)371.45±42.39 16(20.51)62(79.49)21(26.92)57(73.08)41(52.56)37(47.44)63(80.77)15(19.23)P值0.498 0.676手術時間(min)既往糖尿病史0.418 0.351 0.677 0.554既往肝炎病史0.305 0.581病變位置4.145 0.042吻合方式非胰腺胰腺黏膜端側吻合端端套入式吻合0.198 0.656

1.2 手術方法 所有患者均給予腹腔鏡下PD術，術前完善血常規(guī)、CT等相關檢查，合并梗阻性黃疸的患者需接受減黃治療，患者平臥于手術臺上，統(tǒng)一采取靜脈全麻，全麻生效后留置頸內靜脈導管，建立氣腹后先放置入腹腔鏡，于患者肚臍下方做一12 mm切口，置入12 mm 管狀通道(Trocar)，腹腔鏡從此處置入，另做兩個操作孔，切口分別位于右鎖骨中線與肚臍水平線交點的上方2 cm處、右側腋前線與肋骨下緣交點下1 cm處，分別置入10 mm和12 mm Trocar，于腹腔鏡下進行探測腹腔，根據(jù)探查及術前影像學檢查結果，使用超聲刀顯露胰腺表面，暴露腸系膜上靜脈，離斷相關韌帶，切斷空腸，切除遠端胃、胰腺、膽囊，離斷肝總管，切除膽囊，過程中注意結扎肝總動脈等血管，清掃淋巴結，切除完畢后沖洗腹腔，重新建立氣腹進行常規(guī)消化道重建，于膽管-腸管吻合后方、胰腸吻合前方放置引流管并固定，撤出腹腔鏡等設備后逐層關閉腹腔完成手術。

1.3 觀察指標與檢測方法 (1)影像學表現(xiàn)：行腹部B超(品牌：貝爾斯；型號：BLA-860)檢測腹部總脂肪、腹壁脂肪。行CT(品牌：飛利浦；型號Brilliance)檢查胰管直徑，術中具有豐富經(jīng)驗的肝膽胰外科臨床醫(yī)生結合術中觀察情況及CT檢測結果評估胰腺質地。比較兩組患者腹部總脂肪、腹壁脂肪、胰腺質地。(2)實驗室指標：抽取患者術前3 d時空腹的外周血液，經(jīng)離心后收集上層清液，采用J-G 法檢測血清總膽紅素(TBiL)水平，采用BCG法檢測白蛋白(Alb)水平，采用電化學發(fā)光法檢測術前降鈣素原(PCT)。比較兩組患者的術前TBiL、Alb、PCT水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用非條件Logistic多元逐步回歸分析PD術后胰瘺的相關因素。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的影像學表現(xiàn)比較 胰瘺組患者的腹部總脂肪、腹壁脂肪、胰腺軟質地比例明顯高于非胰瘺組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的影像學表現(xiàn)比較[例(%)，±s]Table 2 Comparison of the imaging findings between the two groups[n(%),±s]

表2 兩組患者的影像學表現(xiàn)比較[例(%)，±s]Table 2 Comparison of the imaging findings between the two groups[n(%),±s]

組別例數(shù)腹部總脂肪(cm2)腹壁脂肪(cm2)胰腺質地硬軟胰瘺組非胰瘺組t/χ2值P值32 78 305.28±69.12 224.13±65.29 5.821 0.001 131.28±30.79 81.26±20.56 9.950 0.001 4(12.50)48(48.72)28(87.50)30(51.28)12.610 0.001

2.2 兩組患者的術前實驗室指標比較 胰瘺組患者的術前TBiL、術前PCT 水平明顯高于非胰瘺組，術前Alb 水平明顯低于非胰瘺組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術前實驗室指標比較(±s)Table 3 Comparison of laboratory test indexes between the two groups(±s)

表3 兩組患者的術前實驗室指標比較(±s)Table 3 Comparison of laboratory test indexes between the two groups(±s)

組別胰瘺組非胰瘺組t值P值32 78 189.57±16.12 166.38±27.23 4.498 0.001 29.05±3.14 35.65±2.97 10.411 0.001 3.14±3.14 1.71±0.52 10.257 0.001例數(shù)術前TBiL(μmol/L)術前Alb(g/L)術前PCT(ng/mL)

2.3 導致PD 術后胰瘺的危險因素 經(jīng)非條件Logistic 多元逐步回歸分析結果顯示，病變位置、腹部總脂肪、腹壁脂肪、胰腺質地、術前TBiL，PCT 水平均為導致PD 術后胰瘺的危險因素(P＜0.05)，而術前Alb為PD術后胰瘺的保護因素(P＜0.05)，見表4。

表4 導致PD術后胰瘺因素的非條件Logistic多元逐步回歸分析Table 4 Multivariate Logistic stepwise regression analysis of factors leading to pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy

2.4 腹部總脂肪、腹壁脂肪、實驗室指標對術后胰瘺的預測效能 經(jīng)ROC分析結果顯示，腹部總脂肪、腹壁脂肪、術前TBiL、術前Alb、術前PCT對PD術后胰瘺的預測效能良好(P＜0.05)，對應的Cut-off值分別為＞233.96 cm2、＞121.79 cm2、＞173.7 μmol/L、≤32.70 g/L、＞3.17 ng/mL，見圖1、表5。

圖1 ROC曲線Figure 1 ROC curves

表5 ROC曲線參數(shù)Table 5 ROC curve parameters

3 討論

PD 術中切除范圍廣泛，術后需進行消化道重建，要求手術醫(yī)生具有豐富的經(jīng)驗和熟練的操作技術，為最復雜和難度最高的外科手術之一。但大量研究已證實其近遠期療效良好，故PD為目前臨床胰腺、肝胰壺腹周圍疾病的首選術式[5]。術后胰瘺為PD 術后常見并發(fā)癥，分析PD 術后并發(fā)胰瘺的相關危險因素為臨床研究熱點。

既往研究顯示，肥胖與高血脂等多種慢性疾病、手術并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展密切相關[6]。羅海峰等[7]研究結果提示BMI≥28 kg/m2的PD患者術后并發(fā)胰瘺風險較大。而PD 術后胰瘺的發(fā)生與胰腺壞死、胰液引流不暢等原因相關，故現(xiàn)認為患者胰腺基本情況也可成為PD 術后并發(fā)胰瘺的危險因素[8]。本研究結果顯示當PD 患者腹部總脂肪＞233.96 cm2、腹壁脂肪＞121.79 cm2時，術前可并發(fā)胰瘺，上述腹部總脂肪、腹壁脂肪、胰腺質地、病變是否位于胰腺與PD患者術前胰瘺的發(fā)生明顯相關，這表明腹部脂肪堆積較多、病變位于胰腺且胰腺質地更軟的PD患者術后并發(fā)胰瘺的風險較大，與既往研究結果類似[9]。分析其原因為：(1)PD 術的切口位于腹部，腹部脂肪過度堆積可影響手術視野，增加腹腔探查難度，影響手術操作，且腹部脂肪層厚的患者難以完成術中脂肪分離。(2)病變位于胰腺則術中對胰腺的損傷更大，故術后并發(fā)胰瘺風險更高。(3)腹部脂肪堆積可導致胰腺脂肪浸潤，脂肪過度浸潤可導致胰腺質地較軟，而軟質地胰腺通常伴隨小直徑胰管，可增加術中胰管吻合難度，增加術中胰瘺發(fā)生風險。同時軟質地胰腺腺泡數(shù)量較硬質地胰腺多，其外分泌功能保存良好，可促進腐蝕性酶的分泌，增加胰瘺發(fā)生風險[10]。但由于現(xiàn)今多為腹腔鏡PD術，術中無法直接接觸胰腺，胰腺軟硬程度僅能在腹腔鏡下觀察胰腺形態(tài)等進行主觀評估，且胰腺質地軟硬缺乏統(tǒng)一評估標準，故其精確性有待考證。

患者基礎身體狀況、組織愈合能力、機體炎癥水平同樣為增加其并發(fā)癥的危險因素，患者基礎生理狀況欠佳，免疫功能下降、體內炎癥因子過度表達均可導致組織愈合緩慢，增加胰瘺發(fā)生風險。本研究結果顯示，術前TBiL＞173.7 μmol/L、術前Alb≤32.70 g/L、術前PCT＞3.17 ng/mL 均可提示患者存在術前并發(fā)胰瘺風險，這表明術前TBiL、Alb、PCT均為導致PD患者并發(fā)胰瘺的危險因素，與既往研究結果類似[11]。分析其原因為：(1)術前TBiL水平過高可提示患者肝功能損傷嚴重，肝功能障礙可導致患者凝血因子低表達，凝血功能下降，增加術中止血和吻合難度，增加術后胰瘺發(fā)生風險。且肝功能損傷可影響膽汁的正常排泄，誘發(fā)膽道感染，增加術后胰瘺發(fā)生風險[12]。(2)Alb 為刺激組織修復、愈合的重要物質，Alb可通過調節(jié)膠體滲透壓維持細胞膜通透性，若術中Alb 水平低下可導致吻合口局部水腫，還可延緩吻合口愈合，增加胰瘺發(fā)生風險[13]。(3)血清PCT 升高可提示機體存在炎癥、感染，炎癥刺激可導致炎性分泌物聚集，不僅可導致膠原過度溶解，還可局部細胞組織萎縮，阻礙吻合口愈合，增加胰瘺發(fā)生風險。

綜上所述，胰腺質地、病變位置、腹部總脂肪、腹壁脂肪、術前TBiL、術前Alb、術前PCT均為導致PD患者術后并發(fā)胰瘺的獨立危險因素，臨床上應給予高度重視。