賈苗，李娜，肖玲，何金秀

1.漢中市中心醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 漢中 723000；

2.漢中市南鄭區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 漢中 723100

電子胎心監(jiān)護(electronic fetal heart monitoring，EFM)是臨床近年來較為常用的一種評估宮內(nèi)胎兒情況的有效方法，EFM又分為宮縮應(yīng)激試驗(CST)與無應(yīng)激試驗(NST)。NST能夠?qū)μ盒穆蔬M行20～40 min的監(jiān)測，并對胎兒心率所得到的圖形進行記錄，結(jié)合其他臨床相關(guān)資料通過分析判讀記錄所得圖形中胎心率的基線范圍、基線變異、減速及加速等多個方面特征，對胎兒在宮內(nèi)的情況進行綜合的判斷。盡管在產(chǎn)前胎兒的監(jiān)測中NST被較為廣泛地用于臨床，但其主觀短時間的判讀特征會影響對胎兒宮內(nèi)安全期判斷的精準度[1]。選擇長程監(jiān)護儀器對晚孕期產(chǎn)婦宮內(nèi)胎兒的情況進行監(jiān)護，監(jiān)測的時間可以維持長達20 h 左右，能夠有效地檢測NST 反應(yīng)型的胎兒心率和可疑型的胎兒心率，并可以借助計算機對原始胎兒心率的數(shù)據(jù)點進行進一步分析，有效地對胎心率基線加速、變異等特征進行比較[2]。本研究主要分析NST可疑型胎兒的長程胎心監(jiān)護特點，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年2 月至2021 年12 月在漢中市中心醫(yī)院建檔的120 例產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準：(1)有規(guī)律產(chǎn)前檢查者產(chǎn)婦；(2)孕36～40周者產(chǎn)婦；(3)胎兒為單胎頭位；(4)自愿參與本次研究。排除標準：(1)有其他妊娠合并癥者；(2)伴妊娠高血糖者；(3)甲狀腺功能異常者；(4)妊娠糖尿病者。按照孕晚期NST 的檢測結(jié)果，將所有產(chǎn)婦分為研究組50 例(NST可疑型)和對照組70 例(NST 反應(yīng)型)。研究組產(chǎn)婦年齡21～36 歲，平均(27.35±4.08)歲；孕次1～2 次，平均(1.32±0.17)次；孕周36～40 周，平均(38.47±4.69)周；初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。對照組產(chǎn)婦年齡20～38歲，平均(27.94±3.96)歲；孕次1～2次，平均(1.29±0.21)次；初產(chǎn)婦51例，經(jīng)產(chǎn)婦19例。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與操作 應(yīng)用Monica Healthcare 公司(英國)生產(chǎn)的型號為AN24的胎兒/母體心率記錄儀對產(chǎn)婦進行胎心監(jiān)護，時長設(shè)定為20 h。在產(chǎn)婦腹部將5個電極片放置在對應(yīng)的位置，采集器與電極片通過導線進行連接，將獲取的數(shù)據(jù)在采集器中進行保存，同時將數(shù)據(jù)結(jié)果同步傳到電腦端。

1.2.2 數(shù)據(jù)的提取與計算 4 次/s 對原始的胎心數(shù)據(jù)點進行提取，選擇專業(yè)的計算機軟件提取去除胎心加速與減速部分后所需的胎心率基線，并對胎心基線的水平進行計算。結(jié)合變異的結(jié)果選擇出10 s內(nèi)最高與最低的胎心率，并對差值進行計算，計算基線變異值與加速曲線下覆蓋得到的面積，所得結(jié)果為加速面積。

1.3 觀察指標 (1)妊娠結(jié)局：比較兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，包括產(chǎn)婦的終止妊娠方式、新生兒窒息率、終止妊娠天數(shù)。(2)胎心監(jiān)護數(shù)據(jù)：比較兩組產(chǎn)婦的胎心監(jiān)護數(shù)據(jù)，包括有效時長和總時長。(3)胎兒各個基線變異指標：包括基線變異值、胎心率基線、輕度變異率、中度變異率和顯著變異率。胎心率基線變異依據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學院(ACOG)指南(2009 年版本)中的判斷標準[3]，其中胎心率基線變異是指頻率及振幅存在波動的情況，消失型：不存在變異；輕度變異率：振幅≤5次/min。輕度變異率=輕度變異/所有基線變異；中度變異率：振幅為6～25 次/min，中度變異率=中度變異/所有基線變異；顯著變異率：振幅＞25次/min，顯著變異率=顯著變異/所有基線變異。(4)胎心加速特征：包括胎心加速時長比例、單位時間加速面積、平均胎心加速時長比例和平均單位時間加速面積。NST加速面積最小標準：以NST 反應(yīng)型中20 min 內(nèi)出現(xiàn)兩次加速反應(yīng)為標準，胎心增加15 次/min，且每次加速持續(xù)的時間≥15 s，NST 反應(yīng)型的20 min 內(nèi)加速面積計算為0.125 cm2，最小NST 標準加速面積為0.125 cm2/20 min。胎心加速的時長比例：胎心加速的時長比例=胎心加速時長/長程胎心監(jiān)護總時長。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS20.00 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局比較 兩組產(chǎn)婦的終止妊娠方式、新生兒窒息率、終止妊娠天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups of pregnant women[±s,n(%)]

表1 兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups of pregnant women[±s,n(%)]

組別例數(shù)終止妊娠方式終止妊娠天數(shù)(d)新生兒窒息率(%)研究組對照組χ2/t值P值50 70 32(64.00)47(67.14)18(36.00)23(32.86)0.015 0.908 276.35±8.23 279.69±8.49 1.647 0.108 0 0--經(jīng)陰道分娩剖宮產(chǎn)

2.2 兩組產(chǎn)婦的胎心監(jiān)護數(shù)據(jù)比較 兩組產(chǎn)婦的胎心監(jiān)護有效時長、總時長比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的胎心監(jiān)護數(shù)據(jù)比較(h，±s)Table 2 Comparison of fetal heart rate monitoring data of the two groups of pregnant women(h,±s)

表2 兩組產(chǎn)婦的胎心監(jiān)護數(shù)據(jù)比較(h，±s)Table 2 Comparison of fetal heart rate monitoring data of the two groups of pregnant women(h,±s)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)50 70有效時長15.63±4.27 15.81±4.02 0.182 0.859總時長17.48±4.39 18.46±3.92 0.935 0.357

2.3 兩組產(chǎn)婦胎兒各個基線變異指標比較 研究組產(chǎn)婦的胎心率基線、輕度變異率、中度變異率明顯大于對照組，而基線變異值明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；研究組產(chǎn)婦的顯著變異率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦胎兒各個基線變異指標比較(±s)Table 3 Comparison of various baseline variation indexes of pregnant women and fetuses in the two groups(±s)

表3 兩組產(chǎn)婦胎兒各個基線變異指標比較(±s)Table 3 Comparison of various baseline variation indexes of pregnant women and fetuses in the two groups(±s)

組別研究組對照組t值值P值例數(shù)50 70基線變異值(次/min)5.18±1.09 6.29±1.16 4.012 0.001胎心率基線(次/min)138.09±5.67 135.09±5.40 2.182 0.032輕度變異率(%)51.18 40.79 4.019 0.001中度變異率(%)56.58 46.73 4.239 0.001顯著變異率(%)2.77 2.81 1.456 0.154

2.4 兩組產(chǎn)婦胎心加速特征比較 研究組產(chǎn)婦胎心加速時長比例的最大值、最小值與對照組比較均明顯偏低，單位時間加速面積的最小值、最大值與對照組比較也明顯偏低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。研究組產(chǎn)婦的平均胎心加速時長比例和平均單位時間加速面積與對照組比較明顯偏低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦胎心加速特征比較(±s)Table 4 Comparison of fetal heart rate acceleration characteristics between two groups of pregnant women(±s)

表4 兩組產(chǎn)婦胎心加速特征比較(±s)Table 4 Comparison of fetal heart rate acceleration characteristics between two groups of pregnant women(±s)

組別例數(shù)胎心加速時長比例(%) 單位時間加速面積(cm2/20 min)研究組對照組χ2/t值P值50 70最小值29.63±5.62 32.85±7.91 2.607 0.005最大值47.78±9.04 54.96±11.95 3.746 0.001平均值37.43±4.58 40.79±4.85 3.105 0.001最小值0.75±0.28 1.15±0.42 6.256 0.001最大值2.76±0.63 4.91±1.05 13.969 0.001平均值1.41±0.47 2.05±0.68 4.492 0.001

3 討論

胎兒的神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)及母體本身的調(diào)節(jié)作用等是調(diào)節(jié)胎兒心率的主要因素。文獻研究發(fā)現(xiàn)，隨著胎兒在宮內(nèi)胎齡的延長，胎心率基線會出現(xiàn)不同程度的下降、胎心加速次數(shù)增多、幅度增強、胎心率基線的變異情況也會出現(xiàn)不同程度的增加，逐漸開始有較為明顯的醒睡周期[4-6]。有研究指出，基線的范圍與變異情況主要是受到中樞神經(jīng)的調(diào)節(jié)，胎心加速主要受到間腦及以上的相關(guān)腦組織的調(diào)節(jié)，胎兒的醒睡周期主要是大腦皮質(zhì)所調(diào)控[7-8]。因此，通過分析胎心率基線、胎兒心率加速等情況，能夠在很大程度上幫助臨床對胎兒包括神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的宮內(nèi)情況進行了解。

有學者對40 例孕周大于36 周的產(chǎn)婦進行超聲檢查與長時胎心監(jiān)護，結(jié)果顯示，在安靜狀態(tài)、活動狀態(tài)、睡眠狀態(tài)和不確定狀態(tài)的宮內(nèi)狀態(tài)下，每個胎兒都存在自己的醒睡周期，睡眠和安靜狀態(tài)占30%，活動狀態(tài)占67%，其余時間處于不確定狀態(tài)，最長的睡眠或安靜狀態(tài)持續(xù)時間約為40 min，輕度變異為胎心監(jiān)護的特點[9-11]。目前我國臨床上選擇判讀NST 的標準為20 rain，如結(jié)果顯示為可疑型，則需要再做一次評估，即對NST 進行復查，如復查結(jié)果仍顯示為可疑型，則需結(jié)合超聲檢測再次對NST進行復查，或入院后每日對產(chǎn)婦進行多次NST 檢測。但是多次的反復檢查不僅會導致醫(yī)療資源被占用，還會在不同程度上導致產(chǎn)婦的心理壓力增加。有研究結(jié)果指出，NST可疑型胎兒安靜狀態(tài)下的胎心監(jiān)護特點常為正常，通過短時NST區(qū)分可疑型胎兒與正常胎兒存在著一定的難度[12-13]，故需要長時間的胎心監(jiān)護以準確對NST可疑型胎兒的宮內(nèi)情況進行檢測。產(chǎn)婦在進行長程胎心監(jiān)護和胎心多普勒超聲檢查時需要保持一個固定的體位，在一定程度上限制了臨床操作的可行性。但是使用胎兒/母體心率記錄儀基本不會影響產(chǎn)婦的正常生活，結(jié)果也不會受到產(chǎn)婦體位改變的影響，既能夠得到長程胎心監(jiān)護儀所能夠得到的數(shù)據(jù)，也能夠有效提高監(jiān)測的準確性，對數(shù)據(jù)的分析和研究均有較為重要的意義。此研究結(jié)果顯示，長程監(jiān)護胎心率基線變異值結(jié)果顯示，NST 可疑型胎兒的結(jié)果出現(xiàn)不同程度的偏低，但是難以有效辨識胎心監(jiān)護結(jié)果的圖紙上存在的5 次/min 與6 次/min的差異，故在結(jié)果進行判斷時需要密切關(guān)注細微的差異。

有研究指出，存在輕度變異情況的胎心基線比例約為30%，此時的胎兒大多處于一個睡眠或安靜的狀態(tài)[14-15]。本次研究采集胎心基線的時間較長，有利于對各種不同的變異比例進行分析，這個變化特點是短程監(jiān)護難以檢測到的。本研究分析發(fā)現(xiàn)，存在輕度變異情況的NST反應(yīng)型胎兒約占有一半的比例，這可能是由于此研究有效延長了對胎心的監(jiān)護時間。存在輕度變異的NST 可疑型胎兒數(shù)量明顯增高，由此可知在對胎心基線變異值進行關(guān)注的同時，更需要關(guān)注輕度變異與監(jiān)護時長的比值。輕度變異時間持續(xù)時長小于40 min 屬于正常情況，提示胎兒可能處于睡眠或安靜的狀態(tài)，但是時長超過80 min 時預示胎心監(jiān)護結(jié)果可能存在異常，處于兩者之間的可定為NST 可疑型。若以輕度變異占比為30%，計算時間控制在40 min以內(nèi)，那么達到80 rain屬于異常變異，則異常的變異占比為60%左右，本研究的結(jié)果與上述基本一致。本研究中雖然NST可疑型組產(chǎn)婦的終止妊娠方式、終止妊娠天數(shù)、新生兒窒息率與NST反應(yīng)型比較不存在明顯差異，但是輕度變異率、中等變異率均明顯大于NST 反應(yīng)型產(chǎn)婦，基線變異值明顯小于NST 反應(yīng)型，加速時長比例明顯偏低，單位時間加速面積也明顯偏低。

綜上所述，胎心率基線、輕度與中等變異率均增加，基線變異值降低、輕度變異率增加、單位時間加速面積減少為NST 可疑型胎兒孕晚期的長程胎心監(jiān)護的特征，但妊娠的結(jié)局及短期的預后無明顯改變。