周顯飛,楊 帆,張 陽,蘭 勇,邢人偉,牟永華,聶寒秋

(臺(tái)州市立醫(yī)院肝膽外科,浙江 臺(tái)州,318000)

近年,對(duì)脾臟免疫功能的深入研究及越來越多的研究報(bào)道全脾切除術(shù)后出現(xiàn)兇險(xiǎn)性感染、血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-3],從而使臨床外科醫(yī)師對(duì)治療良性脾臟疾病的觀念由全脾切除轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ鼙Ａ粜云⒉糠智谐g(shù)。隨著微創(chuàng)、精準(zhǔn)外科觀念的普及、腹腔鏡技術(shù)的成熟、腹腔鏡器械的更新,近年腹腔鏡脾部分切除術(shù)(laparoscopic partial splenectomy,LPS)逐漸得到應(yīng)用。但LPS術(shù)中操作難度較大、臨床實(shí)踐較少,目前國內(nèi)外報(bào)道不多,尤其在基層醫(yī)院開展更是少見報(bào)道。2020年5月至2021年10月我院為3例患者行LPS,均在完全腹腔鏡下完成手術(shù),術(shù)后患者恢復(fù)良好。3例患者中男1例,女2例,44～69歲,均為健康體檢行腹部B超時(shí)發(fā)現(xiàn),無臨床癥狀?；颊咝g(shù)前常規(guī)行腹部增強(qiáng)CT或磁共振檢查明確病變性質(zhì)、位置、大小及脾蒂血管的走行情況。病變位于脾上極2例、脾下極1例。腫瘤直徑分別為64 mm、53 mm、23 mm,無明顯局部浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象,術(shù)前腫瘤相關(guān)標(biāo)志物CA19-9、CA125、CEA均正常,患者均無腹部手術(shù)史。完善常規(guī)術(shù)前相關(guān)檢查,明確手術(shù)指征,排除手術(shù)禁忌后,3例患者均行LPS。術(shù)前常規(guī)放置胃腸減壓管,以減少膨脹的胃對(duì)手術(shù)視野、操作的影響?；颊呷⊙雠P位,氣管插管全麻后改為“大”字分腿位,調(diào)整手術(shù)臺(tái),頭高足低,左側(cè)墊高30°。五孔法施術(shù),臍上緣穿刺氣腹針建立氣腹,穿刺1 cm Trocar作為觀察孔,腹腔鏡直視下在劍突與臍連線中點(diǎn)穿刺12 mm Trocar作為主操作孔,然后分別于劍突下2 cm、左側(cè)肋弓與腋前線交點(diǎn)下2 cm(具體視脾臟下極位置而定)穿刺5 mm Trocar,最后于左鎖骨中線平臍處稍上方穿刺1 cm Trocar,三孔均為副操作孔。主刀立于患者右側(cè),探查腹腔后,超聲刀離斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶。腫瘤位于脾上極時(shí)(圖1A),離斷胃脾韌帶后需結(jié)扎離斷胃短血管;位于脾下極時(shí),應(yīng)避免損傷胃脾韌帶中的胃短血管。將胃向右側(cè)翻轉(zhuǎn)或懸吊胃體,繼續(xù)游離脾膈韌帶、脾腎韌帶,使脾臟松動(dòng)。超聲刀充分游離脾門脂肪結(jié)締組織,暴露脾門結(jié)構(gòu)。然后打開脾門包膜,顯露脾蒂二級(jí)血管支,仔細(xì)游離出腫瘤所在節(jié)段的動(dòng)靜脈分支,靠近脾門端結(jié)扎、離斷血管(圖1B)。待脾臟表面出現(xiàn)缺血線,用超聲刀沿缺血線內(nèi)側(cè)約1 cm離斷切除缺血脾臟,或置入Endo-GIA切割閉合器離斷缺血脾臟(圖1C)。離斷后使用雙極電凝水滴紗布止血法止血(圖1D),必要時(shí)用3-0不可吸收血管縫合線縫合。生理鹽水沖洗脾臟離斷面,再次確認(rèn)止血(圖1E),脾離斷面放置止血紗(圖1F)。將切除的脾臟放入標(biāo)本袋,適當(dāng)擴(kuò)大臍上的觀察孔,夾碎標(biāo)本后由觀察孔取出。再次檢查手術(shù)區(qū)域無出血后,由肋緣下操作孔置入引流管,于脾窩處后固定。撤除Trocar,縫合各操作孔。3例患者均完成LPS。術(shù)前影像學(xué)檢查提示2例為脾囊腫,良性占位,術(shù)中未行快速冰凍病理檢查;1例術(shù)前影像學(xué)檢查提示脈管瘤,術(shù)中行快速冰凍病理檢查提示脾血管瘤。手術(shù)時(shí)間122～211 min,術(shù)中出血量30～100 mL,3例患者術(shù)后均恢復(fù)順利,術(shù)后住院8～10 d,術(shù)后1周復(fù)查均未見血小板明顯升高,均無術(shù)后出血、脾窩感染、胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后常規(guī)病理檢查提示2例為脾囊腫,1例為脾錯(cuò)構(gòu)瘤。術(shù)后隨訪至2022年5月,均未見復(fù)發(fā)。

圖1 LPS術(shù)中關(guān)鍵步驟(A：術(shù)中探查腫物位于脾上極;B：解剖離斷脾上極血管;C：應(yīng)用Endo-GIA切割閉合器離斷脾實(shí)質(zhì);D：雙極電凝水滴止血法斷面止血;E：生理鹽水沖洗離斷面,確認(rèn)止血效果;F：止血材料覆蓋脾臟創(chuàng)面)

討 論 脾臟作為人體最大的外周免疫器官,對(duì)維持機(jī)體血液、免疫等系統(tǒng)的穩(wěn)定具有重要作用[4]。既往由于對(duì)脾臟解剖、生理功能等認(rèn)識(shí)的不足,對(duì)于脾良性占位性病變主要行全脾切除術(shù)。全脾切除術(shù)具有安全性高、無復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)[5],但破壞了患者的免疫功能,術(shù)后可能出現(xiàn)爆發(fā)性感染、門脈血栓、腫瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此臨床外科醫(yī)師對(duì)于脾臟手術(shù)的觀念及手術(shù)方式的選擇不斷發(fā)生變化。脾部分切除術(shù)作為保留脾臟功能的術(shù)式,在臨床上得到充分重視,并主張應(yīng)用于脾良性占位。1995年P(guān)oulin等[6]首次報(bào)道了LPS。隨著對(duì)脾臟解剖、生理免疫功能的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及微創(chuàng)、精準(zhǔn)、快速康復(fù)外科理念的興起,LPS作為微創(chuàng)保脾術(shù)式相較傳統(tǒng)腹腔鏡脾切除術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)[7]。Seshadri等[8]報(bào)道LPS具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。Uranues等[9]報(bào)道,脾臟局部惡性病變行LPS是安全的。此外有研究表明,LPS在診療脾臟良性腫瘤中是安全、可行的[10]。但因脾臟原發(fā)腫瘤發(fā)病率較低,臨床實(shí)踐少,其手術(shù)操作難度較大,出血風(fēng)險(xiǎn)高,在地區(qū)級(jí)醫(yī)院的開展并不常見。

LPS主要適于脾臟非占位性病變、局部占位性病變及創(chuàng)傷性脾破裂。脾臟非占位性病變主要包括門脈高壓癥與血液系統(tǒng)疾病,如免疫性血小板減少性紫癜、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血等[7]。脾臟局部占位性病變主要為脾良性占位性疾病,如脾囊腫、脾血管瘤、脾脈管瘤等[11-12];但也有文獻(xiàn)報(bào)道,LPS可用于局限的惡性脾腫瘤及難以鑒別的良惡性脾臟腫瘤的診斷[13]。LPS主要用于Ⅱ～Ⅳ級(jí)的創(chuàng)傷性脾破裂,多項(xiàng)研究表明,LPS治療創(chuàng)傷性脾破裂安全、可行[14]。LPS治療脾臟良性占位性病變的手術(shù)指征包括：有癥狀或直徑>5 cm良性占位性病變,或有破裂、出血可能等。此外,脾臟占位性病變應(yīng)局限于脾的一極,如上極或下極;腫瘤大小通常需小于脾臟的1/2;腫瘤與周圍組織無粘連;無凝血機(jī)制障礙[15-16]。本組病例術(shù)后病理證實(shí)脾囊腫2例、錯(cuò)構(gòu)瘤1例。LPS手術(shù)難度大,出血風(fēng)險(xiǎn)高,因此初期開展需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。本組中2例患者術(shù)前影像學(xué)診斷為脾臟囊腫,囊腫位于脾上極,且遠(yuǎn)離脾門,病變直徑均大于5 cm;1例患者為脈管瘤,直徑約2.3 cm,病變局限于脾下極。隨著開展手術(shù)數(shù)量的增加及手術(shù)技巧的提高,LPS的手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。

LPS技術(shù)要點(diǎn)及難點(diǎn)：脾臟含血量豐富,行脾部分切除過程中需處理脾實(shí)質(zhì)血管,手術(shù)時(shí)間長、出血風(fēng)險(xiǎn)高,因此LPS具有較高的技術(shù)要求,主要體現(xiàn)在減少出血、斷面止血兩方面。減少脾臟出血的關(guān)鍵在于術(shù)者需充分了解脾臟血管的分布及合理地離斷脾臟實(shí)質(zhì)。脾動(dòng)脈在脾門處分出脾葉血管,主要存在一支型、二支型、三支型及多支型四種分型,其中二支型、三支型最為常見,約占95%以上;上述表明脾動(dòng)脈主干常分出2支或3支脾葉血管進(jìn)入脾臟,而脾葉血管又可再分出1～3支脾段血管。相鄰脾葉與脾段之間存在“相對(duì)無血管區(qū)”,這一解剖特點(diǎn)為解剖性脾部分切除提供了理論依據(jù)[17-18],即從該少血管區(qū)離斷脾臟可減少出血。行LPS術(shù)前應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,均需完善腹部增強(qiáng)CT或MRI,有條件的可行脾血管三維重建[19]等影像學(xué)檢查,明確腫瘤位置、大小、性質(zhì)及脾門結(jié)構(gòu)、殘余脾臟的體積、血管情況,從而制定出合理的手術(shù)方案。此外有研究提示,行脾部分切除術(shù)前進(jìn)行脾部分血管栓塞可減少術(shù)中出血[20]。為了保證術(shù)后殘余脾臟仍具有完整的生理及免疫功能,研究顯示需保證殘余脾臟血供充分,且至少保留三分之一以上的脾臟[21]。術(shù)中脾臟二級(jí)脾蒂血管的游離是LPS的要點(diǎn)與難點(diǎn),是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前通過影像檢查充分明確脾動(dòng)脈及其分支解剖分型與走行,同時(shí)明確脾動(dòng)脈與胰尾的關(guān)系[22]。游離脾門前為防止術(shù)中發(fā)生意外出血,可先于胰腺上緣解剖出脾動(dòng)脈主干以備出血時(shí)阻斷用。接著開始精細(xì)解剖脾門部血管,此時(shí)應(yīng)注意緊靠脾門,打開脾門部包膜,于脾門處解剖出病變所在的相應(yīng)脾葉動(dòng)脈,避免大塊結(jié)扎,以防錯(cuò)扎健側(cè)脾葉血管。部分患者的脾動(dòng)脈及其分支在脾門處走行迂曲,需仔細(xì)解剖進(jìn)行辨認(rèn)后結(jié)扎離斷。離斷脾實(shí)質(zhì)是LPS的另一難點(diǎn),隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步,相應(yīng)的手術(shù)器械設(shè)備得到逐步升級(jí),各種止血設(shè)備止血效果確切,確保了手術(shù)的安全性。目前離斷脾臟的方法很多,如超聲刀聯(lián)合雙極電凝、氬離子凝固刀聯(lián)合超聲乳化吸引刀、LigaSure、雙極射頻切除止血設(shè)備、組織切割閉合器等[23-27],可根據(jù)實(shí)際情況及個(gè)人習(xí)慣選擇使用。本組3例患者術(shù)前均完善了腹部增強(qiáng)CT,明確脾蒂二級(jí)血管走向。1例脾囊腫患者,病變位于脾上極,術(shù)中先仔細(xì)解剖脾門血管,分離結(jié)扎相應(yīng)病變脾葉血管,待脾臟出現(xiàn)缺血線后,用強(qiáng)生組織切割閉合器離斷脾實(shí)質(zhì),再用雙極電凝進(jìn)行斷面止血;另1例位于上極的脾囊腫,采用超聲刀聯(lián)合雙極電凝離斷脾實(shí)質(zhì);1例脈管瘤患者,病變位于脾下極,術(shù)中適當(dāng)游離脾臟周圍韌帶后,先直接用組織切割閉合器離斷脾實(shí)質(zhì),再用雙極電凝進(jìn)行斷面止血,然后仔細(xì)解剖脾門血管,結(jié)扎脾下極血管;3例患者止血效果均確切,術(shù)中出血少,術(shù)后恢復(fù)順利,無脾壞死、脾窩感染、胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生。脾臟病變占位小,局限于脾上極或下極時(shí),可先采用組織切割閉合器離斷脾實(shí)質(zhì),然后充分游離脾門血管,做好相應(yīng)脾葉血管的結(jié)扎及斷面的止血,手術(shù)同樣安全可靠。

以最小的手術(shù)創(chuàng)傷治愈疾病一直是外科醫(yī)生不懈的追求,隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟及腹腔鏡器械的更新,LPS創(chuàng)傷小、保留了脾臟完整的生理功能,已逐漸成為外科醫(yī)生治療脾良性占位的首選方法。在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上,早期選擇合適的病例,在基層醫(yī)院開展LPS是安全、可行的。