秦玉強 李鎮(zhèn)杰 韋柳興 韋高猛

【關鍵詞】 局麻；經(jīng)皮腎鏡碎石取石術；強直性脊柱炎；上尿路結石；負壓吸引

中圖分類號：R682.3?? 文獻標志碼：B?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.04.017

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已被公認為解決復雜性上尿路結石的首選治療方法［1］，傳統(tǒng)PCNL術麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉［2］，現(xiàn)報道1例右側輸尿管上段結石并右腎重度積膿患者，其合并有強直性脊柱炎、雙側髖關節(jié)融合、兩肺多發(fā)肺大皰等基礎疾病，傳統(tǒng)麻醉下行手術治療風險高，經(jīng)采用局麻免逆行插管并持續(xù)負壓吸引下行PCNL術，效果肯定，可作為特殊類型上尿路結石治療的有益補充，為臨床工作提供借鑒。

1 病例介紹

男性患者，64歲，因“右側腰部疼痛10月余，再發(fā)加重1周”于2021年8月27日收住院?；颊?0個多月前開始出現(xiàn)右側腰部疼痛，呈隱脹痛，無明顯尿頻、尿急、尿痛等癥狀，當時未予特殊治療，1周前以上癥狀明顯加重，并伴有畏寒、發(fā)熱、咳嗽及胸悶癥狀而來我院就診。既往有30余年的強直性脊柱炎病史及10余年的肺氣腫病史。入院完善檢查，生化檢測：白蛋白24.6 g/L，肌酐82.0 μmol/L，鈉離子129.90 mmol/L，氯離子93.00 mmol/L；尿沉渣定量及尿常規(guī)：白細胞+3/LP，白細胞37 630.50/μL，細菌2358.10/μL；血常規(guī)及超敏C反應蛋白測定：白細胞10.37×109/L，紅細胞2.27×1012/L，血紅蛋白68 g/L，超敏C反應蛋白170.44 mg/L。肺功能檢查顯示肺部極重度通氣功能障礙，結合術前CT（圖1、圖2、圖3），入院診斷：右側輸尿管上段結石梗阻并右腎重度積膿；強直性脊柱炎并雙側髖關節(jié)融合；慢性支氣管炎肺氣腫并兩肺多發(fā)肺大皰形成；重度呼吸衰竭；低蛋白血癥；中度貧血；尿路感染；低氯、低鈉血癥。入院后給予右腎穿刺引流和抗感染、改善貧血及營養(yǎng)、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，術前復查血常規(guī)及超敏C反應蛋白測定：白細胞6.36×109/L，紅細胞3.18×1012/L，血紅蛋白81 g/L，超敏C反應蛋白85.80 mg/L。生化檢測：白蛋白29.1 g/L，肌酐47.00 μmol/L。尿沉渣定量：白細胞5.60/μL，細菌34.10/μL。患者經(jīng)上述治療后右腎及尿路感染已明顯控制，右腎穿刺造瘺持續(xù)引流量均在1000 mL以上，且引流尿液澄清，肌酐正常，右腎功能良好，手術解除結石梗阻后，右腎功能經(jīng)后續(xù)治療可逐漸恢復，考慮患者遠期生活質(zhì)量，擬行PCNL術。但經(jīng)麻醉科會診后認為患者肺大皰并呼衰，有插管全麻禁忌證，且強直性脊柱炎有椎管內(nèi)麻醉禁忌證。同時，患者脊柱明顯彎曲畸形及雙側髖關節(jié)融合，無法截石位逆行置管。經(jīng)綜合評估后考慮在局麻下免逆行插管全程負壓吸引下行PCNL術。具體手術步驟：患者直接取左側臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)腎造瘺管注水使腎積水擴張，超聲定位確定穿刺點及穿刺方向，用1%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉深度達腎包膜區(qū)域。在超聲引導下用18 G穿刺針穿刺至皮腎距離最薄處腎盞，導入導絲后采用一步擴張法置入Y型負壓吸引鞘（圖4），連接負壓吸引管，入鏡后找到腎盂并向下探查，見到結石后開啟負壓吸引，導入氣壓彈道碎石桿后碎石并吸石，較大結石可用異物鉗夾出。碎石完畢，常規(guī)置入雙J管內(nèi)引流（雙J管近端連絲線并經(jīng)皮腎通道置于體外，方便拔除），放置腎造瘺管并固定。手術耗時35 min，麻醉效果好，術中出血約5 mL，術后患者癥狀明顯緩解，復查平片（圖5）未見明顯結石殘留，術后2天拔除腎造瘺管及雙J管并出院。一個月后回訪，患者一般情況良好。

2 討? 論

PCNL術中為防止結石向遠端移位及制造人工腎積水，多數(shù)術者術前均采取患側輸尿管逆行置入導管。在麻醉的選擇上，大多則選用全麻或椎管內(nèi)麻醉。然而，傳統(tǒng)麻醉下術前的準備時間較長且較嚴格，麻醉對患者心、肺等功能要求也較高?，F(xiàn)國內(nèi)一些學者嘗試局麻下行PCNL術并取得良好的效果［3-5］，認為與傳統(tǒng)麻醉下PCNL術相比其具有如下優(yōu)勢：①降低了麻醉對心肺功能的影響，心肺功能水平低的患者也能行手術治療；②術中取體位方便，患者容易配合；③減少麻醉及手術時間，減少麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生；④無須禁飲禁食，患者恢復快，縮短住院時間；⑤減少治療費用。PU等［6］在一項系統(tǒng)回顧及薈萃分析中也認為局麻較全麻具有安全性較高、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)勢。本例患者入院后一般情況較差，且合并有強直性脊柱炎，使椎管內(nèi)麻醉困難或不可能。強直性脊柱炎患者因脊柱嚴重變形，縱韌帶廣泛鈣化，使椎管內(nèi)麻醉操作難度大，穿刺失敗率高，且易損傷脊髓及引發(fā)硬膜外血腫等危險，被認為是椎管內(nèi)麻醉的禁忌證［7-8］。同時，該患者合并有慢支及多發(fā)肺大皰，肺極重度通氣功能障礙，若選擇氣管插管全麻可能會出現(xiàn)肺大皰破裂導致氣胸、肺通氣功能障礙而誘發(fā)低氧血癥等意外，造成生命危險［9］。因此，對于該患者而言局麻更安全、有效，也是唯一的麻醉選擇方式。此外，患者雙側髖關節(jié)融合，無法截石位，只能選擇免逆行置管，但術中我們在Y型負壓吸引鞘的輔助下能順利碎石清石，避免結石向輸尿管遠端飄移。賴德輝等［10］認為，PCNL術時腎盂內(nèi)維持低壓的環(huán)境可較有效避免結石碎粒飄移，減少殘石，并可明顯減少尿源性膿毒血癥、菌血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，局麻免逆行插管負壓吸引下行PCNL術簡單、安全，治療效果好，且對心肺功能要求不高，可作為特殊類型上尿路結石治療的有益補充。

參 考 文 獻

［1］ ?陳上保，李偉民，吳樹輝.碩通組合鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術治療復雜性腎結石對比研究［J］.右江醫(yī)學，2019，47（5）：352-355.

［2］ ?倪娟.經(jīng)皮腎鏡取石術的臨床麻醉相關問題研究進展［J］.重慶醫(yī)學，2018，47（26）：3453-3457.

［3］ ?楊航，王慶堂，鄧超雄，等.局麻下微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石治療腎結石［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，21（10）：738-739，742.

［4］ ?李健，王浩，王奎海，等.局麻下經(jīng)皮腎鏡碎石術治療輸尿管上段結石效果觀察［J］.人民軍醫(yī)，2017，60（11）：1096-1098.

［5］ ?王永勝，李程，羅家宇，等.局麻下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療肥胖合并高危因素的腎、輸尿管上段結石［J］.臨床泌尿外科雜志，2019，34（2）：141-143.

［6］ ?PU C X， WANG J， TANG Y， et al.The efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy under general versus regional anesthesia：a systematic review and meta-analysis［J］.Urolithiasis，2015，43（5）：455-466.

［7］ ?HYDERALLY H A.Epidural hematoma unrelated to combined spinal-epidural anesthesia in a patient with ankylosing spondylitis receiving aspirin after total hip replacement［J］.Anesth Analg，2005，100（3）：882-883.

［8］ ?唐小平，周慶.強直性脊柱炎硬膜外阻滯并發(fā)硬膜外血腫一例［J］.華北國防醫(yī)藥，2009，21（3）：32-32.

［9］ ?胡運潔，張璐，姜睿，等.局麻下肺大皰引流術治療重癥肺大皰［J］.臨床外科雜志，2018，26（6）：441-442.

［10］ 賴德輝，盛明，李名釗，等.負壓清石鞘在經(jīng)皮腎鏡治療結石梗阻性膿腎中的應用［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2019，13（1）：15-19.

（收稿日期：2022-03-05 修回日期：2022-05-24）

（編輯：梁明佩）